Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

DENGUE FEVER

Disusun oleh:
Kiara Nurmathias
030.11.156

Pembimbing:
dr. Ani Yuniar, Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI


KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

LAPORAN KASUS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG
STATUS PASIEN KASUS
Nama Mahasiswa : Kiara Nurmathias
NIM
: 030.11.156

Pembimbing : dr. Ani Yuniar, SpA


Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Tempat / tanggal lahir
Saudara
Alamat
Pendidikan
Suku Bangsa
Agama

: MFS
: Laki-laki
: 2 tahun 6 bulan 18 haru
: Karawang, 20 Januari 2014
: Anak tunggal
: Bojong Jaya
: belum sekolah
: Sunda
: Islam

Orang Tua / Wali


AYAH
IBU
Nama
D
H
Umur
30 tahun
26 tahun
Alamat
Bojong Jaya
Bojong Jaya
Pekerjaan
Karyawan Swasta
Ibu rumah tangga
Pendidikan
SMA
SD
Suku
Sunda
Sunda
Agama
Islam
Islam
Hubungan dengan orang tua : Pasien merupakan anak kandung dan anak tunggal
II.

ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien
Lokasi
: IGD RSUD Karawang
Tanggal masuk IGD Anak
: 6 Agustus 2016 pukul 19.30 WIB
1) KELUHAN UTAMA : Ibu pasien mengeluhkan pasien demam hari ke 4,
2) KELUHAN TAMBAHAN : Disertai adanya nyeri pada anggota badan (punggung,
tangan, dan kaki)
3) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Ibu pasien mengeluhkan pasien demam hari ke 4. Demam dikatakan tinggi mendadak
dan terus menerus. Ibu pasien sempat memberi obat penurun panas, tetapi demam
kembali muncul beberapa jam setelah minum obat. Kemudian, pasien datang ke IGD

RSUD Karawang pada tanggal 6 agustus 2016 pukul 15:30 WIB dibawa oleh ibu dan
bapaknya dengan keluhan demam belum juga menurun dan anak semakin lemas. Pasien
juga mengeluhkan sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit adanya nyeri punggung,
tangan, dan kaki,, nyeri pada ulu hati, dan perut bagian kanan. Nafsu makan baik, minum
sedikit, BAK sedikit, terakhir pipis 6 jam SMRS. Keluhan mual dan muntah disangkal.
Mimisan, gusi berdarah, BAB hitam disangkal. Batuk dan pilek juga disangkal.
4) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit
Penyakit

Alergi

(-)

Difteria

(-)

Cacingan

(-)

Diare

(-)

Penyakit ginjal

(-)

DBD

(-)

Kejang

(-)

Radang paru

(-)

Otitis

(-)

Morbili

(-)

TBC

(-)

Parotitis

(-)

Operasi

(-)

Lain-lain: -

jantung

Umur
(-)

Kesimpulan riwayat penyakit dahulu : Tidak ada riwayat sakit sebelumnya.


5) RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sempat dibawa ke klinik dekat rumah saat demam dan mendapatkan obat
penurun panas, namun keluhan tidak berkurang.
6) RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
Tidak pernah keguguran atau kelahiran mati.
KEHAMILAN

KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan

Anemia(-), HT(-), DM(-),penyakit jantung(-),


penyakit paru (-), infeksi (-)

Perawatan antenatal

Tidak ingat

Tempat persalinan

Rumah sakit

Penolong persalinan

Bidan

Cara persalinan

Normal
Penyulit : -

Masa gestasi

Cukup bulan (9 bulan)

Keadaan bayi

Berat lahir : 2800 gram


Panjang lahir : ibu tidak tahu
Lingkar kepala : ibu tidak tahu

Langsung menangis (+)


Kemerahan (+)
Nilai APGAR: (ibu tidak tahu)
Kelainan bawaan : Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran: Tidak ada kelainan
7) RIWAYAT PERKEMBANGAN
Gangguan perkembangan mental
Pertumbuhan gigi I
Psikomotor

: Tidak ada
: 6 bulan

(Normal: 5-9 bulan)

Tengkurap

: Umur 4 bulan

(Normal: 3-5 bulan)

Duduk

: Umur 6 bulan

(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri

: Umur 12 bulan

(Normal : 9-12 bulan)

Berjalan

: Umur 14 bulan

(Normal :12-18 bulan)

Memanggil mama atau papa

: Umur 12 bulan

(normal 8-10 bulan)

Berbicara 2 kata

: Umur 18 bulan

(normal 15-24 bulan)

Bahasa

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Pertumbuhan dan perkembangan


sesuai dengan usia.
8) RIWAYAT MAKANAN
Umur (bulan)
03
46

ASI/PASI
ASI

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

ASI
Susu
78
Formula
Susu
8 - 10
Formula
11 Jenis
24 Makanan Susu
Formula
Nasi / Pengganti

2 x/hari (1 piring nasi)

Sayur

2 hari sekali

Daging

1 minggu sekali

Telur

Setiap hari (1-2 kali)

Ikan

2 hari sekali

Tahu

Setiap hari (1-2 potong/makan)

Tempe

Setiap hari (1-2 potong/makan)

Susu (merk / takaran)

1-3 kali seminggu

+ dan Jumlah +
Frekuensi

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI ekslusif selama 6 bulan.


9) RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin
Hepatitis B
Polio
BCG

Dasar ( umur )

Ulangan ( umur )
-

DPT
Campak

Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi tidak lengkap. Terdapat BCG scar pada lengan
kanan, dan dilakukan imunisasi di puskesmas.
10) RIWAYAT KELUARGA
Corak Reproduksi
No
1

Tanggal

lahir Jenis

(umur)
kelamin
MF / 2 th 9
Laki-laki
bulan (Pasien)

Hidup
Ya

Lahir
mati
-

Abortus
-

Mati

Keterangan

(sebab)

kesehatan

Pasien

Riwayat Pernikahan
Nama
Perkawinan keUmur saat menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku bangsa
Keadaan kesehatan
Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah / Wali
Ibu / Wali
D
H
1
1
30 Tahun
25 Tahun
SMA
SD
Islam
Islam
Sunda
Sunda
Sehat
Sehat
: Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami

keluhan yang sama seperti pasien.


11) RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ibu, ayah, dan adik. Rumah terletak di perumahan. Lingkungan
sekitar rumah tidak padat. Ibu pasien rutin menguras bak mandi 1minggu sekali maksimal 2
minggu sekali. Tempat-tempat penampungan air selalu ditutup. Setiap hari selalu membuang
sampah rumah tangga.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Lingkungan rumah baik, kebersihan terjaga, bak mandi
rajin dikuras dan tempat penampung air tertutup, dan sampah tidak dibiarkan menumpuk
lama

II.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesan Sakit
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: 15 (E4M6V5)
Kesan Gizi
: Gizi kurang
Keadaan lain
: Pucat (-), ikterik (-), sesak (-), sianosis (-)
Data Antropometri
Berat Badan : 11 kg
Tinggi Badan : 92 cm
Status Gizi
BB/TB
: CDC 11/13 x 100% = 84% (Gizi Kurang)
BB/U
: CDC 11/13 x 100% = 84%
TB/U
: CDC 92/91 x 100% = 101%
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 128x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Nafas
: 24x/ menit, teratur
Suhu
: 37,6C (diukur dengan termometer pada axilla)
KEPALA
: Normosefali, UUB teraba datar
RAMBUT
: Rambut hitam, tipis, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
WAJAH
: Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut, tidak ada
ruam.
MATA:
Visus
Sklera ikterik
Konjungtiva anemis
Konjungtiva merah
Exophtalmus
Lensa jernih
Refleks konvergensi
Refleks cahaya
TELINGA :
Bentuk
Nyeri tarik aurikula

: Tidak dilakukan
: -/: -/: -/: -/: +/+
: Tidak dilakukan

Ptosis
: -/Edem palpebra: -/Cekung
: -/Kornea jernih : +/+
Strabismus
: -/Nistagmus
: -/Pupil
: 1mm,

bulat,

isokor

: Langsung +/+, tidak langsung +/+


: Normotia
: -/-

Nyeri tekan tragus

: -/-

Liang telinga
Serumen
Cairan

: Lapang
:-/:-/-

Membran timpani
Refleks cahaya

HIDUNG :
Bentuk
Sekret
Mukosa hiperemis

: Simetris
: -/: -/-

Napas cuping hidung


Deviasi septum
Perdarahan

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

: -/::-

BIBIR
Mukosa berwarna merah muda, tampak bibir kering, tidak sianosis, dan tidak pucat.
MULUT
Tidak ada trismus, oral hygiene cukup baik, tidak ada halitosis, mukosa gusi berwarna merah
muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus faring simetris.
LIDAH
Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, tidak ada strawberry tongue, tidak ada
hiperemis, tidak ada atrofi papil, tidak ada tremor, tidak tampak lidah kotor.
TENGGOROKAN
Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, tidak ada detritus, dinding posterior faring hiperemis, arcus
faring tidak hiperemis, uvula terletak ditengah.
LEHER
Bentuk tidak tampak kelainan, tidak ada edema, tidak ada massa, tidak tampak dan tidak
teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan teraba di tengah.

THORAKS :
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Paru
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra


: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
: Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
:BJ I-II regular, tidak ada murmur dan gallop
: Bentuk toraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdominaltorakal, tidak tampak

Palpasi

adanya retraksi sela iga, tidak ada pembesaran KGB aksila.


