Anda di halaman 1dari 38

I.

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan
banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T.
Inflamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada
tertekan, dan batuk khususnya pada malam atau dini hari. Gejala ini
berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang bervariasi, sebagian
bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan.
Hiperaktifitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan juga berhubungan
dengan proses inflamasi (GINA, 2016).
Asma merupakan penyakit yang prevalensinya semakin meningkat baik
di negara maju maupun negara berkembang. Peningkatan ini diduga berkaitan
dengan pola hidup yang berubah dan peran faktor lingkungan terutama polusi
baik indoor maupun outdoor. Umumnya asma berkembang pada anak usia
dini. Lebih dari tiga per empat anak-anak yang menderita asma sebelum usia
7 tahun, tidak lagi memiliki gejala pada usia 16 tahun. Namun, asma dapat
berkembang di setiap tahap dalam hidup, termasuk saat dewasa (Supriyatno,
2005; GAN, 2014).
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2012,
sebanyak kurang lebih 300 juta penduduk di dunia menderita penyakit asma
dari berbagai golongan umur dan ras, dan diperkirakan 250.000 orang
meninggal karena asma setiap tahunya. The International Study of Asthma
and Allergies in Childhood (ISAAC) melaporkan bahwa 14% anak di dunia
cenderung memiliki asma dengan prevalensi yang berbeda-beda di setiap
negara. Negara dengan prevalensi asma tertinggi (>20%) diantaranya negaranegara di Amerika Latin, Eropa, Amerika Utara, dan Afrika Selatan,
sedangkan negara dengan prevalensi asma terendah (<5%) diantaranya
negara-negara di India dan sekitarnya, Laut Tengah, Asia-Pasifik, Eropa
Barat, dan Eropa Utara (GAN, 2014). Di Indonesia prevalensi asma pada
anak sekitar 10% pada usia sekolah dasar, dan sekitar 6,5% pada usia sekolah
menengah pertama (Supriyatno, 2005).
Asma tidak dapat disembuhkan secara total dan dapat diderita seumur
hidup seperti penyakit alergi lainnya. Hingga saat ini tatalaksana asma dibagi
1

menjadi 2 kelompok yaitu tatalaksana pada saat serangan asma (eksaserbasi


akut) dan tatalaksana jangka panjang (aspek kronis). Selain memiliki angka
mortalitas yang cukup tinggi, asma juga dapat menurunkan kualitas hidup
penderitanya. Oleh karena itu perlu dilakukan pembahasan mengenai
tatalaksana asma terkini mengingat cukup banyaknya dampak negatif asma
bagi penderitanya.
B. Tujuan
1. Mengetahui definisi asma bronkial
2. Mengetahui faktor risiko asma bronkial
3. Mengetahui patogenesis dari asma bronkial
4. Mengetahui klasifikasi dari asma bronkial
5. Mengetahui tatalaksana terkini penyakit asma bronkial

II. TINJAUAN PUSTAKA


A. Definisi Asma Bronkial
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan
banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T.
Inflamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada
tertekan, dan batuk khususnya pada malam atau dini hari. Gejala ini
berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang bervariasi, sebagian
bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan.
Hiperaktifitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan juga berhubungan
dengan proses inflamasi. Singkatnya, asma merupakan penyakit heterogen
yang ditandai dengan gejala peradangan saluran napas kronis berupa mengi,
sesak napas, dada terasa berat dan batuk yang bervariasi, disertai dengan
keterbatasan aliran udara ekspirasi (GINA, 2016).
Sementara Konsensus Nasional Asma Anak (KNAA) memberikan
batasan yang lebih praktis dalam mendefinisikan asma untuk penerapan
klinis, yaitu mengi berulang dan/ atau batuk persisten dalam keadaan asma
adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah
disingkirkan (KNAA, 2000).
B. Faktor Risiko Asma Bronkial
Risiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara faktor pejamu (host
factor) dan faktor lingkungan. Berikut merupakan faktor risiko dari asma:
1. Faktor penjamu
a. Predisposisi genetik
Orang dengan predisposisi genetik asma, alergi (atopi), dan
hiperaktivitas bronkus memiliki risiko menderita asma dibandingkan
dengan yang tidak menderita asma
b. Jenis kelamin
Anak laki-laki yang menderita asma 1,5 2 kali lebih banyak
dibanding anak perempuan
c. Ras
2. Faktor lingkungan
Faktor lingkungan mempengaruhi individu yang memiliki predisposisi
asma untuk berkembang menjadi asma, sehingga menyebabkan terjadinya

