Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari Rabu, tanggal 7 September 2016 telah dipresentasikan portofolio oleh:

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama

: dr. M. Azhari Airlangga

Judul/ topik

: Visum et Repertum (Vulnus Laceratum)

Nama Pendamping

: dr. A. Rahmawaty Malik

No. ID dan Nama Wahana

: RSUD Kota Makassar

Nama Peserta

Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

dr. A. Rahmawaty Malik

NIP.

No. ID dan Nama Peserta : dr. M. Azhari Airlangga

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Makassar
TOPIK : Visum et Repertum (Vulnus Laceratum)
Tanggal (kasus) : 14 Mei 2016
Nama Pasien
: Tn M. L

Presenter : dr. M. Azhari Airlangga

Pendamping : dr. A. Rahmawaty M.

Tanggal Presentasi : 7 September 2016

Tempat Presentasi : RSUD Kota Makassar
OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan
o Keterampilan
o Penyegaran
o Tinjauan Pustaka
o Diagnostik
o Manajemen
o Masalah
o Istimewa
o Neonatus
o Bayi
o Anak
o Remaja
Dewasa
o Lansia o Bumil
o Deskripsi :
Laki-Laki 52 tahun dengan luka robek di dagu
o Tujuan:
1. Mengetahui klasifikasi luka
2. Mengetahui pembuatan visum et repertum
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka
o Riset
Kasus
o Audit
Cara Membahas Diskusi
o
Presentasi o E-mail
o Pos
dan Diskusi
DATA PASIEN
Nama : Tn M. L
Nama klinik : UGD RS Kota Makassar Telp : Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis : Vulnus Laceratum et region mentalis
2. Gambaran Klinis : Laki-Laki 52 tahun dengan luka robek di dagu
3. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah menjalani pengobatan sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : tidak terdapat
5. Riwayat Keluarga : Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal
6. Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta
7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal dengan Istri dan anak
8. Lain-lain : (-)
DAFTAR PUSTAKA:
1. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.2004.
2. Karakata, S dan Bachsinar, B. Bedah Minor. Jakarta: Hipokrates. 1996.
3. Atmadja DS. Simposium Tatalaksana Visum et Repertum Korban Hidup pada Kasus Perlukaan
& Keracunan di Rumah Sakit. Jakarta: RS Mitra Keluarga Kelapa Gading, Rabu 10 Juli 2004.
HASIL PEMBELAJARAN:
1. Mengetahui klasifikasi luka
2. Mengetahui pembuatan visum et repertum

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :
Keluhan Utama: luka robek di daerah dagu, dialami sejak beberapa menit sebelum

masuk rumah sakit.

Keesokan harinya pasien datang dibawa oleh polisi dengan permintaan visum setelah
mengalami penganiayaan dan mengakibatkan luka robek tersebut. Luka lecet
ditemukan pada daerah dagu. Luka dan nyeri pada bagian tubuh yang lain disangkal
oleh pasien. Rasa sesak atau berat saat bernafas juga disangkal oleh pasien.
Penglihatan kabur disangkal. Adanya pingsan ataupun muntah setelah penganiayaan
juga disangkal oleh pasien.
1. Objektif :
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

: compos mentis, GCS: E4M6V5 (15)

Nadi

Frekuensi Nafas : 26 x/menit

Suhu

: 88 x/menit

: 36 0C

Status Internus
Kepala : Normocepali
Mata

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Kulit

: Pucat (-), Sianosis (-)

Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru,

Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi

: Iktus jantung tidak teraba

Perkusi

: Batas atas ICS II, batas kanan linea sternalis dextra, batas
kiri linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : HR 80x/m, S1 & S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi

: Lemas, Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat (-), Refilling capiller baik, edema pretibial (-/-).
Status Lokalis

Di region mentalis didapat luka dengan ukuran 3 x 0.5 cm

2. Assesment (penalaran klinis) :

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah vulnus
laceratum et regio mentalis
Vulnus atau luka adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan, sehingga
terjadi pemisahan jaringan yang semula normal.
Kasus vulnus biasanya disebabkan oleh trauma benda tajam (paku, pisau, sisa pohon,
kawat pagar dan sebagainya) atau benda tumpul (batu, batang pohon, tali pelana dan
sebagainya). Vulnus dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya antara lain: saddle druck
(luka dipunggung akibat pemasangan pelana yang tidak sempurna), strackle (luka di bagian
medial kaki), vulnus punctio (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus serrativa (luka akibat
goresan kawat), vulnus incisiva (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus traumatica (luka
akibat hantaman benda tajam).

Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat

substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stres simpatis, perdarahan dan
pembekuan darah, kontaminasi bakteri, kematian sel.
Gejala yang tampak di lapang berupa robeknya sebagian kulit, pengerasan daerah
sekitar kulit dan kadang berbau busuk dan eksudat di daerah vulnus menjadi mukopurulen
jika telah berlangsung lama. Eksudat di daerah vulnus yang telah mukopurulen merupakan
indikasi telah terjadi infeksi sekunder dari bakteri lingkungan yang menghasilkan nanah,
misalnya Streptococcus dan Stahpylococcus. Gejala-gejala yang muncul jika tidak segera
ditangani dapat memicu terjadinya miasis.
Tipe Vulnus
1.Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)
Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri tepi
luka tidak rata dan perdarahan sedikit karena mudah terbentuk cincin trombosis akibat
pembuluh darah yang hancur dan memar2.
2.Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)
Merupakan luka yang paling ringan dan paling mudah sembuh. Terjadi karena gesekan
tubuh dengan benda-benda rata, misalnya semen, aspal atau tanah2.
3.Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit,
merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang
mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka tembus).
4.Vulnus Contussum (Luka Memar)
Disini kulit tidak apa-apa, pembuluh darah subkuta dapat rusak, sehingga terjadi
hematom. Bila hematom kecil, maka ia akan diserap oleh jaringan sekitarnya. Bila hematom
besar, maka penyembuhan berjalan lambat.

5.Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat)

Tepi luka tajam dan licin. Bila luka sejajar dengan garis lipatan kulit, maka luka tidak
terlalu terbuka. Bila memotong pembuluh darah, maka darah sukar berhenti karena sukar
terbentuk cincin trombosis (trombose ring).
6.Vulnus Sclopetorum (Luka Tembak)
Penyebabnya adalah tembakan, granat, dsb. Pada pinggiran luka tampak kehitamhitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum. Kemungkinan infeksi dengan
bakteri anaerob dan ganggren gas lebih besar2.
7.Vulnus Morsum (Luka Gigitan)
Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk
luka tergantung dari bentuk gigi.
8.Vulnus Perforatum (Luka Tembus)
Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh karena panah,
tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ
jaringan.
9.Vulnus Amputatum (Luka Terpotong)
Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. Luka
membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi
tinggi, terdapat gejala pathom limb.
10.Vulnus Combustion (Luka Bakar)
Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia Jaringan kulit rusak
dengan berbagai derajat mulai dari lepuh (bula carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau
anesthesia.
3. Plan :

DIAGNOSIS KERJA
Vulnus laceratum et regio mentalis
TERAPI

Wound toilet & Hecting

Vaksin TT 0.5 cc/IM

Cefadroxyl tab 500 mg 2 x 1

Asam mefenamat tab 500mg 3x1

Ranitidin tab 150mg 3x1

PRO JUSTICIA
VISUM ET REPERTUM
No: 800.43 / 23 / V / 2016

Saya yang bertandatangan dibawah ini: Dokter Umum di RSUD Daya Kota Makassar,
menerangkan bahwa:

Berhubungan dengan Surat Permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia

Resort

Kota

Besar

Makassar

Sektor

Biringkanaya,

Nomor

Polisi:

A.901/150/V/2016/Reskrim, saya pada tanggal 14 Mei 2016, jam: 23.26 wita, telah
memeriksa dan mengobati di Rumah Sakit kami orang yang bernama: M. Limbas S. Umur:
52 tahun. Jenis kelamin: Laki-laki. Bangsa: Indonesia. Agama: Islam. Pekerjaan:
Wiraswasta. Alamat: BTN Pepabri Sudiang Blok D5 no. 8, Kel. Sudiang, Kec.
Biringkanaya, Kota Makassar.
Yang menurut permintaan Visum Et Repertum di atas menderita:
Hasil Pemeriksaan Luar
Auto Anamnese : Allo Anamnese : Keadaan Umum
Kesadaran: Baik. Tensi: 110/80 mmHg. Suhu: 36oC. nadi: 88x/i. Pernafasan: 26 x/i
Dari hasil pemeriksaan didapatkan :
Kepala

: luka robek di dagu kiri ukuran 3x0.5 cm

Leher

: Tidak apa-apa

Dada

: Tidak apa-apa

Perut

: Tidak apa-apa

Anggota gerak atas : Tidak apa-apa

Anggota gerak bawah : Tidak apa-apa

Pemeriksaan Lokal : Lihat pemeriksaan fisik di atas

KESIMPULAN
Penderita datang dalam keadaan sadar dan keadaan umum baik, pada pemeriksaan fisik kai
dapatkan: Luka robek di dagu kiri akibat kekerasan / persentuhan benda tumpul

Memerlukan tindakan pengobatan : lanjutan

Tidak bisa bekerja selama
: hari

Demikian visum et repertum ini kami buat dengan sebenar-benarnya sesuai sumpah waktu

menerima jabatan
Dokter Rumah Sakit Umum Daya

dr. Wardhani Arief

Presentasi Kasus dan Portofolio

KASUS MEDIKOLEGAL
VULNUS LACERATUM

Oleh:
dr. M. Azhari Airlangga

Pendamping:
dr. A. Rahmawaty Malik

Wahana:
RSUD KOTA MAKASSAR

KOMITE INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2016