: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, gerak napas simetris kanan

Perkusi

dan kiri, vocal fremitus simetris kanan dan kiri.


: Dextra
: ics II-VI sonor

Auskultasi

Sinistra
: ics II-VI sonor
: Suara nafas vesikuler dikedua lapang paru, reguler, tidak ada ronkhi,
dan wheezing

ABDOMEN :
Inspeksi

: Warna kulit sawo matang, datar, tidak ada kulit keriput,umbilikus

normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris, tidak ada gerakan peristaltic.
Auskultasi : terdapat bising usus dengan frekuensi 3x /menit
Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang perut, tidak ada shifting dullness dan

undulasi
Palpasi

: terdapat nyeri tekan abdomen pada region epigastrium,, turgor kulit

kembali cepat, hepar teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae, dan lien tidak
teraba membesar
GENITALIA :

Jenis kelamin laki-laki

KELENJAR GETAH BENING:


Preaurikuler
: tidak teraba membesar
Postaurikuler
: tidak teraba membesar
Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraclavicula
: tidak teraba membesar
Axilla
: tidak teraba membesar
Inguinal
: tidak teraba membesar
EKSTREMITAS:
Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta sikap
badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada ke-empat ekstremitas, tidak
ada sianosis, tidak ada edema pada keempat ekstremitas, capillary refill time < 2 detik. Tes
Rumple Leede (+)
KULIT :
Warna sawo matang merata, tidak ada ruam, tidak ikterik, tidak sianosis, lembab.dan
capillary refill time < 2 detik.
III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah rutin


HEMATOLOGI
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit

6 Agustus 2016
15:14
11,8 g/dL
4,53 x106 /uL
9,13 x103/uL

Nilai Rujukan
11.5-13.5
3,9-5,3
5,0-14,5
7

Trombosit
Hematokrit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
GDS
IV.

34 x103/uL
33,9 %
0%
0%
19 %
72 %
8%
75 fL
26 pg
35 g/dL
13,3 %
KIMIA DARAH
82 mg/dL

150-440
34,0- 40,0
01
1- 3
40 70
20 40
2- 6
75 95
25 33
31 37
12-15,3
<140

RESUME
Ibu pasien mengeluhkan pasien demam hari ke 4. Demam dikatakan tinggi mendadak

dan terus menerus. Sudah sempat diberi obat penurun panas & tidak turun. Kemudian, pasien
datang ke IGD RSUD Karawang pada tanggal 6 agustus 2016 pukul 15:30 WIB dibawa oleh
ibu dan bapaknya dengan keluhan demam belum juga menurun dan anak semakin lemas.
Pasien juga mengeluhkan sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit adanya nyeri pada
punggung, tangan, dan kaki, nyeri pada ulu hati, dan perut bagian kanan. Nafsu makan baik,
minum sedikit, BAK sedikit, terakhir pipis 6 jam SMRS. Keluhan mual dan muntah
disangkal. Mimisan, gusi berdarah, BAB hitam disangkal.
Pasien belum pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya, pasien sempat obat
penurun panas, namun keluhan tidak berkurang. Pasien mendapatkan ASI ekslusif selama 6
bulan. Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap. Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Lingkungan rumah baik, kebersihan terjaga,
bak mandi rajin dikuras dan tempat penampung air tertutup, dan sampah tidak dibiarkan
menumpuk lama. Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum pasien dengan,
tampak sakit sedang, kesadaran pasien compos mentis dengan kesan gizi kurang (CDC 84%),
tidak tampak pucat, ikterik, ataupun sesak. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan tekanan
darah 100/70 mmHg, tekanan nadi 128x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular,
pernafasan 24x/ menit, teratur, serta suhu 37,6C (diukur dengan termometer pada axilla).
Status generalis pada thoraks; bentuk toraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdominotorakal, tidak tampak adanya retraksi sela
iga dan pada auskultasi suara nafas vesikuler dikedua lapang paru, reguler, tidak ada ronkhi
dan wheezing. Pada pemeriksaan abdomen; bising usus normal 3x/menit, supel, turgor kulit

baik, dan terdapat nyeri tekan ulu hati epigastrium, disertai adanya perabaan hati membesar 2
jari dibawah arcus costa. Pada ekstremitas; perabaan akral hangat di keempat ekstremitas,
capillary refill time < 2 detik, tidak tampak adanya ruam ataupun petechie. Dilakukan
pemeriksaan rumple leed positif. Hasil laboratorium darah rutin sebagai berikut Hemoglobin
11,8 g/dL, Eritrosit 4,53 x106 /uL, Leukosit 9,13

x103/uL,

Trombosit

34

x103/uL,

Hematokrit 33,9 %.

V.

DIAGNOSIS KERJA
Dengue Fever
Gizi Kurang
Imunisasi dasar tidak lengkap

VI.

