Anda di halaman 1dari 21

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 17tahun

Tanggal Lahir

: 09 Juni 1999

Agama

: Islam

Suku bangsa / Negara

: Sunda / Indonesia

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Pengangguran

Alamat

Tanggal Masuk RS

: 29 Juni 2016

II.RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara:

Autoanamnesis pada tanggal 29 Juni 2016 di IGD Psikiatri RS Dr. Marzoeki Mahdi

Alloanamnesis yang diperoleh dari Ny. N, usia 63 tahun, bekerja sebagai ibu rumah
tangga, merupakan nenek kandung pasien, pada tanggal 29 Juni 2016 saat ke IGD
Psikiatri RS Dr. Marzoeki Mahdi

A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD Psikiatri RS Dr. Marzoeki Mahdi
dengan keluhan pusing dan merasa demam sejak 1 hari SMRS (Sebelum Masuk Rumah
Sakit).

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, kurang lebih empat bulan SMRS (29
Febuari 2016), awalnya pasien mulai galak dan mengamuk hingga memukuli serta mengigit
bagian tubuh nenek pasien. Pasien juga mulai berdandan seperti layaknya seorang wanita,
yakni pasien menggunakan lipstik dan menggunakan pensil alis, namun bedanya pasien
mengeruk habis alis matanya dan menggambar alis matanya dengan bentuk yang aneh
seperti huruf V dan menggunakan lipstik di luar garis bibir. Menurut pengakuan nenek
pasien, selama lebih kurang empat bulan yang lalu pasien menjadi pribadi yang suka
menyendiri dan suka melakukan kebiasaan-kebiasaan aneh diantaranya menonton televisi
dengan suara kencang, buang air besar di wc tanpa menyalakan lampu dalam keadaan gelap
dan terlihat murung. Ketika ditanyakan kepada pasien, pasien mengatakan bahwa ingin
berdandan atas kemauan diri sendiri, karena melihat teman-teman perempuan dan ibunya
berdandan, namun ketika ditanyakan pasien seperti menutup-nutupi sesuatu. Pasien juga
tidak mengakui bahwa pasien berbuat kasar terhadap neneknya dan mengatakan bahwa
bekas luka yang ada ditubuh neneknya dikarenakan asam urat yang tinggi. Pasien juga
mengatakan bahwa ia difitnah oleh petugas dinas sosial yang mengantarnya bahwa ia
memukuli neneknya. Saat diwawancara pasien mengatakan rindu pulang kerumah. Dan saat
ditanyakan apa yang membuat pasien rindu yaitu pasien merasa banyak suara mobil yang
datang kerumahnya, namun menurut pengakuan nenek pasien tidak pernah ada yang datang
kerumah menggunakan mobil. Menurut pengakuan nenek pasien, pasien sering menyendiri
dikamar dan terlihat murung. Pasien juga pernah melakukan percobaan bunuh diri sebanyak
dua kali. Terakhir ingin melakukan percobaan bunuh diri yaitu dua bulan yang lalu (April
2016) dengan menggunakan serpihan kawat nyamuk untuk memotong urat nadi pasien,
namun usaha-usaha tersebut gagal karena nenek pasien mengetahui percobaan bunuh diri
tersebut.
Satu bulan SMRS (29 Mei 2016) pasien sering menyendiri didalam kamarnya, susah
diajak berkomunikasi dan jika diajak berkomunikasi oleh keluarga, pasien memilih untuk
diam. Beberapa kali nenek pasien meminta untuk menyalakan lampu saat dikamar mandi,
namun pasien berbalik melawan neneknya dengan cara menyeret dan memukuli neneknya
didalam kamar mandi. Namun demikian, neneknya tidak pernah melakukan perlawanan
2

terhadap pasien melainkan berusaha menenangkannya.Saat pasien menyendiri dikamar,


