RS BERMUTU
LEMBAR PENGESAHAN
Penyusun Naskah
: ...................................
: ...................................
Penelaah Naskah
: .....................................
Tanggal Ditelaah
: ......................................
Tanda Tangan
: ........................................
Ditetapkan oleh
: ..........................................
Tanggal penetapan
: .........................................
Tanda Tangan
: ..........................................
Panduan DPJP
Pendahuluan
Rumah sakit adalah Institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar
dari kematian atau kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya rumah
sakit harus pula mengendalikan atau meminimalkan risiko baik klinis
maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan
kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi
pasien.
Oleh karena itu keselamatan pasien di rumah sakit merupakan prioritas
utama dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai
kondisi pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi pasien itu
diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang tinggi dari seluruh
personil pemberi pelayanan di rumah sakit sesuai dengan kompetensi dan
wewenangnya.
Selanjutnya kerjasama tim merupakan prasyarat untuk mencapai tujuan
tersebut, dan dilengkapi dengan komunikasi yang baik. Serta tidak dapat
dipungkiri bahwa peranan dokter sangat besar dan sentral dalam menjaga
keselamatan pasien, karena semua proses pelayanan berawal dan
ditentukan oleh dokter.
Sebagai instrumen monitoring dan evaluasi maka tidak kalah pentingnya
faktor catatan medis yang lengkap dan baik, dimana semua proses
pelayanan terhadap pasien direkam secara real time dan akurat. Sehingga
apabila terjadi sengketa medis rekam medis ini benar benar dapat
menjadi alat bukti bagi rumah sakit bahwa proses pelayanan telah
dijalankan dengan benar dan sesuai prosedur, atau kalau terjadi
sebaliknya dapat pula berfungsi sebagai masukan untuk memperbaiki
proses pelayanan yang ada.
Maksud dan Tujuan
Buku panduan ini dimaksudkan sebagai
petunjuk pelaksanaan dari
kebijakan direktur tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
yang menjelaskan tata cara operasional dari konsep dan kebjakan DPJP di
rumah sakit Bermutu.
Tujuan Umum :
Tercapainya mutu pelayanan yang baik disemua lini pelayanan dengan
mencegah dan meminimalisasi kejadian tidak diharapkan (KTD) dan
dan
juga
mencegah
maka
11.
Dalam pelaksanaan pelayanan dan asuhan pasien,
bila DPJP dibantu oleh dokter lain (antara lain dokter
ruangan, residen) dimana ybs boleh menulis/ mencatat di
rekam medis, maka tanggung jawab adalah tetap ada
pada DPJP, sehingga DPJP yang bersangkutan harus
memberikan supervisi, dan melakukan validasi berupa
pemberian paraf/tandatangan pada setiap catatan
kegiatan tsb di rekam medis setiap hari.
12.
Asuhan pasien dilaksanakan oleh para professional
pemberi asuhan yang bekerja secara tim (Tim
Interdisiplin) sesuai konsep Pelayanan Fokus pada Pasien
(Patient Centered Care), DPJP sebagai ketua tim (Clinical /
Team Leader) harus proaktif melakukan koordinasi dan
mengintegrasikan asuhan pasien, serta berkomunikasi
intensif dan efektif dalam tim. Termasuk dalam kegiatan
ini adalah perencanaan pulang (discharge plan) yang
dapat dilakukan pada awal masuk rawat inap atau pada
akhir rawat inap (Standar Akreditasi Rumah Sakit versi
2012, Bab APK - Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan dan Bab AP - Asesmen Pasien).
13.
DPJP harus aktif dan intensif dalam pemberian
edukasi / informasi kepada pasien dan keluarganya.
Gunakan dan kembangkan tehnik komunikasi yang
berempati. Komunikasi merupakan elemen yang penting
dalam konteks Pelayanan Fokus pada Pasien (Patient
Centered Care), selain juga merupakan kompetensi dokter
dalam area kompetensi ke 3 (Standar Kompetensi Dokter
Indonesia, KKI 2012; Penyelenggaraan Praktik Kedokteran
Yang Baik di Indonesia, KKI 2006)
14.
