1.

KONSEP DASAR MEDIS

A.

DEFINISI

SARS (severe acute respiratory syndrome) adalah sekumpulan gejala sakit pernapasan yang
mendadak dan berat atau disebut juga penyakit infeksi saluran pernafasan yang disebabkan
oleh virus Corona Family Paramyxovirus (Mansjoer, Arif dkk 2004).

sindrom pernafasan akut parah ( severe acute respiratory syndrome/SARS ) merupakan

kumpulan gejala pada saluran pernafasan seperti batuk, flu, bersin dan sesak nafas juga
terjadi infeksi paru-paru( pneumonia) yang timbul secara akut atau tiba- tiba dalam hitungan
hari serta dapat menjadi sangat parah bahkan dapat mengancam jiwa (Judarwanto widodo,
2007).

Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) adalah penyakit infeksi saluran nafas yang
disesbakan oleh virus corona dengan sekumpulan gejala klinis yang sangat berat (Chen
&Rumende, 2006).

SARS adalah sindrom pernapasan akut berat yang merupakan penyakitinfeksi pada jaringan
paru manusia yang penyebabnya adalah Coronavirus (Poutanen et al .2003).

Menurut literatur lain, SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) adalah sekumpulan
gejala sakit pernapasan yang mendadak dan berat atau disebut juga penyakit infeksisaluran
pernafasan yang disebabkan oleh virus Corona Family Paramyxovirus (Zhang et al.,2006).

Secara proposional ada 2 definisi kasus SARS, yaitu suspect dan probable sesuai kriteria
WHO.
1.

Definisi penderita suspect (diduga) mempunyai riwayat sebagai berikut :

Demam tinggi (> 380C / 100,40F) disertai dengan batuk atau mengalami kesulitan bernafas
ditambah dengan adanya satu atau lebih riwayat pajanan dalam 10 hari sebelum timbulnya
gejala klinis yaitu :
1)
Pernah kontak dekat dengan penderita suspect atau penderita probable SARS (seperti
merawat penderita, tinggal bersama, menangani sekret atau cairan tubuh penderita)

2)
Dan atau adanya riwayat pernah melakukan perjalanan kedaerah yang sedang terjangkit
SARS
3)

Dan atau tinggal didaerah yang sedang terjangkit SARS.

2.
Definisi penderita probable (mungkin) adalah penderita suspect seperti yang disebutkan
diatas disertai dengan :
1)
Gambaran radiologis adanya infiltrat pada paru yang konsisten dengan gejala klinis
pneumonia atau Respiratory Distress Syndrome (RDS) yang ada.
2)
Atau ditemukannya coronavirus SARS dengan satu atau lebih metoda pemeriksaan
laboratorium.
3)

B.

Atau pada otopsi ditemukan gambaran patologis RDS tanpa sebab yang jelas.

INSIDEN

SARS itu singkatan dari Severe Acute Respiratory Syndromeatau Corona Virus
Pneumonia (CVP), suspek (suspect case) terjadi pada seseorang setelah 1 Februari 2003 lalu.
Wabah penyakit gangguan pernapasan misterius ini terus melanda kawasan Asia dan terus
meminta korban. Seorang pasien di Hongkong menjadi korban tewas keenam di wilayah
administrative.
Pertama kali dilaporkan dari provinsi Guangdong, Republik Rakyat Cina. Seorang dokter
Cina yang terjangkit penyakit SARS berkunjung ke Hongkong dan menginap di lantai 9
Hotel Metropole, Hongkong pada bulan Februari. Mereka kemudian menularkan ke Vietnam,
Kanada, Singapura dan kepada orang-orang di Hongkong. Cina akibat penyakit yang oleh
WHO diidentifikasi sebagai Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Korbannya adalah
adik ipar seorang dokter berusia 64 tahun yang meninggal sebelum akibat SARS. Dokter itu
telah menulari sedikitnya tujuh orang yang berada di lantai sembilan hotel Metropole, di
distrik Kowloon antara 15 sampai 27 Februari. Seluruh bagian lantai gedung itu kini ditutup.
Berapa kasus yang telah tercatat sampai 3 April 2003 lalu, ada 2223 kasus, 78 meninggal dan
tersebar di 18 negara yaitu Canada 58, China 1190, Hongkong ada 708 kasus, Taiwan 13
kasus, France 1 kasus, Germany 5 kasus, Italy 3 kasus, Republik Ireland 2 kasus, Romania 3
kasus, Singapore 95 kasus, Switzerland 2 kasus, Thailand 7 kasus, United Kingdom 3 kasus,
United States 72 kasus, Vietnam 58 kasus, Australia 1 kasus, Belgium 1 kasus, Canada dan
Italy 3 ada kasus.
C.