beberapa kali pasien terlihat marah-marah dan berbicara sendiri. Ketika ditanya pasien
menyangkal hal tersebut. Pasien juga mengalami sulit tidur pada malam hari, hal ini
diketahui oleh nenek pasien karena pasien menyetel televisi dengan suara keras. Pasien
mengalami penurunan minat untuk melakukan aktivitas, padahal sebelumnya dia
mengatakan ingin bekerja. Menurut pengakuan nenek pasien, setelah pasien memukuli
dirinya, pasien beberapa kali minta maaf dan merasa bersalah. Hal ini juga membuat pasien
menjadi lebih suka menyendiri. Nenek pasien mengatakan pasien sering tampak letih, hal ini
menurut nenek pasien dikarenakan pasien kurang tidur. Kadan-kadang pasien terlihat tidak
fokus ketika mengerjakan sesuatu, misalnya ketika sedang membantu membereskan rumah
pasien bisa tiba-tiba diam beberapa saat dan berhenti melakukannya, saat ditanya mengapa
pasien tiba-tiba diam, pasien mengacuhkan pertanyaan tersebut. Seiring dengan keadaan
pasien yang suka menyendiri dikamar, pasien mengalami penurunan nafsu makan dan hanya
mau makan-makanan kecil seperti beng-beng. Menurut nenek pasien, pasien tidak mau
ditanya-tanya lebih mendalam kenapa dia mengalami perubahan pada dirinya. Saat
neneknya menanyakan pasien langsung marah-marah.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, pada satu tahun yang lalu, ketika ibu pasien
pulang dari Turki, ibu pasien melakukan perlakuan buruk kepada pasien, yaitu ketika pasien
sedang menonton televisi, ibu pasien memukul dan menendang pasien. Saat itu pasien tidak
melakukan perlawanan, akan tetapi pasien lari kekamar neneknya dengan tujuan mencari
perlindungan. Saat mengadu, awalnya pasien menangis, namun selang beberapa menit
pasien tertawa terbahak-bahak dan tidak berhenti hingga satu jam. Menurutu nenek pasien,
hal tersebut baru pertama kali dialami oleh pasien. Semenjak pengaduan tersebut, neneknya
merasa sikap pasien mulai berubah. Pasien lebih sering menyendiri dikamar dan tidak mau
bersosialisasi dengan orang-orang sekitarnya.Pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan,
dikarenakan kondisi ekonomi neneknya yang mengalami kesulitan.
2. Riwayat Kondisi Medis
3

Berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, pasien tidak pernah mengalami cedera


kepala, kejang kejang, ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di Rumah
Sakit.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol


Berdasarkan

alloanamnesis

yang

diperoleh,

pasien

tidak

pernah

merokok,

mengkonsumsi kopi, alkohol, dan juga obat-obatan.


Grafik Perjalanan Penyakit

Sebelum tahun
2009

Akhir
tahun

Februar
i2013

Oktober
2015

Mei 2016 sekarang

Keterangan:
-

Sebelum tahun 2015

: Pasien tidak pernah menunjukkan gejala apapun.

Awal tahun 2016 (Februari) : Pasien cenderung menarik diri jarang berinteraksi dengan
keluarga menyendiri dikamarnya tidak dilakukan pengobatan

29 Juni 2016

: Diantar ke IGD Psikiatri RS Dr Marzoeki Mahdi

29 Juni 2016-sekarang

: Dirawat di RS Dr Marzoeki Mahdi

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, pada saat hamil, ibu pasien tidak
mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan narkotika.Pasien lahir cukup bulan, lahir
spontan di rumah, namun tidak diketahui berapa berat badan lahirnya.Tidak terdapat trauma
pada saat proses kelahiran tersebut. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan
direncanakan dalam keluarga.Keadaan emosional ibu pada saat pasien lahir baik. Namun,
saat pasien usiai tiga bulan, orang tua pasien cerai. Pasien dirawat oleh neneknya, karena ibu
pasien keluar negeri untuk bekerja.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)


Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan satu kakaknya.Pasien sama
sekali tidak mendapatkan ASI. Berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, tumbuh kembang
pasien (berbicara, tumbuh gigi, perkembangan bahasa, perkembangan motorik) normal
seperti anak sebayanya. Pasiendiajarkan latihan buang air (toilet training) , namun tidak
ingat pada usia berapa dimulainya latihan tersebut. Pasien tidak mempunyai kebiasaan
menghisap ibu jari, menggigit kuku, ataupun mengompol / buang air besar saat tidur seiring
bertambahnya usia. Pasien terakhir kali mengompol saat usia 6 tahun. Kepribadian pasien di
waktu kecil cukup aktif dan senang bermain. Pasien tidak takut apabila bertemu dengan
orang yang belum dikenalnya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)


Berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, pasien mulai masuk sekolah dasar (SD) pada
usia 7 tahun. Sikap pasien terhadap perpisahan dengan orang tua di sekolah yaitu tidak
menolak. Pasien diantar kesekolah oleh orang tuanya hanya selama seminggu, setelah itu
pasien berangkat sendiri. Pasien tidak mengalami masalah pada saat awal masuk sekolah
5

dasar.Pasien adalah orang yang mudah bergaul dan memiliki cukup banyak teman saat
sekolah dasar.Hubungan pasiendengan guru dan teman-teman juga baik. Pasien juga
mengatakan mempunyai banyak teman saat SD. Pasien tergolong anak yang biasa-biasa saja
di sekolah.Pasien tidak pernah mendapat juara kelas tetapi selalu naik kelas saat sekolah
dasar. Pasien tidak terlihat malas belajar dan mengerjakan tugas saat sekolah dasar.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)


-

Hubungan Sosial
Berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, pasien mempunyai banyak teman di
lingkungan pergaulannya.Pasien juga tidak pernah mempunyai masalah dengan
teman-teman maupun orang sekitarnya. Saat dirumah, pasien adalah pribadi yang
cenderung menyendiri didalam kamar. Aktivitas pasien dirumah setelah pulang
sekolah, hanya berkutat dengan handphone miliknya didalam kamar.

Riwayat Pendidikan
Berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, pada saat Sekolah Dasar, pasien tidak
mengalami masalah dalam belajar dan mengerjakan tugas sekolah. Pasien tidak
pernah mendapat juara kelas namun nilai-nilai yang ia peroleh tidak pernah dibawah
rata-rata yang ditentukan. Namun, pasien mengatakan ia malas belajar saat Sekolah
Dasar dikarenakan tidak pernah diberikan uang belanja saat sekolah oleh
keluarganya. Padahal, keluarga selalu memberikannya uang belanja setiap hari.
Pada saat Sekolah Menengah Pertama (SMP), pasien tidak mengalami masalah
dalam belajar dan mengerjakan tugas sekolah. Pasien tidak pernah mendapat juara
kelas dan hanya sampai kelas 2 SMP, dan tidak melanjutkan sekolah lagi
dikarenakan kesulitan ekonomi.

Perkembangan Kognitif dan Motorik


Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan
perkembangan yang spesifik.

Masalah Emosional dan Fisik


Pasien adalah seorang pribadi yang tertutup dan pasien tidak pernah bersosialisasi
dengan lingkungan sekitar.

5. Masa Dewasa
-

Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat ingin mencari pekerjaan setelah putus sekolah, tetapi karena
keadaan pasien yang menarik diri yang membuat keinginan untuk mencari pekerjaan
urung dilakukannya.

Riwayat psikoseksual/ pernikahan


Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis yang diperoleh, pasien belum
pernah menikah.Saat ini pasien tidak sedang menjalin hubungan dengan seorang
perempuan.

Riwayat pelanggaran hukum


Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis yang diperoleh, pasien tidak
pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum.

