DENGUE FEVER
Disusun oleh:
Kiara Nurmathias
030.11.156
Pembimbing:
dr. Ani Yuniar, Sp. A
LAPORAN KASUS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG
STATUS PASIEN KASUS
Nama Mahasiswa : Kiara Nurmathias
NIM
: 030.11.156
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Tempat / tanggal lahir
Saudara
Alamat
Pendidikan
Suku Bangsa
Agama
: MFS
: Laki-laki
: 2 tahun 6 bulan 18 haru
: Karawang, 20 Januari 2014
: Anak tunggal
: Bojong Jaya
: belum sekolah
: Sunda
: Islam
ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien
Lokasi
: IGD RSUD Karawang
Tanggal masuk IGD Anak
: 6 Agustus 2016 pukul 19.30 WIB
1) KELUHAN UTAMA : Ibu pasien mengeluhkan pasien demam hari ke 4,
2) KELUHAN TAMBAHAN : Disertai adanya nyeri pada anggota badan (punggung,
tangan, dan kaki)
3) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Ibu pasien mengeluhkan pasien demam hari ke 4. Demam dikatakan tinggi mendadak
dan terus menerus. Ibu pasien sempat memberi obat penurun panas, tetapi demam
kembali muncul beberapa jam setelah minum obat. Kemudian, pasien datang ke IGD
RSUD Karawang pada tanggal 6 agustus 2016 pukul 15:30 WIB dibawa oleh ibu dan
bapaknya dengan keluhan demam belum juga menurun dan anak semakin lemas. Pasien
juga mengeluhkan sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit adanya nyeri punggung,
tangan, dan kaki,, nyeri pada ulu hati, dan perut bagian kanan. Nafsu makan baik, minum
sedikit, BAK sedikit, terakhir pipis 6 jam SMRS. Keluhan mual dan muntah disangkal.
Mimisan, gusi berdarah, BAB hitam disangkal. Batuk dan pilek juga disangkal.
4) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Penyakit
Alergi
(-)
Difteria
(-)
Cacingan
(-)
Diare
(-)
Penyakit ginjal
(-)
DBD
(-)
Kejang
(-)
Radang paru
(-)
Otitis
(-)
Morbili
(-)
TBC
(-)
Parotitis
(-)
Operasi
(-)
Lain-lain: -
jantung
Umur
(-)
KELAHIRAN
Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal
Tidak ingat
Tempat persalinan
Rumah sakit
Penolong persalinan
Bidan
Cara persalinan
Normal
Penyulit : -
Masa gestasi
Keadaan bayi
: Tidak ada
: 6 bulan
Tengkurap
: Umur 4 bulan
Duduk
: Umur 6 bulan
Berdiri
: Umur 12 bulan
Berjalan
: Umur 14 bulan
: Umur 12 bulan
Berbicara 2 kata
: Umur 18 bulan
Bahasa
ASI/PASI
ASI
Buah / Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
ASI
Susu
78
Formula
Susu
8 - 10
Formula
11 Jenis
24 Makanan Susu
Formula
Nasi / Pengganti
Sayur
2 hari sekali
Daging
1 minggu sekali
Telur
Ikan
2 hari sekali
Tahu
Tempe
+ dan Jumlah +
Frekuensi
Dasar ( umur )
Ulangan ( umur )
-
DPT
Campak
Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi tidak lengkap. Terdapat BCG scar pada lengan
kanan, dan dilakukan imunisasi di puskesmas.
10) RIWAYAT KELUARGA
Corak Reproduksi
No
1
Tanggal
lahir Jenis
(umur)
kelamin
MF / 2 th 9
Laki-laki
bulan (Pasien)
Hidup
Ya
Lahir
mati
-
Abortus
-
Mati
Keterangan
(sebab)
kesehatan
Pasien
Riwayat Pernikahan
Nama
Perkawinan keUmur saat menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku bangsa
Keadaan kesehatan
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah / Wali
Ibu / Wali
D
H
1
1
30 Tahun
25 Tahun
SMA
SD
Islam
Islam
Sunda
Sunda
Sehat
Sehat
: Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami
Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Lingkungan rumah baik, kebersihan terjaga, bak mandi
rajin dikuras dan tempat penampung air tertutup, dan sampah tidak dibiarkan menumpuk
lama
II.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Sakit
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: 15 (E4M6V5)
Kesan Gizi
: Gizi kurang
Keadaan lain
: Pucat (-), ikterik (-), sesak (-), sianosis (-)
Data Antropometri
Berat Badan : 11 kg
Tinggi Badan : 92 cm
Status Gizi
BB/TB
: CDC 11/13 x 100% = 84% (Gizi Kurang)
BB/U
: CDC 11/13 x 100% = 84%
TB/U
: CDC 92/91 x 100% = 101%
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 128x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Nafas
: 24x/ menit, teratur
Suhu
: 37,6C (diukur dengan termometer pada axilla)
KEPALA
: Normosefali, UUB teraba datar
RAMBUT
: Rambut hitam, tipis, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
WAJAH
: Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut, tidak ada
ruam.