ETIOLOGI

Etiologi SARS masih dipelajari. Pada 7 April 2003, WHO mengumumkan kesepakatan
bahwa coronavirus yang baru teridentifikasi adalah mayoritas agen penyebab SARS.

Coronavirus berasal dari kata Corona yang berasal dari bahasa Latin yang artinya crown
atau mahkota. Ini sesuai dengan bentuk Coronavirus itu sendiri yang kalau dilihat dengan
mikroskop nampak seperti mahkota.
Penyebabnya lain bisa karena penyakit apapun, yang secara langsung ataupun tidak langsung
yang melukai paru-paru, diantaranya :
a.

Pneumonia

b.

Tekanan darah yang sangat rendah (syok)

c.

Terhirupnya makanan ke dalam paru (menghirup muntahan dari lambung)

d.

Beberapa transfusi darah

e.

Kerusakan paru-paru karena menghirup oksigen konsentrasi tinggi

f.

Emboli paru

g.

Cedera pada dada

h.

Overdosis obat seperti heroin, metadon, propoksifen atau aspirin

i.

Trauma hebat

j.

Transfusi darah (terutama dalam jumlah yang sangat banyak).

Faktor Predisposisi

Faktor diri (host)

: umur, jenis kelamin, status gizi, kelainan congenital,
imunologis, BBLR dan premature.

Faktor lingkungan
: Pola hidup, asap rokok, keterpaparan terhadap infeksi,
sosial ekonomi, Kepadatan tempat tinggal,cuaca dan polusi udara.

Defisiensi vitamin

Tingkat sosio ekonomi rendah

Tingkat jangkauan pelayanan kesehatan yang rendah

Menderita penyakit kronis

Aspek kepercayaan setempat dalam praktek pencarian pengobatan yang salah.

Faktor Pencetus

Coronavirus adalah mayoritas agen penyebab SARS. Virus ini stabil pada tinja dan urine
pada suhu kamar selama 1-2 hari dan dapat bertahan lebih dari 4 hari pada penderita diare.
Virus SARS kehilangan infektivitasnya terhadap berbagai disinfektan dan bahan-bahan
fiksasi. Seperti virus lain, corona menyebar lewat udara, masuk melalui saluran pernapasan,
lalu bersarang di paru-paru. Dalam tempo sekitar dua hingga sepuluh hari, paru-paru akan
meradang, bernapas kian sulit. Metode penularannya melalui udara serta kontak langsung
dengan pasien atau terkena cairan pasien. Misalnya terkena ludah saat pasien bersin dan
batuk bahkan bisa melalui barang-barang yang terkontaminasi atau barang yang digunakan
oleh pasien SARS.

D.

PATOFISIOLOGI

SARS secara klinis lebih melibatkan saluran nafas baian bawah dibandingkan dengan saluran
nafas dibagian atas. Pada saluran nafas bagian bawah, sel-sel asinus adalah sasaran yang
lebih banyak terkena dibandingkan trakea maupun bronkus. Patogenesis SARS terdiri dari 2
macam fase (Chen dan Rumende, 2006),

1.

Fase Pertama

Terjadi selama 10 hari pertama penyakit, pada fase ini melibatkan proses akut yang
mengakibatkan diffuse alveolar damage (DAD) yang eksudatif. Fase ini dicirikan dengan
adanya infiltrasi dari sel-sel inflamasi serta edema dan pembentukan membran hialin.

Membran hialin ini terbentuk dari endapan protein plasma serta debris nucleus dan
sitoplasma sel-sel epitel paru (pneumosit) yang rusak. Dengan adanya nekrosis sel-sel epitel
paru maka barrier antara sirkulasi darah dan jalan udara menjadi hilang sehingga cairan yang
berasal dari pembuluh darah dapat masuk ke dalam ruang alveolus (efusi). Namun masih
belum dapat dibuktikan apakah kerusakan sel-sel paru tersebut diakibatkan karena efek toksik
dari virus tersebut secara langsung atau kerusakan tersebut terjadi karena perantara sistem
imun. Pada saat fase eksudatif ini dapat diamati dan diidentifikasi RNA dan antigen virus
yang terdapat pada makrofag alveolar.

2.

