Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: INM

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Polisi

Alamat

: Gianyar

Tanggal Pemeriksaan

: 4 Februari 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama : kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD Sanjiwani pada tanggal 19 Januari
2016 dengan keluhan kejang sejak 20 menit SMRS. Kejang dikatakan
kedua kaki dan tangan menghentak hentak, dengan mata melotot ke
atas. Saat kejang pasien tidak sadarkan diri. Kejang berhenti setelah
pasien diberikan obat di UGD. Pasien mengaku tidak ingat awal mula
terjadinya kejang. Setelah kejang berhenti, pasien sadar penuh, tanpa
mual dan muntah. Riwayat sulit bernapas, dengan napas yang cepat
dan gelisah. Riwayat bibir kebiruan disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mencret sejak 3 hari SMRS. Mencret
dikatakan sebanyak 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair,
berwarna kuning, berisi ampas. Riwayat BAB darah dan kehitaman di
sangkal. Pasien juga mengeluhkan sulit mengontrol buang air kecil
sejak 1 tahun yang lalu. Air kencing dikatakan berwarna kuning tanpa
adanya busa.
Pasien dikatakan selama ini hanya memakan bubur karena sulit
menelan. Jika pasien memakan nasi, pasti akan tersangkut di

23

tenggorokkan. Pasien juga mengatakan mengalami penurunan berat


badan sejak 2 tahun yang lalu sebanyak 20 kg.
Keluhan lain seperti demam, sakit saat berkemih, sesak dan
nyeri pinggang disangkal oleh pasien.
a. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan pernah dirawat di RS 2 tahun yang lalu dengan
keluhan mata berkunang kunang dan pusing. Dokter mengatakan saat
itu pasien menderita diabetes. Pasien juga mengaku sebelumnya sering
kencing di malam hari, nafsu makan meningkat namun berat badan
turun, dan terus merasa haus. Sejak saat itu pasien rutin meminum obat
penurun gula darah dan suntikan insulin yang di dapat dari dokter.
Riwayat hipertensi, kencing batu, infeksi saluran kemih, dan penyakit
jantung disangkal oleh pasien.
b. Riwayat Pengobatan
Sebelum masuk rumah sakit pasien meminum obat penurun gula darah
dan suntikan insulin rutin 3 kali sehari.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak dan bapak pasien dikatakan memiliki riwayat diabetes mellitus.
Bapak pasien dikatakan meninggal karena serangan jantung. Riwayat
penyakit saraf, epilepsi, penyakit ginjal, kanker, di sangkal.
d. Riwayat Sosial
Pasien telah tidak bekerja sejak 2 tahun yang lalu, sebelumnya pasien
bekerja sebagai polisi. Riwayat merokok, minum alkohol dan narkoba
disangkal oleh pasien. Pasien sehari-hari tinggal bersama ibunya dan
hanya terbaring di tempat tidur karena pasien merasa lemas untuk
beraktifitas.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

24

Status Present :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran

: compos mentis (GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

RR

: 20 x/ menit

Suhu badan

: 36 C

Gula Darah Acak : 161 mg/dl


Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 51 kg

BBI

: 58,5

BMI

: 18,75 kg/m2

Status general :
Mata

: Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor

THT

Telinga

: Bentuk dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda


radang, ataupun bekas luka, sekret (-)

Hidung

: Bentuk dalam batas normal

Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemi (-), faring hiperemi (-),


lidah normal
Bibir

: Sianosis (-), kering (+), stomatitis angularis (-),


ulkus (-)

Mulut

: Hipertrofi

gusi

(-),

perdarahan

gusi

(-),

gangren gigi (-)


Lidah

: Atrofi papil lidah (-), glossitis (-), lidah tifoid (-)

Leher

: pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O

Thorax

: Simetris (+), retraksi (-)

Cor
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S

Perkusi

: Batas atas

: ICS II

25

Auskultasi

Batas bawah

: ICS V

Batas kanan

: PSL dekstra ICS IV

Batas kiri

: MCL sinistra ICS V

: S1S2 normal, regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus N

Perkusi

:Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi

: Vesikuler + +, Rhonchi- -, Wheezing - + +

- -

+ +

- -

- - -

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi

: Nyeri tekan suprapubik (-), balottement test(-/-), undulating


wave (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas:
akral hangat

Edema -

26

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap (19 Januari 2016)