eksaserbasi dan atau menyebabkan gejala asma menetap. Faktor-faktor


yang termasuk didalamnya diantaranya:
1. Alergen (mite domestik, alergen binatang, jamur (fungi, molds, yeasts),
2.
3.
4.
5.
6.
7.

tepung sari bunga)


Asap rokok
Polusi udara
Infeksi pernafasan
Status sosioekonomi
Obesitas
Diet dan obat

C. Patogenesis Asma Bronkial


Pandangan tentang patogenesis asma telah mengalami perubahan pada
beberapa dekade terakhir. Dahulu dikatakan bahwa asma terjadi karena
degranulasi sel mast yang terinduksi bahan alergen, menyebabkan pelepasan
beberapa mediator seperti histamin dan leukotrien sehingga terjadi kontraksi
otot polos bronkus. Saat ini telah dibuktikan bahwa asma merupakan penyakit
inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan beberapa sel, menyebabkan
pelepasan mediator yang dapat mengaktivasi sel target saluran napas sehingga
terjadi bronkokonstriksi, kebocoran mikrovaskular, edema, hipersekresi
mukus dan stimulasi refleks saraf (Wenzel, 2012).
1. Inflamasi saluran napas
Inflamasi saluran napas pada asma merupakan proses yang sangat
kompleks, melibatkan faktor genetik, antigen, berbagai sel inflamasi,
interaksi antar sel dan mediator yang membentuk proses inflamasi kronik
dan remodelling.
a. Mekanisme imunologi inflamasi saluran napas
Sistem imun dibagi menjadi dua yaitu imunitas humoral dan selular.
Imunitas humoral ditandai oleh produksi dan sekresi antibodi spesifik
oleh sel limfosit B sedangkan selular diperankan oleh sel limfosit T.
Sel limfosit T mengontrol fungsi limfosit B dan meningkatkan proses
inflamasi melalui aktivitas sitotoksik cluster differentiation 8 (CD8)
dan mensekresi berbagai sitokin. Sel limfosit T helper (CD4)
dibedakan menjadi Th1dan Th2. Sel Th1 mensekresi interleukin-2
(IL-2), IL-3, Granulocytet Monocyte Colony Stimulating Factor
(GMCSF), interferon- (IFN-) dan Tumor Necrosis Factor-(TNF-)
4

sedangkan Th2 mensekresi IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-16 dan
GMCSF. Respons imun dimulai dengan aktivasi sel T oleh antigen
melalui sel dendrit yang merupakan sel pengenal antigen primer
(primary antigen presenting cells/ APC).
b. Mekanisme limfosit T-IgE
Setelah APC mempresentasikan alergen/antigen kepada sel limfosit T
dengan bantuan Major Histocompatibility (MHC) klas II, limfosit T
akan

membawa

ciri

antigen

spesifik,

teraktivasi

kemudian

berdiferensiasi dan berproliferasi. Limfosit T spesifik (Th2) dan


produknya akan mempengaruhi dan me-ngontrol limfosit B dalam
memproduksi imunoglobulin. Interaksi alergen pada limfosit B
dengan limfosit T spesifik alergen akan menyebabkan limfosit B
memproduksi IgE spesifik alergen. Pajanan ulang oleh alergen yang
sama akan meningkatkan produksi IgE spesifik. Imunoglobulin E
spesifik akan berikatan dengan sel-sel yang mempunyai reseptor IgE
seperti sel mast, basofil, eosinofil, makrofag dan platelet. Bila alergen
berikatan dengan sel tersebut maka sel akan teraktivasi dan
berdegranulasi mengeluarkan mediator yang berperan pada reaksi
inflamasi.
c. Mekanisme limfosit Tnon IgE
Setelah limfosit T teraktivasi akan mengeluarkan sitokin IL-3, IL-4,
IL-5, IL-9, IL-13 dan GMCSF. Sitokin bersama sel inflamasi yang
lain akan saling berinteraksi sehingga terjadi proses inflamasi yang
kompleks, degranulasi eosinofil, mengeluarkan berbagai protein
toksik yang merusak epitel saluran napas dan merupakan salah satu
penyebab

hiperesponsivitas

saluran

napas

(Airway

Hyperresponsiveness/AHR).