Agama
Pasien beragama Islam, sama dengan kedua orang tua. Kedua orang tua pasien
tidak memaksakan ajaran agama yang ketat dan memaksa kepada pasien. Pasien
7

adalah orang yang selalu shalat tepat waktu, dan sering mengaji. Pandangan agama
pasien (Islam) terhadap penyakit psikiatri adalah mendukung pengobatan, disertai
dengan mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan rajin beribadah.
-

Aktifitas Sosial
Pasien mengatakan, saat ini pasien memiliki banyak teman. Dari alloanamnesis
yang diperoleh, saat ini pasien tidak memiliki teman karena teman-temannya
mengganggap bahwa pasien adalah orang gila dan lebih memilih menjauhi pasien.
Aktifitas sehari-hari pasien adalah berdiam diri didalam kamar.

Riwayat Seksual
Pasien mengatakan belum pernah melakukan hubungan seksual. Pasien
mengatakan tidak pernah mendapat pengetahuan seksual. Dari alloanamnesis yang
diperoleh, sikap pasien terhadap lawan jenis cenderung merayu lawan jenis untuk
mendapatkan perhatiannya.

E. Riwayat Keluarga
Berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, dalam keluarga pasien tidak terdapat
riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental
lainnya.Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis
lainnya.Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial
di dalam keluarga pasien.
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien tinggal bersama dengan ayah kandung, ibu
tiri, kakak kandung, dan kedua adik tirinya. Ibu kandung pasien meninggal saat pasien
berusia 9 tahun karena penyakit hamil anggur. Kemudian ayah pasien menikah lagi dengan
seorang wanita dan mempunyai 2 anak. Kakak kandung pasien sudah menikah pada tahun
8

2015, dan selama pasien berada dirumah, kakak kandung pasien menetap dirumah. Adik tiri
pertama pasien adalah perempuan, berusia 15 tahun dan sedang duduk di kelas 1 Sekolah
Menengah Atas. Adik tiri kedua pasien adalah laki-laki, berusia 9 tahun dan sedang duduk di
kelas 3 Sekolah Dasar.
Berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, sikap pasien dalam keluarga cenderung
tertutup. Pasien tidak pernah mau menceritakan masalahnya.

Genogram keluarga pasien :

Keterangan :

F. Situasi Kehidupan Terkini


Saat ini pasien tinggal di rumah beserta dengan 5 anggota keluarga
lainnya.Keadaan lokasi rumah pasien terletak di pemukiman padat penduduk di daerah
Ciasmara, dengan lokasi antar rumah saling berdempetan dan sangat dekat.Sumber
pendapatan keluarga mayoritas berasal dari ayah pasien yang bekerja sebagai pedagang.
Saat pasien di rawat di RS Dr. Marzoeki Mahdi, pasien selalu dijenguk oleh
keluarganya setiap sekali dalam sebulan. Saat dijenguk, pasien selalu meminta untuk
pulang ke rumahnya karena menurut pasien ia lebih senang dirumah dari pada di Rumah
Sakit.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya


-

Impian

: Pasien mengatakan ingin menjadi seorang Dokter

Dorongan kehendak

: Pasien ingin segera keluar dari Rumah Sakit dan bekerja

di Toko Indomaret di Jakarta

10

Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia : Pasien
mengatakan ingin mempunyai motor, handphone, kotak musik, pakaian dan televisi
baru namun tidak pernah dibelikan oleh keluarganya karena kondisi ekonomi yang
sulit dan juga karena perilaku pasien yang sering menghancurkan barang-barang
dalam sekejap saja.

III.

STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 9, 10, 11 dan 14Juni 2016 di bangsal Gatot Kaca RS Dr Marzoeki

Mahdi.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Seorang laki-laki berusia 22 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya.Penampilan
rapi namun tidak bersih, kuku panjang dan juga tidak bersih.
2. Kesadaran
Biologis

: Compos mentis

Psikologi

: Terganggu

Sosial

: Tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor


-

Sebelum wawancara : pasien tampak sedang duduk mengobrol dengan teman lain di
bangsal, cara jalan tampak normal

Selama wawancara : pasien tampak tenang, kontak mata adekuat, tidak ada gerakan
involunter ataupun menunjukkan agitasi
11

Setelah wawancara : pasien kembali bergabung dengan teman lainnya di bangsal

4. Pembicaraan
Tidak spontan, lancar, sedikit kata-kata, lambat, monoton.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif

B. Alam Perasaan
1. Mood

: Hipothym

2. Ekspresi Afektif
-

Skala diferensiasi
Kestabilan
Echt / Unecht
Keserasian
Pengendalian
Intensitas
Empati

: Menyempit
: Stabil
: Echt (sungguh-sungguh)
: Tidak serasi
: Cukup
: Dangkal
: Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1.

Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan


-

Taraf pendidikan

: Sesuai dengan taraf pendidikan

Pengetahuan umum

: Baik. Pasien dapat mengetahui presiden RI saat ini

Kecerdasan

: Baik. Pasien mampu menjawab soal penjumlahan angka

dengan baik
2.

Daya konsentrasi
Terganggu. Pasien tidak bisa menghitung mundur 100-7 (Seven Serial Test)
12

3.

Orientasi
-

Orientasi Waktu :
Tidak terganggu. Pasien mengetahui siang atau malam, hari, dan tanggal

Orientasi Tempat :
Baik. Pasien mengetahui dirinya sedang berada di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi

Orientasi Personal:
Baik. Pasien dapat mengenali pemeriksa

4.

Daya ingat
-

Daya Ingat Jangka Panjang


:
Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya
Daya Ingat Jangka Pendek
:
Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
Daya Ingat Sesaat
:
Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang baru saja ia ceritakan

5. Pikiran Abstrak
Tidak terganggu. Pasien mampu menyebutkan persamaan 2 objek seperti motor dan
mobil.
6. Kemampuan Menolong Diri
Tidak terganggu. Pasien mampu mandi sendiri.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik
- Halusinasi Visual
- Halusinasi Olfaktorik
- Halusinasi Taktil
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: Tidak ada
: Pasien mengatakan pernah melihat di rumahnya ada mobil
yang datang ke rumahnya.
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

13

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
- Produktivitas
- Kontinuitas
- Hendaya berbahasa

: Cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa


dan ide cerita yang cukup
: Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, dan
terarah ketujuan.
: Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti
(neologisme) dan pasien menggunakan bahasa secara lazim
sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikiran
-Preokupasi

: Ada. Pasien meminta untuk pulang ke rumah

- Waham

: Ada
Waham rujukan (delusion of reference) pasien meyakini
bahwa ada yang memfitnah dirinya sakit sehingga pasien
sekarang dirawat di rumah sakit ini.

F. Pengendalian Impuls

:Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realita

: Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah menyakiti neneknya itu


baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik.
: Baik. Pasien mengatakan jika menemukan dompet di tengah
jalan, maka pasien akan mengembalikan ke pemiliknya.
: Terganggu (riwayat halusinasi visual)

4. Tilikan
Tilikan derajat 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit).
5. Taraf Dapat Dipercaya
Tidak dapat dipercaya

IV.

STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu tanggal 29 Juni 2016 di Bangsal Gatot Kaca RS

Dr Marzoeki Mahdi.
14

A. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi napas

: 18 kali/menit

Frekuensi nadi

: 96 kali/menit

Suhu

: 36,50 C

Status gizi

: Kesan gizi normal


(TB = 159 cm, BB = 48 kg; BMI = 18.6 kg/m2)

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut

: Hitam-pirang, lebat, tidak mudah tercabut

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: Hygiene baik

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi


-/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran


hepar dan lien

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
15

Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Stabilitas postur tubuh

: Normal

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 31 Mei 2016)