MATA:
Visus
Sklera ikterik
Konjungtiva anemis
Konjungtiva merah
Exophtalmus
Lensa jernih
Refleks konvergensi
Refleks cahaya
TELINGA :
Bentuk
Nyeri tarik aurikula
: Tidak dilakukan
: -/: -/: -/: -/: +/+
: Tidak dilakukan
Ptosis
: -/Edem palpebra: -/Cekung
: -/Kornea jernih : +/+
Strabismus
: -/Nistagmus
: -/Pupil
: 1mm,
bulat,
isokor
: -/-
Liang telinga
Serumen
Cairan
: Lapang
:-/:-/-
Membran timpani
Refleks cahaya
HIDUNG :
Bentuk
Sekret
Mukosa hiperemis
: Simetris
: -/: -/-
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: -/::-
BIBIR
Mukosa berwarna merah muda, tampak bibir kering, tidak sianosis, dan tidak pucat.
MULUT
Tidak ada trismus, oral hygiene cukup baik, tidak ada halitosis, mukosa gusi berwarna merah
muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus faring simetris.
LIDAH
Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, tidak ada strawberry tongue, tidak ada
hiperemis, tidak ada atrofi papil, tidak ada tremor, tidak tampak lidah kotor.
TENGGOROKAN
Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, tidak ada detritus, dinding posterior faring hiperemis, arcus
faring tidak hiperemis, uvula terletak ditengah.
LEHER
Bentuk tidak tampak kelainan, tidak ada edema, tidak ada massa, tidak tampak dan tidak
teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan teraba di tengah.
THORAKS :
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Sinistra
: ics II-VI sonor
: Suara nafas vesikuler dikedua lapang paru, reguler, tidak ada ronkhi,
dan wheezing
ABDOMEN :
Inspeksi
normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris, tidak ada gerakan peristaltic.
Auskultasi : terdapat bising usus dengan frekuensi 3x /menit
Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang perut, tidak ada shifting dullness dan
undulasi
Palpasi
kembali cepat, hepar teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae, dan lien tidak
teraba membesar
GENITALIA :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
6 Agustus 2016
15:14
11,8 g/dL
4,53 x106 /uL
9,13 x103/uL
Nilai Rujukan
11.5-13.5
3,9-5,3
5,0-14,5
7
Trombosit
Hematokrit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
GDS
IV.
34 x103/uL
33,9 %
0%
0%
19 %
72 %
8%
75 fL
26 pg
35 g/dL
13,3 %
KIMIA DARAH
82 mg/dL
150-440
34,0- 40,0
01
1- 3
40 70
20 40
2- 6
75 95
25 33
31 37
12-15,3
<140
RESUME
Ibu pasien mengeluhkan pasien demam hari ke 4. Demam dikatakan tinggi mendadak
dan terus menerus. Sudah sempat diberi obat penurun panas & tidak turun. Kemudian, pasien
datang ke IGD RSUD Karawang pada tanggal 6 agustus 2016 pukul 15:30 WIB dibawa oleh
ibu dan bapaknya dengan keluhan demam belum juga menurun dan anak semakin lemas.
Pasien juga mengeluhkan sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit adanya nyeri pada
punggung, tangan, dan kaki, nyeri pada ulu hati, dan perut bagian kanan. Nafsu makan baik,
minum sedikit, BAK sedikit, terakhir pipis 6 jam SMRS. Keluhan mual dan muntah
disangkal. Mimisan, gusi berdarah, BAB hitam disangkal.