Gambar 2.1 Respon Imun Pada Asma


2. Hiperresponsivitas saluran napas
Hiperesponsivitas saluran napas adalah respons bronkus berlebihan yaitu
berupa penyempitan bronkus akibat berbagai rangsangan spesifik maupun
nonspesifik. Respons inflamasi dapat secara langsung meningkatkan
gejala asma seperti batuk dan rasa berat di dada karena sensitisasi dan
aktivasi saraf sensorik saluran napas. Hubungan antara AHR dengan
proses inflamasi saluran napas melalui beberapa mekanisme; antara lain
peningkatan permeabilitas epitel saluran napas, penurunan diameter
saluran napas akibat edema mukosa sekresi kelenjar, kontraksi otot polos
akibat pengaruh kontrol saraf otonom dan perubahan sel otot polos
saluran napas. Reaksi imunologi berperan penting dalam patofisiologi
hiperesponsivitas saluran napas melalui pelepasan mediator seperti
histamin, prostaglandin (PG), leukotrien (LT), IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 dan
protease sel mast sedangkan eosinofil akan melepaskan platelet activating
factor (PAF), major basic protein (MBP) dan eosinophyl chemotactic
factor (ECF).

Gambar 2.2 Hiperresponsivitas saluran napas pada asma


3. Sel inflamasi
Banyak sel inflamasi terlibat dalam patogenesis asma meskipun peran tiap
sel yang tepat belum pasti.
a. Sel mast
Sel mast berasal dari sel progenitor di sumsum tulang. Sel mast
banyak didapatkan pada saluran napas terutama di sekitar epitel
bronkus, lumen saluran napas, dinding alveolus dan membran basalis.
Sel mast melepaskan berbagai mediator seperti histamin, PGD2,
LTC4, IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, GMCSF, IFN- dan TNF. Interaksi
mediator dengan sel lain akan meningkatkan permeabilitas vaskular,
bronkokonstriksi dan hipersekresi mukus. Sel mast juga melepaskan
enzim triptase yang merusak vasoactive intestinal peptide (VIP) dan
heparin. Heparin merupakan komponen penting granula yang
berikatan dengan histamin dan diduga berperan dalam mekanisme anti
inflamasi yang dapat menginaktifkan MBP yang dilepaskan eosinofil.
Heparin menghambat respons segera terhadap alergen pada subyek
alergi dan menurunkan AHR (Levine & Wenzel, 2012).

b. Makrofag
Makrofag berasal dari sel monosit dan diaktivasi oleh alergen lewat
reseptor IgE afinitas rendah. Makrofag ditemukan pada mukosa,
submukosa dan alveoli yang diaktivasi oleh mekanisme IgE
dependent sehingga berperan dalam proses infla-masi. Makrofag
melepaskan berbagai mediator antara lain LTB4, PGF2, tromboksan
A2, PAF, IL-1, IL-8, IL-10, GM-CSF, TNF , reaksi komplemen dan
radikal bebas. Makrofag berperan penting sebagai pengatur proses
inflamasi alergi. Makrofag juga berperan sebagai APC yang akan
menghantarkan alergen pada limfosit (Yang et al., 2012).
c. Eosinofil
Diproduksi oleh sel progenitor dalam sumsum tulang dan diatur oleh
IL-3, IL-5 dan GMCSF. Infiltrasi eosinofil merupakan gambaran khas
saluran napas penderita asma dan membedakan asma dengan
inflamasi saluran napas lain. Inhalasi alergen akan menyebabkan
peningkatan