Parameter

Result

Unit

Remarks

Reference range

WBC

10

Normal

4,1 11,00

Normal

13,0 40,0 %

Ly

9%

103/L
103/L

Mild

4,0%

0,4

103/L

Normal

2,00 11,00 %

Gran

40,0%

9,7

103/L

Normal

0,00 0,50 %

RBC

4,22

106/L

Rendah

4,50 5,20

HGB

11,6

g/dL

Rendah

12,00-16,00

HCT

34,4

Rendah

36,00-46,00

MCV

81,4

Fl

Normal

80,00 100,00

MCH

27,3

Pg

Normal

26,00 34,00

MCHC

33,5

g/dL

Normal

31,00 36,00

RDW

14,0

Normal

11,60 14,80

PLT

385

103/L

Normal

140,0 440,0

MPV

9,1

fL

Normal

6,80 10,00

Kimia Klinik (19 Januari 2016)


Parameter

Result

Unit

Remarks

Reference range

SGOT

36

U/L

Tinggi

11,00 27,00

SGPT

20

U/L

Normal

11,00 34,00

Ureum

48

mg/dL

Normal

18,00-56,00

Creatinine

1,4

mg/dL

Tinggi

0,50 0,90

Glukosa Acak

648

mg/dL

Tinggi

70,00 140,00

Natrium

134

mmol/L

Rendah

136 145

Kalium

1,5

mmol/L

Rendah

3,50 5,10

Klorida

84

mg/dL

Normal

95-108

27

Urine Lengkap (20 Januari 2016)


Parameter

Result

Remarks

Reference range

Warna

Kuning Muda

Kuning

Berat Jenis

1.005

1.003-1.030

pH

7.35-7.45

Leukosit

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Protein

Negatif

+4

Negatif

Glukosa

3+

Normal

Ketone

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Normal

Normal

Bilirubin (Urine)

Negatif

Negatif

Leukosit

2-6

< 6/lp

Eritrosit

3-8

Sel Epitel Gepeng

Sel Silinder

Lain-lain

SEDIMEN
Meningkat

Pemeriksaan

< 3/lp

Foto

Thoraks

(19/01/2016)

Cor

: Besar dan bentuk normal


Kalsifikasi pada dinding aorta

28

Pulmo

: Tak tampak infiltrate/nodul. Corakan bronkovaskuler


meningkat di kedua lapang paru
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal

Tulang

: Tidak tampak kelainan

Kesan

: atherosclerosis aorta
Suspect bronchitis
Cor dalam batas normal

Pemeriksaan Foto BOF (19/01/2016)

Tak tampak bayangan radiopaque di sepanjang traktur urinarius


Kontur ginjal kanan kiri simetris
29

Distribusi gas usus normal bercampur fecal material


Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Pedicle dan spatium intervertebralis baik
Kesan

: Tak tampak batu opaque di sepanjang traktus


urinarius

V.

DIAGNOSIS KERJA
Diabetes Mellitus tipe 2
-

Hipokalemia

DM Neuropati

KAD

VI. PENATALAKSANAAN
Terapi :
-

IVFD NaCl 0,9 % 20 tetes/menit

Ranitidin 2 x 1 amp IV

Ciprofloxacin 2 x 100 mg IV

Metronidazole 3 x 1 flsh IV

Novorapid 3x4 SC

Levemir 0-0-6 IV

Metycobal 1x50 mg PO

Aspilet 1x80 mg PO

Amitriptilin 2x12,5 mg PO

Pletaal 2x100 mg PO

Diagnostik :
- UL 24 jam
- Gula darah
Monitoring :
- Vital sign, keluhan, Cairan Keluar dan Cairan Masuk
VII.
-

KIE
Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien serta pengobatan yang

diberikan

30

VIII. PROGNOSIS
Dubius Ad Malam

31