Pendokumentasian yang dilakukan oleh DPJP di
rekam medis harus mencantumkan nama dan paraf /
tandatangan. Pendokumentasian tsb dilakukan antara lain
di form asesmen awal medis, catatan perkembangan
pasien terintegrasi / CPPT (Integrated note), form asesmen
pra anestesi/sedasi, instruksi pasca bedah, form
edukasi/informasi ke pasien dsb. Termasuk juga
pendokumentasian keputusan hasil pembahasan tim
BAB
SUPERVISI
1. Pada proses asuhan medis dimana dilaksanakan oleh DPJP
yang dibantu oleh Staf Medis non DPJP, misalnya Residen
(PPDS), Dokter Ruangan (DR) dsb, maka diperlukan
supervisi klinis medis untuk melaksanakan monitoring dan
evaluasi terhadap asuhan pelayanan klinis yang
dilaksanakan.
Supervisi
sangat
diperlukan
untuk
memastikan asuhan pasien aman dan memastikan bahwa
koordinasi dan kerjasama tim yang baik adalah
pengalaman belajar bagi para profesional pemberi
asuhan, bahwa pelayanan telah diberikan dengan cara
yang efektif, dan juga untuk kepastian hukum bagi
pemegang kewenangaklinisnya.
2. Diperlukan tingkat pengawasan yang konsisten
Asesmen dari
Supervisi Moderat
Tinggi
Supervisi Moderat
Supervisi Rendah
Untuk PPDS:
Asesmen dari
Untuk PPDS:Asesmen
dari
Untuk PPDS:
Asesmen dan
PPDS belum
dianggap sahih
2.
pertimbangan dari
Proses
dianggap namun
punya
Proses keputusan
Rencana Asuhan dilaporkan
untuk persetujuan DPJP,
sebelum tindakan, kecuali
kasus gawat darurat
Proses
keputusan Rencana
oleh PPDS
PPDS melakukan
tindakan, supervis
DPJP melalui
komunikasi per telpon,
PPDS
memperhatikan,mem bantu
pelaksanaan tindakan
1.
Pencatatannya di
rekam medis ttd
DPJP dan PPDS
2.
PPDSmelak
ukan
tindakan,
DPJP
mensupervisi
langsung
(onsite)
Pencatatann
yadi rekam
medis ttd
PPDS dan
DPJP
a.
Pencatatannya di
rekam medis
harus divalidasi
b.
Pada
keadaan
khusus, PPDS
berada di
tempat terpencil
tanpa DPJP
terkait, ttg
proses validasi
dibuat kebijakan
khusus oleh RS.
Untuk DR:
ProsesAsesmen
Pasien (IAR) :
Pengumpulan
Informasi, Analisis
informasi, Penyusunan
Rencana) dan
Implementasinya
dilakukan dengan
komunikasi segera
dengan DPJP
Pencatatannya di
rekam medisttd DR,
validasi oleh DPJP
BAB
XI
Untuk DR:
ProsesAsesmen
Pasien (IAR) :
Pengumpulan Informasi,
Analisis informasi,
Penyusunan Rencana)
dan Implementasinya
dilakukan dengan
komunikasi dengan
DPJP
Pencatatannya di
rekam medis ttd DR,
validasi oleh DPJP
KARS
KARS
KARS
2. Contoh Format pencatatan DPJP Untuk setiap Pasien (Std APK 2.1.)
Diagnosa
DPJP
Nama
DPJP Utama
Tgl
Mulai
Tgl
Mulai
Ket
Tgl Akhir
RS BERMUTU
Nama
No. RM :
Tgl.Lahir :
Perempuan
Ruangan :
(Discharge Planning) :
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Penjelasan
.
..
Menyiapkan Makanan
Berpakaian
Laki-laki
Edukasi Kesehatan
Transportasi
Tidak
Ya, Jelaskan
.
.
Tidak
Ya, Jelaskan orang yang akan
merawat
.
Tidak
Ya, Jelaskan
.
Tidak
Ya, Jelaskan
10
11
12
Tidak
Ya, Jelaskan
.
.
Tidak
Ya, Jelaskan
.
.
Tidak
Ya, Jelaskan
.
.
Tidak
Ya, Jelaskan
.
.
Tidak
Ya, Jelaskan
.
Catatan tambahan (notes) apabila ada perubahan discharge plan setelah initial
assesement
Catatan
Nama/Paraf
Latihan kasus :
Seorang pasien laki laki usia 45 tahun masuk ke RS melalui IGD dengan riwayat sebagai berikut :
1. Kaki kanan membusuk sebatas pergelangan kaki
Soal :
1. Buat care plan pasien ini
2. Buat daftar DPJP yang akan bertanggung jawab
3. Buat CPPT
4. Buat Discharge planning pasien ini