jumlah

eosinofil

dalam

kurasan

bronkoalveolar

(broncho-alveolar lavage = BAL). Didapatkan hubungan langsung


antara jumlah eosinofil darah tepi dan cairan BAL dengan AHR.
Eosinofil berkaitan dengan perkembangan AHR lewat pelepasan
protein dasar dan oksigen radikal bebas. Eosinofil melepaskan
mediator LTC4, PAF, radikal bebas oksigen, MBP, Eosinophyl
Cationic Protein (ECP) dan Eosinophyl Derived Neurotoxin (EDN)
sehingga terjadi kerusakan epitel saluran napas serta degranulasi
basofil dan sel mast. Eosinofil yang teraktivasi menyebabkan
kontraksi

otot

polos

bronkus,

peningkatan

permeabilitas

mikrovaskular, hipersekresi mukus, pelepasan epitel dan merangsang


AHR (Rosenberg et al., 2013).
d. Neutrofil
Peran neutrofil pada penderita asma belum jelas. Diduga neutrofil
menyebabkan kerusakan epitel akibat pelepasan bahan-bahan
metabolit oksigen, protease dan bahan kationik. Neutrofil merupakan
sumber beberapa mediator seperti PG, tromboksan, LTB4 dan PAF.

Neutrofil dalam jumlah besar ditemukan pada saluran napas penderita


asma kronik dan berat selama eksaserbasi atau setelah pajanan
alergen. Biopsi bronkus dan BAL menunjukkan bahwa neutrofil merupakan sel pertama yang ditarik ke saluran napas dan yang pertama
berkurang jumlahnya setelah reaksi lambat berhenti (Macdowell &
Peters, 2007).
e. Limfosit T
Didapatkan peningkatan jumlah limfosit T pada saluran napas
penderita asma yang dibuktikan dari cairan BAL dan mukosa bronkus.
Biopsi bronkus penderita asma stabil mendapatkan limfosit intra
epitelial atipik yang diduga merupakan limfosit teraktivasi. Limfosit T
yang teraktivasi oleh alergen akan mengeluarkan berbagai sitokin
yang mempengaruhi sel inflamasi. Sitokin seperti IL-3, IL-5 dan GMCSF dapat mempengaruhi produksi dan maturasi sel eosinofil di
sumsum tulang (sel prekursor), memperpanjang masa hidup eosinofil
dari beberapa hari sampai minggu, kemotaktik dan aktivasi eosinofil
(Lyold & Hessel, 2010).
f. Basofil
Peran basofil pada patogenesis asma belum jelas, merupakan sel yang
melepaskan histamin dan berperan dalam fase lambat. Didapatkan
sedikit peningkatan basofil pada saluran napas penderita asma setelah
pajanan alergen.
g. Sel dendrit
Sel dendrit merupakan sel penghantar antigen yang paling
berpengaruh dan memegang peranan penting pada respons awal asma
terhadap alergen. Sel dendrit akan mengambil alergen, mengubah
alergen menjadi peptida dan membawa ke limfonodi lokal yang akan
menyebabkan produksi sel T spesifik alergen. Sel dendrit berasal dari
sel progenitor di sumsum tulang dan sel di bawah epitel saluran napas.
Sel dendrit akan bermigrasi ke jaringan limfe lokal di bawah pengaruh
GMCSF (Lambrecht & Hammad, 2010).
h. Sel struktural

Sel struktural saluran napas termasuk sel epitel, sel endotel,


miofibroblas dan fibroblas merupakan sumber penting mediator
inflamasi seperti sitokin dan mediator lipid pada respons inflamasi
kronik. Pada penderita asma jumlah mio fibroblas di bawah membran
basal retikular akan meningkat. Terdapat hubungan antara jumlah
miofibroblas dan ketebalan membran basal retikular.
4. Mediator inflamasi
Banyak mediator yang berperan pada asma dan mem-punyai pengaruh
pada saluran napas. Mediator tersebut antara lain histamin, prostaglandin,
PAF, leukotrien dan sitokin yang dapat menyebabkan kontraksi otot polos
bronkus, peningkatan kebocoran mikrovaskular, peningkatan sekresi
mukus dan penarikan sel inflamasi. Interaksi berbagai mediator akan
mempengaruhi AHR karena tiap mediator memiliki beberapa pengaruh.
a. Histamin
Histamin berasal dari sintesis histidin dalam aparatus Golgi di sel
mast dan basofil. Histamin mempengaruhi saluran napas melalui tiga
jenis reseptor. Rangsangan pada reseptor H-1 akan menyebabkan
bronkokonstriksi,