Fase kedua

Fase ini dimulai tepat setelah fase pertama selesai (setelah 10 hari). Fase ini ditandai dengan
perubahan pada DAD eksudatif menjadi DAD yang terorganisir. Pada periode ini didapati
metaplasia sel epitel skuamosa bronchial, bertambahnya ragam sel dan fibrosis pada dinding
lumen alveolus. Pada fase ini juga tampak dominasi pneumosit tipe 2 dengan perbesaran
nucleus dan nucleoli yang eosinofilik.

Selanjutnya juga ditemukan adanya sel raksasa dengan banyak nucleus (multinucleated giant
cell) dalam rongga alveoli. Sel raksasa tersebut diduga merupakan akibat langsung dari COV
SARS, namun sumber lain mengatakan bahwa hal tersebut bukan karena COV SARS namun
disebabkan karena proses inflamasi yang berat pada tahap DAD eksudatif.

E.

MANIFESTASI KLINIS

1.

Demam tinggi (>380 C)

2.

Satu atau lebih gangguan pernafasan yaitu batuk, nafas pendek, kesulitan bernafas.

3.

Satu atau lebih keadaan berikut:

Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit, mempunyai riwayat kontak erat dengan
seseorang yang telah didiagnosa sebagai penderita SARS

Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit, melakukan perjalanan ke tempat yang dilaporkan
adanya penderita SARS.
4.
Gejala lain yang mungkin ditemukan pada penderita SARS adalah: sakit kepala, kaku
otot, lemah, gangguan kesadaran, nafsu makan hilang dan kemerahan pada kulit.

F.

KOMPLIKASI

1.

Abses paru

2.

Efusi pleural

3.

Empisema

4.

Gagal nafas

5.

Perikarditis

6.

Meningitis

7.

Atelektasis

8.

Hipotensi

9.

Delirium

10.

Asidosis metabolic

11.

Dehidrasi

12.

Penyakit multi lobular

13.

Septikemi

14.

Superinfeksi dapat terjadi sebagai komplikasi pengobatan farmakologis.

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1)

Pemeriksaan radiologis : air bronchogram : Streptococcus pneumonia.

2)
Pada pemeriksaan fisik : dengan menggunakan stetoskop, terdengar bunyi pernafasan
abnormal (seperti ronki atau wheezing). Tekanan darah seringkali rendah dan kulit, bibir serta
kuku penderita tampak kebiruan (sianosis, karena kekurangan oksigen).
3)

Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk mendiagnosis SARS :

Rontgen dada (menunjukkan adanya penimbunan cairan di tempat yang seharusnya

terisi udara)

Gas darah arteri

Hitung jenis darah dan kimia darah

Bronkoskopi.

4)

Pemeriksaan Laboratorium : Leukosit.

5)
Pemeriksaan Bakteriologis :
sputum, darah, aspirasi nasotrakeal
transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronskoskopi, biopsy

atau

6)
Test DNA sequencing bagi coronavirus yang dapat diperoleh hasilnya dalam 8 jam dan
sangat akurat. Test yang lama hanya mampu mendeteksi antibody.

H.

PENATALAKSANAAN

Terapi supportif umum : meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi yang
adekuat, pemberian multivitamin dan lain-lain.

terapi oksigen

Humidifikasi dengan nebulizer

Fisioterapi dada

Pengaturan cairan

Pemberian kortokosteroid pada fase sepsis berat

Obat inotropik

Ventilasi mekanis

Drainase empiema

Bila terdapat gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori cukup

Terapi antibiotik
Agen anti-bakteri secara rutin diresepkan untuk SARS karena menyajikan fitur non-spesifik
dan cepat tes laboratorium yang dapat diandalkan untuk mendiagnosis SARS-cov virus dalam
beberapa hari pertama infeksi belum tersedia. Antibiotik empiris yang sesuai dengan
demikian diperlukan untuk menutupi terhadap patogen pernafasan Common per nasional atau
pedoman pengobatan lokal bagi masyarakat-diperoleh atau nosokomial pneumonia.

Setelah mengesampingkan patogen lain, terapi antibiotik dapat ditarik. Selain efek antibakteri
mereka, beberapa antibiotik immunomodulatory dikenal memiliki sifat, khususnya
quinolones dan makrolid. Efeknya pada kursus SARS adalah belum ditentukan.
SARS dapat hadir dengan spektrum keparahan penyakit. Sebagian kecil pasien
dengan penyakit ringan pulih baik bentuk khusus tanpa pengobatan atau terapi antibiotik saja.
Antibiotik :

Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab

Utama ditujukan pada S.pneumonia, H.Influensa dan S.Aureus

I.

