FORM REGISTRASI PESERTA BARU

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No
1
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka

Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak

1
2
3

***

MUTASI PEKERJAAN
PT. RAPI TEXPRO PRATAMA
1620661
BRI

No KK
2

angka 16 digit

Nomor KK digunakan sebagai pengikat/grouper,

isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya
Bagi Pekerja yang masih memiliki perbedaan No KK antara S/I atau Anak
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya
Jika memakai Aplikasi Edabu,
saat ini hanya bisa untuk WNI
Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC
3201022004060060

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

3

angka 16 digit

Pastikan NIK e-KTP

Jika memakai Aplikasi Edabu,

saat ini hanya bisa untuk WNI
Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC

3201020405660011
3201020907660004

320102123840006
3201023010830012
3201024206070016
3201010905830004

Nama Lengkap
4

huruf

ADE SUMPENA
JUMAKIR
EKO WARDANI
DEWI WAJAR SURYANI
MAY AL ZAHRA
EKO DARSONO

PISAT
Pekerja=1, Suami=2, Istri=3, Anak=4
5

isikan kodenya

1
1
3
4
1

Tgl Lahir
Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

huruf

tanggal

tanggal format Indonesia hari-bulan-tahun,

gunakan long date agar lebih mudah

BOYOLALI

12-03-1984

SRAGEN

30-10-1983

BOYOLALI

02-06-2007

Status Kawin
1=Belum Kawin,
2=Kawin, 3=Cerai

isikan kodenya

2
2
1

Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai kode Faskes BPJS Kesehatan)

9

8 digit

HANYA diisi kode Faskes Tingkat Pertama

Kode Referensi Faskes Tingkat Pertama tersedia pada Aplikasi Edabu atau
diminta ke Petugas BPJS Kesehatan

11021302
11021302
11021302

Nama Faskes Tk.I

Kode Faskes
Dokter Gigi

10

11

huruf

8 digit

Nama Faskes Tingkat Pertama

Kode dokter gigi

Puskesmas
Klinik
dokter praktek perorangan

PUSKESMAS PRINGAPUS
PUSKESMAS PRINGAPUS
PUSKESMAS PRINGAPUS

Nama Faskes Dokter Gigi

12

huruf

Isikan dokter gigi jika Pekerja/Keluarga memilih dokter praktek perorangan

TIDAK diisi jika Pekerja/Keluarga telah memilih Puskesmas/Klinik

Nomor Telepon Peserta

NPP

13

14

angka

nomor pegawai

Isikan HANYA satu nomor telepon saja

Isikan NPP Pekerja untuk

anggota keluarganya, untuk
pengikat/grouper satu keluarga

angka saja tidak perlu +, spasi, -

082123846155

1540
1540
1540

Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)

15

angka

Isikan Gaji Pekerja, gaji/upah pokok ditambah tunjangan tetap.

1610000

No.
NPWP
16

karakter