Pasien belum pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya, pasien sempat obat
penurun panas, namun keluhan tidak berkurang. Pasien mendapatkan ASI ekslusif selama 6
bulan. Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap. Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Lingkungan rumah baik, kebersihan terjaga,
bak mandi rajin dikuras dan tempat penampung air tertutup, dan sampah tidak dibiarkan
menumpuk lama. Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum pasien dengan,
tampak sakit sedang, kesadaran pasien compos mentis dengan kesan gizi kurang (CDC 84%),
tidak tampak pucat, ikterik, ataupun sesak. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan tekanan
darah 100/70 mmHg, tekanan nadi 128x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular,
pernafasan 24x/ menit, teratur, serta suhu 37,6C (diukur dengan termometer pada axilla).
Status generalis pada thoraks; bentuk toraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdominotorakal, tidak tampak adanya retraksi sela
iga dan pada auskultasi suara nafas vesikuler dikedua lapang paru, reguler, tidak ada ronkhi
dan wheezing. Pada pemeriksaan abdomen; bising usus normal 3x/menit, supel, turgor kulit
baik, dan terdapat nyeri tekan ulu hati epigastrium, disertai adanya perabaan hati membesar 2
jari dibawah arcus costa. Pada ekstremitas; perabaan akral hangat di keempat ekstremitas,
capillary refill time < 2 detik, tidak tampak adanya ruam ataupun petechie. Dilakukan
pemeriksaan rumple leed positif. Hasil laboratorium darah rutin sebagai berikut Hemoglobin
11,8 g/dL, Eritrosit 4,53 x106 /uL, Leukosit 9,13
x103/uL,
Trombosit
34
x103/uL,
Hematokrit 33,9 %.
V.
DIAGNOSIS KERJA
Dengue Fever
Gizi Kurang
Imunisasi dasar tidak lengkap
VI.
DIAGNOSIS BANDING
DHF Grade I
VII.
PEMERIKSAAN ANJURAN
Cek H2TL/24jam
NS-1
IgM IgG Anti Dengue
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Rawat inap
IVFD RL 15 tpm (makro)
Non-Medikamentosa
Rawat inap
Edukasi pasien minum banyak (1,5-2liter/hari)
IX.
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam
: ad Bonam
: ad Bonam
: ad Bonam
10
X.
FOLLOWUP
120
96
140
120
36,8
36,9
100
24
24
80
60
40
42590
0
42621
HR
RR
Suhu
Tekanan Darah
40
20
0
42590
8/8/2016
42621
9/8/2016
Hari 1
Hari 2
TD 100/70 mmHg
TD 100/70 mmHg
S 36,8C
S 36,9C
HR 120 x/m
HR 96 x/m
RR 24 x/m
RR 24 x/m
BB 11 kg
TB 92 cm
DHF grade I
Dengue Fever
A
Minum oral
P
Infus RL 20 tpm
BLPL
H2TL/24 jam
Cek NS-1
HEMATO
LOGI
Hemoglobi
n
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
7 Agustus 2016
09:26
Nilai Rujukan
11,7 g/dL
11.5-13.5
3,9-5,3
5,0-14,5
150-440
34,0- 40,0
01
1- 3
40 70
20 40
2- 6
75 95
25 33
31 37
12-15,3
HEMATO
8 Agustus 2016
17:10
LOGI
Hemoglobi
11,7 g/dL
n
Eritrosit
4,43 x106 /uL
Leukosit
8,64 x103/uL
Trombosit
230 x103/uL
Hematokrit
34,8 %
Basofil
0%
Eosinofil
2%
Neutrofil
16 %
Limfosit
71 %
Monosit
11 %
MCV
79 fL
MCH
26 pg
MCHC
34 g/dL
RDW-CV
13,8 %
NS 1 Ag
Negatif
Dengue
HEMOKONSENTRASI
(34,8-33,9)/33,9 x 100 % = 2,6 %
Nilai Rujukan
11.5-13.5
3,9-5,3
5,0-14,5
150-440
34,0- 40,0
01
1- 3
40 70
20 40
2- 6
75 95
25 33
31 37
12-15,3
HEMOKONSENTRASI:
(34,3-33,9)/33,9 X 100% = 1,2 %
XI.
DIAGNOSIS AKHIR
Dengue Fever
Gizi Kurang
Imunisasi dasar tidak lengkap
XII.
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
: Ad bonam
: Ad bonam
Ad Sanationam
: Ad bonam
Edukasi orang tua & pasien untuk menjaga daya tahan tubuh dengan makan makanan
yang bergizi
Edukasi orang tua pasien untuk melengkapi jadwal imunisasi untuk pasien
Edukasi orang tua pasien & pasien untuk menjaga kebersihan lingkungan dan
menjalankan progam 3M