aktivasi

refleks

sensorik dan meningkatkan

permeabilitas vaskular serta epitel. Rangsangan reseptor H-2 akan


meningkatkan sekresi mukus glikoprotein. Rangsangan reseptor H-3
akan merangsang saraf sensorik dan kolinergik serta menghambat
reseptor yang menyebabkan sekresi histamin dari sel mast (Nelson,
2003).
b. Prostaglandin
Prostaglandin (PG) D2 dan PGF2 merupakan bronkokonstrikstor
poten. Prostaglandin E2 menyebabkan bronkodilatasi pada subyek
normal invivo, menyebabkan bronkokonstriksi lemah pada penderita
asma dengan merangsang saraf aferen saluran napas. Prostaglandin
menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas dengan cara
mengaktifkan reseptor tromboksan prostaglandin.
c. Platelet activating factor (PAF)

10

Dibentuk melalui aktivasi fosfolipase A2 pada membran fosfolipid,


dapat dihasilkan oleh makrofag, eosinofil dan neutrofil. Pada
percobaan in vitro ternyata PAF tidak menyebabkan bronkokonstriksi
otot polos saluran napas, jadi PAF tidak menyebabkan kontraksi otot
polos saluran napas. Kemungkinan penyempitan saluran napas in vivo
merupakan akibat sekunder edema saluran napas karena kebocoran
mikrovaskular yang disebabkan rangsangan PAF. Platelet activating
factor juga dapat merangsang akumulasi eosinofil, meningkatkan
adesi eosinofil pada permukaan sel endotel, merangsang eosinofil agar
melepaskan MBP dan meningkatkan ekspresi reseptor IgE terhadap
eosinofil dan monosit.
d. Leukotrien
Berasal dari jalur 5-lipooksigenase metabolisme asam arakidonat,
berperan penting dalam bronkokonstriksi akibat alergen, latihan, udara
dingin dan aspirin. Leukotrien dapat menyebabkan kontraksi otot
polos melalui mekanisme non histamin dan terdiri atas LTA4, LTB4,
LTC4, LTD4dan LTE4. Leukotrien dapat menyebabkan edema
jaringan, migrasi eosinofil, merangsang sekresi saluran napas,
merangsang proliferasi dan perpindahan sel pada otot polos dan
meningkatkan permeabilitas mikrovaskular saluran napas (Fanta,
2009).
e. Sitokin
Sitokin merupakan mediator peptida yang dilepaskan sel inflamasi,
dapat menentukan bentuk dan lama respons inflamasi serta berperan
utama dalam inflamasi kronik. Sitokin dihasilkan oleh limfosit T,
makrofag, sel mast, basofil, sel epitel dan sel inflamasi. Sitokin IL-3
dapat mempertahankan sel mast dan eosinofil pada saluran napas.
Inter-leukin-5 dan GM-CSF berperan mengumpulkan sel eosinofil,
Interleukin-4 dan IL-13 akan merangsang limfosit B membentuk IgE
(Barnes, 2008).
f. Endotelin

11

Endotelin dilepaskan dari makrofag, sel endotel dan sel epitel.