PEMERIKSAAN
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS

HASIL

NILAI

KETERANGAN

13,8
9000
228.000
39
32
22
13.0
0.4
116

RUJUKAN
14-16
4000-10000
150000-400000
40-50
< 42
< 47
10-50
0,7 1,0
<140

Normal
Meningkat
Meningkat
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien Tn.A berusia 17 tahun datang ke IGD Psikiatri RS Dr. Marzoeki Mahdi
diantar dengan keluhan sering menyakiti neneknya dan berdandan seperti perempuan sejak
empat bulan SMRS.
Pertama kali perubahan keadaan pasien yang didapatkan melalui alloanamnesis,
satu setengah tahun yang lalu (Januari 2016), nenek pasien merasa adanya perubahan sikap
dari pasien yaitu sering menyendiri karena belum mendapat pekerjaan.
Satu tahun yang lalu (pertengahan tahun 2015), ketika ibu pasien pulang dari Turki,
ibu pasien memukul dan menendang pasien saat pasien sedang menonton TV. Saat itu
pasien tidak melakukan perlawanan, akan tetapi pasien lari ke kamar neneknya dengan
tujuan mencari perlindungan. Saat mengadu, awalnya pasien menangis, namun selang
16

beberapa menit pasien tertawa terbahak-bahak dan tidak berhenti hingga satu jam. Menurut
nenek pasien, hal tersebut baru pertama kali dialami oleh pasien.
Semenjak pengaduan tersebut, neneknya merasa sikap pasien mulai berubah. Pasien
lebih sering menyendiri dikamar dan tidak mau bersosialisasi dengan orang-orang
sekitarnya. Pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan, dikarenakan kondisi ekonomi
neneknya yang mengalami kesulitan.
Berdasarkan alloanamnesis, kurang lebih empat bulan SMRS (29 Febuari 2016),
awalnya pasien mulai galak dan mengamuk hingga memukuli serta mengigit bagian tubuh
nenek pasien. Pasien mulai berdandan seperti seorang wanita, menggunakan lipstik dan
pensil alis. Pasien dikeluhkan suka menyendiri, menonton televisi dengan suara kencang,
buang air besar di wc tanpa menyalakan lampu dalam keadaan gelap dan terlihat murung.
Namun tindakan-tindakan tersebut disangkal oleh pasien.
Berdasarkan autoanamnesis keinginan berdandan adalah atas kemauan diri sendiri.
Pasien juga mengatakan bahwa ia difitnah oleh petugas dinas sosial yang mengantarnya
bahwa ia memukuli neneknya. Pasien mengatakan rindu pulang kerumah karena pasien
merasa banyak suara mobil yang datang kerumahnya, namun menurut pengakuan nenek
pasien tidak pernah ada yang datang kerumah menggunakan mobil.
Pasien juga pernah melakukan percobaan bunuh diri sebanyak dua kali. Terakhir
ingin melakukan percobaan bunuh diri yaitu dua bulan yang lalu (April 2016) dengan
menggunakan serpihan kawat nyamuk untuk memotong urat nadi pasien, namun usahausaha tersebut gagal karena nenek pasien mengetahui percobaan bunuh diri tersebut.
Satu bulan SMRS (29 Mei 2016) pasien sering menyendiri didalam kamarnya,
susah diajak berkomunikasi, beberapa kali pasien terlihat marah-marah dan berbicara
sendiri. Ketika ditanya pasien menyangkal hal tersebut. Pasien juga mengalami sulit tidur
pada malam hari, tampak letih, penurunan nafsu makan, penurunan minat untuk melakukan
aktivitas, padahal sebelumnya dia mengatakan ingin bekerja. Terkadang pasien terlihat tidak
fokus ketika mengerjakan pekerjaan rumah.

