PEMERINTAHAN KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO
KANTOR KEPALA DESA DEYENG
SURAT KETERANGAN
Nomor : ..
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Deyeng Kecamatan Ringinrejo
Kabupaten Kediri menerangan dengan betul bahwa :
1. Nama Lengkap
:
2. Tempat & Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin
:
4. Kebangsaan/Suku
:
5. Agama
:
6. Status Perkawinan
:
7. Pendidikan Terakhir :
8. Pekerjaan
:
9. No. KTP
:
10. Alamat/Tempat Tinggal
:
Orang tersebut di atas

adalah benar-benar penduduk Desa Deyeng Kecamatan Ringinrejo

Kabupaten Kediri dan

Surat keterangan ini dipergunakan untuk
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, maka untuk yang berkepentingan
harap dijadikan maklum, dan dipergunakan seperlunya.
Tanda Tangan yang Bersangkutan

Kediri,
2014
Kepala Desa Deyeng