PROGNOSIS

Angka kematian melebihi 40%. Apabila penyakit tidak ditangani dengan baik maka kondisi
bagian tubuh yang diserang, yakni paru-paru, makin bertambah berat rusaknya. Keadaan
pasien yang semula mengalami radang paru dapat berlanjut ke kondisi gagal napas yang berat
karena paru sudah tidak dapat berfungsi sebagai alat pernapasan yang menerima oksigen dan
membuang karbondioksida. Tanda jasmani tidak begitu kelihatan dan mungkin tidak ada.
Beberapa pasien akan mengalami tachypnea dan crackle pada auscultation.Kemudian,
tachypnea dan lethargy kelihatan jelas

Pada penderita yang menjalani terapi ventilator dalam waktu yang lama, cenderung akan
terbentuk jaringan parut di paru-parunya. Jaringan parut tertentu membaik beberapa bulan
setelah ventilator dilepas.

Penderita yang bereaksi baik terhadap pengobatan, biasanya akan sembuh total, dengan atau
tanpa kelainan paru-paru jangka panjang.

2.

PROSES KEPERAWATAN

A.

PENGKAJIAN

1.

Aktivitas atau istirahat

Gejala
: kelelahan umum dan kelemahan, mimpi buruk, nafas pendek karena kerja,
kesulitan tidur pada malam hari, menggigil atau berkeringat.
Tanda
lanjut).
2.

: takikardia. takipnea/dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan sesak (tahap

Integritas EGO

Gejala : adanya faktor stress lama, masalah keuangan rumah, perasaan tidak berdaya/tidak
ada harapan. populasi budaya/etnik, missal orang Amerika asli atau imigran dari Asia
Tenggara/ benua lain.
Tanda
3.

: menyangkal (khususnya selama tahap dini) ansietas ketakutan, mudah terangsang.

Makanan/cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan. tidak dapat mencerna penurunan berat badan.
Tanda
4.

: turgor kulit buruk, kering/ kulit bersisik, kehilangan otot/ hilang lemak subkutan.

Nyeri atau kenyamanan

Gejala

: nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Tanda

: berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.

5.

Pernafasan

Gejala : batuk produktif atau tidak produktif, nafas pendek, riwayat tuberculosis terpajan
pada individu terinfeksi.
Tanda
: peningkatan frekuensi pernafasan (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru
pleura) pengembangan pernafasan tidak simetri (effuse pleura) perkusi pekak dan penurunan
fremitus (cairan pleural atau penebalan pleural bunyi nafas menurun / tidak ada secara
bilateral atau unilateral efusi pleural / pneumotorak) bunyi nafas tubuler dan bisikan pectoral
di atas lesi luas, krekels tercabut di atas aspek paru selama inspirasi cepat setelah batuk
pendek (krekes posttussic) karakteristik sputum: hijau, puluren, muloid kuning atau bercak
darah deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
6.

Keamanan

Gejala

: adanya kondisi penekanan imun. contoh: AIDS, kanker. Tes HIV positif.

Tanda

7.

demam rendah atau sedikit panas akut.

Interaksi sosial

Gejala
:
perasaan isolasi/ penolakan karena penyakit menular, perubahan bisa
dalam tanggungjawab / perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

B.

PATHWAY
Corona

virus

droplet

saluran pernapasan

Peningkatan angka

inkubasi 2-10 hari

Leukosit

Demam

radang

paru

Nafsu

makan

hipertermi

sekret

Intake makanan/

Dehidrasi

sesak napas

minuman
Tdk adekuat

Asupan O2
perubahan

Respiratory Rate

Metabolisme

Anaerob

Peningkatan
Asam laktat

C.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret

2.

Volume cairan berhubungan dengan intake kurang

3.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang

4.

Nyeri berhubungan dengan peningkatan asam laktat

5.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perubahan respirasi rate

D.

INTERVENSI

DX1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret
TU : Bersihan jalan napas efektif
TK : jumlah pernapasan dalam batas normal, frekuensi pernapasan normal dan ekspansi dada
normal
KH :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu

Menunjukkan jalan nafas yang paten

Mampumengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Intervensi
1.

Kaji frekuensi/kedalamanpernapasan dan gerakan dada

R/ Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
ketidaknyamanangarakan dinding dada
2.

Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas

R/ mengetahui adanya penumpukan sekret

3.

Bantu pasien latihan napas dalam

R/ napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru

4.

