Pengkajian

a. Kaji mengenai identitas pasien yang meliputi :

Nama
Umur
Agama
Suku bangsa
Tempat tanggal lahir
Alamat dan lain-lain
b. Kaji mengenai keluhan utama pasien
Kaji mengapa pasien masuk rumah sakit dan mendapat perawatan.
c. Kaji mengenai riwayat kesehatan pasien yang meliputi :
Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat imunisasi
Riwayat kesehatan lingkungan
Riwayat operasi pasien
d. Kaji mengenai system musculoskeletal pasien :
Kaji skelet tubuh
Kaji tulang belakang
Kaji system persendian
Kaji system otot
Kaji cara berjalan
Kaji kulit dan sirkulasi perifer
e. Kaji mengenai ROS (Review of Systems)/Pemeriksaan fisik Head to Toe
atau Kebutuhan Dasar Manusia/KDM (Gordon atau Dongoes)

Diagnose, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

N
o
1.

Diagnosa
Nyeri berhubungan
dengan gangguan
muskuloskeletal

Tujuan Dan Kriteria Hasil

NOC
Pain Level
Pain Control
Comfort Level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Laporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
menagemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,

Intervensi
NIC
Pain management
Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
Gunakan teknik
komunikasi teraupetik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau

frekuensi dan tanda

nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

Kaji kultur yang

mempengaruhi respon
nyeri
Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
control nyeri massa
lampau
Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
Kurangi factor presipitasi
nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
interpersonal)
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan
pasien tentang
managemen nyeri
Analgesic administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter

2.

Resiko perubahan
perfusi jaringan
perifer
berhubungan
dengan respons
fisiologik terhadap
cedera atau gips
yang restriktif

NOC
Circulation Status
Tissue Perfusion :
Cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai
dengan :
Tekanan sistol dan diastol
dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada ortostatik
hipertensi
Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intracranial (tekanan
lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan

tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih
dari satu
Tentukan pilihan
analgesic tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesic
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
Pilih rute pemberian
secara iv, im, untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
pertama kali
Berikan analgesic tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesic, tanda dan
gejala

NIC :
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
Sensasi Primer)
Monitor adanya daerah
tetentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tump
ul
Monitor adanya paretase
Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika da isi atau
laserasi
Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung

3.

Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan program
pengobatan

kemampuan kognitif yang

ditandai dengan :
Perkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukan fungsi sensori
motori cranial yang utuh,
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-gerakan
involunter
NOC
Knowledge:
Disease Process
Knowledge:
Helth Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
progonis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang di jelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

Monitor kemampuan BAB

Kolaborasi pemberian
analgesic
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensasi

NIC
Teaching : Disease Process
Berikan tingkat penilaian
tentang tingkat
pengetahuan pasien
tentang penyakit yang
spesifik
Jelasan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan
dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara
tepat
Jelaskan tanda gambar
dan gejala yang bisa
muncul pada penyakit,
dengan cara tepat
Gambarkan proses
penyakit dengan tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab dengan cara
tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara tepat
Hindari jaminan yang
kosong
Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang

4.

Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan penggunaan
gips

NOC
Joint Movement :
Active
Mobility Level
Transfer Performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkatkan
dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat bantu
untuk mobilitas (walke)

akan datang dan atau

proses pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengekpresikan atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
Instruksikan pasien
mengenal tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberian
perawatan kesehatan
dengan cara tepat

NIC
Exercise Therapy :
Ambulation
Monitoring vital sigin
sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan
Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien
menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
Berikan alat batu jika
klien memerlukan

5.

Resiko kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan laserasi dan
abrasi

NOC
Tissue Integrity : Skin
And Mucos
Membraness
Hemodyalis Access

Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada
kulit
Perkusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

Ajakarkan pasien
bagaiamana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

NIC
Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
Hindari kerutan pada
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan losen atau
minyak baby oil pada
daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor setatus nutrisi
pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan hari
hangat
Insisison Site Care
Membersihkan,
memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan
jaitan, klip atau strapless
Monitor proses
kesembuhan area insisi
Monitor tanda dan gejala
inspeksi pada area insisi
Bersihkan area sekitar
jahitan atau straples,
menggunakan lidi kapas
steril
Gunakan preparat
antiseptic, sesuai
program

Gantikan balutan pada

interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak di
balut) sesuai program