17

Riwayat gangguan dahulu pasien belum pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya, pasien cenderung memiliki kepribadian yang tertutup.
Riwayat kondisi medis berdasarkan alloanamnesis yang diperoleh, pasien tidak
pernah mengalami cedera kepala, kejang kejang, ataupun penyakit yang membutuhkan
perawatan intensif di Rumah Sakit.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol berdasarkan alloanamnesis yang
diperoleh, pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi kopi, alkohol, dan juga obat-obatan.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera
kepala, kejang, tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung
ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari hasil pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan adanya kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak pernah merokok, tidak
memiliki riwayat penggunaan obat-obatan maupun zat psikoaktif lainnya pada saat ini. Oleh
karena itu, diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat
disingkirkan.
Ditemukan gejala premorbid pada pasien, yaitu sering menyendiri. Setelah dipukul ibu
pasien, pasien mulai mengalami perubahan perilaku, lalu perilaku menyendiri yang semakin
sering, menarik diri dari lingkungan sekitar, murung, kehilangan minat, sering tertawa sendiri
dan berbicara sendiri didalam kamar serta ditemukan riwayat halusinasi visual. Total waktu
keseluruhan gejala menunjukan periode lebih 1 bulan, sehingga memenuhi kriteria skizoafektif
(F21.0) dalam PPDGJ-III.
Aksis II

18

Pasien merupakan anak berusia 17 tahun, sehingga ciri kepribadian belum dapat
ditentukan.

Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan pemeriksaan penunjang
tidak didapatkan kelainan medis umum pada pasien.
Aksis IV

Masalah dengan keluarga


:
Ada. Orang tua pasien bercerai.
Masalah dengan lingkungan sosial :
Tidak ada
Masalah pekerjaan
:
Ada. Tidak memiliki pekerjaan
Masalah ekonomi
:
Ada. Pasien termasuk masyarakat dengan ekonomi kurang

Aksis V
-

GAF Saat Masuk

: 31-40(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)


Fungsi psikologi

: terdapat gejala halusinasi auditorik

Fungsi sosial

: pasien mengalami gangguan penilaian realita dan tidak dapat

berkomunikasi dengan baik

Fungsi perawatan diri

: pasien tidak dapat menjalankan fungsi perawatan dirinya

GAF Current

: 60-51 (Gejala sedang / moderate, disabilitas sedang)

Fungsi psikologi

: riwayat halusinasi auditorik

Fungsi sosial

:pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan

realita,

komunikasi baik
Fungsi perawatan diri
VII.

: perawatan diri pasien kurang baik

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

Skizofrenia hebefrenik (F20.1)


19

Aksis II

Gangguan kepribadian schizoid (F60.1)

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Masalah pekerjaan dan ekonomi

Aksis V

GAF Saat Masuk

: 40-31

GAF Current

: 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM


- Organobiologis
- Psikologi
- Sosiobudaya

: Tidak terdapat faktor herediter


: Halusinasi auditorik
: Hendaya dalam fungsi sosial

IX.

DIAGNOSIS BANDING
- Skizofrenia Paranoid (F20.0)

X.

PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka

Haloperidol tab 3 x 5 mg/ hari

Chlorpromazine tab 1 x 100mg/ hari

Trihexylphenidyl tab 3 x 2 mg/ hari

Risperidone tab 1 x 2mg/ hari

Injeksi diazepam 1x10mg (jika diperlukan)

Injeksi haloperidol 1 x 5mg (jika diperlukan)

Psikoterapi
-

Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan / mengungkapkan isi


hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.
20

Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami kondisi


penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan

yang lama dan teratur.


Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Sosioterapi
-

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan

kepercayaannya.
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS

Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya lagi setelah keluar dari RS
Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta membantu
perekonomian keluarga.

XI.

PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia Ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:

Tidak terdapat faktor herediter

Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien

Lingkungan sekitar menerima keberadaan pasien yang memiliki gangguan jiwa


Faktor yang memperberat:

Masalah pekerjaan dan perekonomian keluarga pasien

21