Pengisapan sesuai indikasi

R/ merangsang batuk untuk membersihkan jalan napas

5.
Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi).Tawarkan air hangat
daripada dingin.
R/ cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret

DX II. Volume cairan berhubungan dengan intake kurang

TU :volume cairan terpenuhi
TK :intake dan output seimbang, tidak ada tanda-tanda dehidrasi dan turgor kulit baik
KH :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
Intervensi :
1.

Observasi TTV, catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi dan membran mukosa

R/ kekurangan/perpindahan cairan meningkatkan frekuensi jantung, menurunkan TD dan

mengurangi volume nadi
2.

Ukur/hitung masukan, pengeluaran, dan keseimbangan cairan.

R/ memberikan informasi tentang status cairan umum

3.

Timbang berat badan

R/ perubahan BB cepat menunjukkan gangguan dalam air tubuh total

4.

Kolaborasi : berikan cairan IV dalam observasi ketat/dengan alat kontrol sesuai indilasi

R/ memperbaiki atau mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan.

DX III. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang
TU : nutrisi terpenuhi

TK : tidak ada tanda-tanda malnutrisi, menghabiskan diet yang ditentukan, intake dan output
seimbang
KH :

Pemasukan nutrisi yang adekuat

Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%,
HB tidak kurang dari 10 gr %

Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat

Intervensi:
1.

Kaji kebiasaan diet, dan masukan makanan saat ini.

R/ pasien distres pernapasan sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum, dan obat
2.

Auskultasi bunyi usus

R/ penurunan/hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan mobilitas gaster dsn konstipasi

3.
Berilan perawatan oral sesering mungkin, buang sekret, berikan wadah khusus untuk
sekali pakai dan tissu
R/ rasa tidak enak, bauh dan penampilan adalah pencegah utama terhadap nafsu makan dan
dapat membuat mual dan muntah dengan peningkatan kualitas napas
4.

Hindari makanan penghasil gas dan bikarbonat

R/ suhu ekstrim dapat mencetus/meningkatkan spasme batuk

5.

Kolaborasi : memberikan makanan yang mudah dicerna, secara nurisi seimbang

R/ metode makanan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi/kebutuhan individu untuk
memberikan nutrisi maksimal

DX IV. Nyeri berhubungan dengan peningkatan asam laktat

TU : nyeri berkurang
TK : nilai GCS kembali normal, ekspresi wajah tenang, dan klien tidak meringis
KH :

Nyeri berkurang

Nilai GCS normal

Intervensi
1.

Tentukan karakteristik nyeri

R/ nyeri dada yang timbul komplikasi SARS seperti perikarditis

2.

Pantau tanda-tanda vital

R/ perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan pasien mengalami nyeri.

3.

Berikan tindakan nyaman : relaksasi, perubahan posisi dan pijat pinggang

R/ tindakan non-analgetik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan

ketidaknyamanan
4.

Kolaborasi : berikan analgetik dan antitusif sesuai indikasi

R/ obat ini dapat menurunkan rasa nyeri dan digunakan untuk menekan batuk produktif
DX V.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perubahan respirasi rate
TU : pola napas efektif
TK : pasien tampak tenang, dan sesak berkurang
KH :

Menunjukkan pola napas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang
normal dan paru jelas/bersih
Intervensi :
1.

Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi dada

R/ kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi peningkatan kerja napas

2.

Auskultasi bunyi napas

R/ bunyi napas menurun/tidak ada bila janan napas obstruksi sekunder terhadap perdarahan
3.

Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi

R/ kepala tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan

4.

Observasi pola batuk dan karekter sekret

R/ kongestif alveolar mengakibatkan batuk kering/iritasi

5.

Kolaborasi : berikan oksigen tambahan dan nebulizer

R/ memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas

E.

EVALUASI

1.

Bersihan jalan napas efektif

2.

Volume cairan terpenuhi

3.

Nutrisi terpenuhi

4.

Nyeri berkurang

5.

Pola napas efektif

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. edisi 8 volume 3. EGC:
Jakarta
Jong, W. 2006. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta
Mansjoer, Arif dkk. 2009. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi Ketiga. Media
Aesculapius : Jakarta.
McCloskey&Bulechek. 2005. Nursing Interventions Classifications (NIC). Second edisi. By
Mosby-Year book.Inc: Newyork.
NANDA. 2007-2008. Nursing Diagnosis: Definitions and classification. Philadelphia: USA.

University IOWA. NIC and NOC Project. 2010. Nursing Outcome Classifications (NOC).
Philadelphia: USA