DIAGNOSIS BANDING
DHF Grade I

VII.

PEMERIKSAAN ANJURAN

Cek H2TL/24jam
NS-1
IgM IgG Anti Dengue

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Rawat inap
IVFD RL 15 tpm (makro)
Non-Medikamentosa
Rawat inap
Edukasi pasien minum banyak (1,5-2liter/hari)
IX.

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: ad Bonam
: ad Bonam
: ad Bonam

10

X.

FOLLOWUP

120

96

140
120
36,8

36,9
100
24

24
80
60

CHART TANDA TANDA VITAL

40

(HR, RR, SUHU)


20

42590

0
42621

HR
RR
Suhu

CHART TEKANAN DARAH


120
100
80
60

Tekanan Darah

40
20
0
42590

8/8/2016

42621

9/8/2016

Hari 1

Hari 2

Demam (+) hari ke 5

Demam (-) hari ke 6.


Mual (-) muntah (-)

Mimisan (-) gusi berdarah (-)

Batuk (+) pilek (+)

Mual (-) muntah (-)

BAB lancar terakhir pagi ini.

Nyeri perut kanan, anggota badan, ulu hati.

BAK lancar dan banyak.

BAB lancar tidak ada keluhan

Nyeri perut, ulu hati dan anggota badan berkurang.

BAK tidak ada keluhan

Nafsu makan dan minum baik.

TD 100/70 mmHg

TD 100/70 mmHg

S 36,8C

S 36,9C

HR 120 x/m

HR 96 x/m

RR 24 x/m

RR 24 x/m

BB 11 kg

TB 92 cm

Kepala: CA -/- SI -/Hidung: NCH -/-,


Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar,
Thorax: Retraksi -/- SNV +/+, rhonki -/- wheezing -/S1S2 regular, murmur gallop

Kepala: CA -/- SI -/Hidung: NCH -/-,


Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar,
Thorax: Retraksi -/- SNV +/+, rhonki -/- wheezing -/S1S2 regular, murmur gallop
Abdomen: datar, supel, turgor baik, BU (+) 2x/menit, hepatomegaly (-)

Abdomen: datar, supel, turgor baik, BU (+) 2x/menit, nyeri


tekan (+) regio atas umbilicus dan umbilikus
Hepatomegali (-)

Ekstremitas: ke empat akral hangat, bengkak di kedua tungkai, CRT <2

Ekstremitas: ke empat akral hangat, tidak ada oedem, CRT


<2

DHF grade I

Dengue Fever

A
Minum oral
P

Infus RL 20 tpm
BLPL
H2TL/24 jam

Cek NS-1
HEMATO
LOGI
Hemoglobi
n
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV

7 Agustus 2016
09:26

Nilai Rujukan

11,7 g/dL

11.5-13.5

4,52 x106 /uL


8,06 x103/uL
64 x103/uL
34,3 %
1%
2%
16 %
75 %
7%
76 fL
26 pg
34 g/dL
13,7 %

3,9-5,3
5,0-14,5
150-440
34,0- 40,0
01
1- 3
40 70
20 40
2- 6
75 95
25 33
31 37
12-15,3

HEMATO
8 Agustus 2016
17:10
LOGI
Hemoglobi
11,7 g/dL
n
Eritrosit
4,43 x106 /uL
Leukosit
8,64 x103/uL
Trombosit
230 x103/uL
Hematokrit
34,8 %
Basofil
0%
Eosinofil
2%
Neutrofil
16 %
Limfosit
71 %
Monosit
11 %
MCV
79 fL
MCH
26 pg
MCHC
34 g/dL
RDW-CV
13,8 %
NS 1 Ag
Negatif
Dengue
HEMOKONSENTRASI
(34,8-33,9)/33,9 x 100 % = 2,6 %

Nilai Rujukan
11.5-13.5
3,9-5,3
5,0-14,5
150-440
34,0- 40,0
01
1- 3
40 70
20 40
2- 6
75 95
25 33
31 37
12-15,3

HEMOKONSENTRASI:
(34,3-33,9)/33,9 X 100% = 1,2 %

XI.

DIAGNOSIS AKHIR
Dengue Fever
Gizi Kurang
Imunisasi dasar tidak lengkap

XII.

PROGNOSIS

Ad Vitam
Ad Functionam

: Ad bonam
: Ad bonam

Ad Sanationam

: Ad bonam

XIII. EDUKASI PULANG

Edukasi orang tua & pasien untuk menjaga daya tahan tubuh dengan makan makanan
yang bergizi

Edukasi orang tua pasien untuk melengkapi jadwal imunisasi untuk pasien

Edukasi orang tua pasien & pasien untuk menjaga kebersihan lingkungan dan
menjalankan progam 3M