KEMENTERIAN/LEMBAGA

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

...

Kementerian/Lembaga

SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2010

1. Nama lengkap/NIP

2. Pangkat
3. Jabatan
4. Unit Kerja
5. Alamat :

:
:
:
:
:

Mulai tanggal
....
.
Mulai tanggal
....
.
...

:
:
:

. . . . .
Kode Pos
.
Kawin/Tidak kawin *)
. Pekerjaan .

- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama isteri/suami*)
I.

NPWP

..

Kode Pos

. . . . .

Pajak Penghasilan
No

URAIAN

Pajak Yang
Terutang
(Rp)

(1)

(2)

(3)

1. Penghasilan Neto Th. 2009

2. Penghasilan Kena Pajak Th 2009

.
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2008
b. Tahun Pajak 2007
c. Tahun Pajak 2006
d. Tahun Pajak 2005

Pajak yang dipotong/dipungut

pihak ketiga
(Rp)

Pajak yang
dibayar sendiri
(Rp)

(4)

(5)

. .

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

Keterangan

Pajak yang
terutang (Rp)

Pajak yang telah

dibayar (Rp)

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

No

SPPT
SKP

Nomor Objek Pajak

Tahun

Atas Nama

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

..
..
..
..
..
..

1. .

2. ...
.. ..
3. .
..

(6)
(7)
(8)
.. .
.. . .
.. . .
.. .
.. .
.. . .

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

Jenis
Kendaraan
(1)
(2)
1. ..
..
2. ..
..
3. ..
..

No

Nomor
Polisi
(3)

..

..

..

..

..

..

Tahun
Pembuatan
(4)

Tahun
Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

Atas Nama
(6)

Pajak yang telah

dibayar (Rp)
(7)
..
..
..
.

..

Keterangan
(8)
..
..
..
..

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

.., 2010
yang melaporkan

L.1.1.34.81

Nama jelas .
NIP :

KEMENTERIAN/LEMBAGA

Lembar Ke -2 : Untuk Wajib LP2P

...

SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2010

1. Nama lengkap/NIP

2. Pangkat
3. Jabatan
4. Unit Kerja
5. Alamat :

:
:
:
:
:

.
Mulai tanggal
....
.
Mulai tanggal
....
...

:
:
:

. . . . .
. Kode Pos
Kawin/Tidak kawin *)
. Pekerjaan .

- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama isteri/suami*)
I.

NPWP

..

Kode Pos

. . . . .

Pajak Penghasilan
No

URAIAN

Pajak Yang
Terutang
(Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

1. Penghasilan Neto Th. 2009

2. Penghasilan Kena Pajak Th 2009

.
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2008
b. Tahun Pajak 2007
c. Tahun Pajak 2006
d. Tahun Pajak 2005

Pajak yang dipotong/dipungut

pihak ketiga
(Rp)

Pajak yang
dibayar sendiri
(Rp)

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

No

SPPT
SKP

Nomor Objek Pajak

Tahun

Atas Nama

Keterangan

Pajak yang
terutang (Rp)

Pajak yang telah

dibayar (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

..
..
..
..
..
..

(6)
..
..
..
..
..
..

(7)
.
.
.
.
.
.

(8)

1. .

2. ...
.. ..
3. .
..

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

Jenis
Kendaraan
(1)
(2)
1. ..
..
2. ..
..
3. ..
..

No

Catatan:

Nomor
Polisi
(3)

..

..

..

..

..

..

Tahun
Pembuatan
(4)

Tahun
Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

*) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

Atas Nama
(6)

Pajak yang telah

dibayar (Rp)
(7)
..
..
..
.

..

Keterangan
(8)
..
..
..
..

.., 2010
yang melaporkan

Nama jelas .
NIP :