Merupakan mediator peptida poten yang menyebabkan vasokonstriksi
dan bronkokonstriksi. Endotelin-1 meningkat jumlahnya pada
penderita asma. Endotelin juga menyebabkan proliferasi sel otot polos
saluran napas, meningkatkan fenotip profibrotik dan berperan dalam
inflamasi kronik asma.
g. Nitric oxide (NO)
Berbentuk gas reaktif yang berasal dari L-arginin jaringan saraf dan
nonsaraf, diproduksi oleh sel epitel dan makrofag melalui sintesis NO.
Berperan sebagai vasodilator, neurotransmiter dan mediator inflamasi
saluran napas. Kadar NO pada udara yang dihembuskan penderita
asma lebih tinggi dibandingkan orang normal (Barnes et al., 2010).
h. Radikal bebas oksigen
Beberapa sel inflamasi menghasilkan radikal bebas seperti anion
superoksida, hidrogen peroksidase (H2O2), radikal hidroksi (OH),
anion hipohalida, oksigen tunggal dan lipid peroksida. Senyawa
tersebut sering disebut senyawa oksigen reaktif. Pada binatang
percobaan, hidrogen peroksida dapat menyebabkan kontraksi otot
polos saluran napas. Superoksid berperan dalam proses inflamasi dan
kerusakan epitel saluran napas penderita asma. Jumlah oksidan yang
berlebihan pada saluran napas akan menyebabkan bronkokonstriksi,
hipersekresi mukus dan kebocoran mikrovaskular serta peningkatan
respons saluran napas. Radikal bebas oksigen dapat merusak DNA,
menyebabkan pembentukan peroksida lemak pada membran sel dan
menyebabkan disfungsi reseptor adrenergik saluran napas.
i. Bradikinin
Berasal dari kininogen berat molekul tinggi pada plasma lewat
pengaruh kalikrein dan kininogenase. Secara in vivo merupakan
konstriktor kuat saluran napas dan secara in vitro merupakan
konstriktor lemah. Pada penderita asma bradikinin merupakan
aktivator saraf sensoris yang menyebabkan keluhan batuk dan sesak
napas, menyebabkan eksudasi plasma, meningkatkan sekresi sel epitel

12

dan kelenjar submukosa. Bradikinin dapat merangsang serat C


sehingga terjadi hipersekresi mukus dan pelepasan takikinin.

j. Neuropeptida
Neuropeptida seperti substan P (SP), neurokinin A dan calcitonin
gene-related peptide (CGRP) terletak di saraf sensorik saluran napas.
Neurokinin

menyebabkan

bronkokonstriksi,

substan

menyebabkan kebocoran mikrovaskular dan CGRP menyebabkan


hiperemi kronik saluran napas.
k. Adenosin
Merupakan faktor regulator lokal, menyebabkan bronkokonstriksi
pada penderita asma. Secara in vitro merupakan bronkokonstriktor
lemah dan berhubungan dengan pelepasan histamin dari sel mast.
5. Mekanisme saraf
Berbagai proses yang terjadi pada asma dapat disebabkan melalui
mekanisme saraf yaitu mekanisme kolinergik, adrenergik dan non
adrenergik non kolinergik. Kontrol saraf pada saluran napas sangat
kompleks.
a. Mekanisme kolinergik
Saraf kolinergik merupakan bronkokonstriktor saluran napas dominan
pada binatang dan manusia. Peningkatan refleks bronkokonstriksi oleh
kolinergik dapat melalui neurotransmiter atau stimulasi reseptor
sensorik saluran napas oleh modulator inflamasi seperti prostaglandin,
histamin dan bradikinin.
b. Mekanisme adrenergik
Saraf adrenergik melakukan kontrol terhadap otot polos saluran napas
secara tidak langsung yaitu melalui katekolamin/epinefrin dalam
tubuh. Mekanisme adrenergik meliputi saraf simpatis, katekolamin
dalam

darah,

Perangsangan

reseptor
pada

adrenergik
reseptor

dan

reseptor

adrenergik

adrenergik.
menyebabkan

13

bronkokonstriksi

dan

perangsangan

reseptor

adrenergik

akan

menyebabkan bronkodilatasi.
c. Mekanisme nonadrenergik nonkolinergik (NANC)
Terdiri atas inhibitory NANC (i-NANC) dan excitatory NANC (eNANC) yang menyebabkan bronkodilatasi dan bronkokonstriksi.
Peran NANC pada asma belum jelas, diduga neuropeptida yang
bersifat sebagai neurotransmiter seperti substansi P dan neurokinin A
menyebabkan peningkatan aktivitas saraf NANC sehingga terjadi
bronkokonstriksi. Kemungkinan lain karena gangguan reseptor
penghambat

saraf

NANC

menyebabkan

pemecahan

bahan

neurotransmiter yang disebut vasoactive intestinal peptide (VIP).


D. Patofisiologi Asma Bronkial
Pencetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah faktor, antara
lain alegen, virus, dan iritan yang dapat menginduksi respon inflamasi akut.
Asma dapat terjadi melalui 2 jalur, yaitu jalur imunologis dan syaraf otonom.
Jalur imunologis didominasi oleh antibodi IgE, merupakan reaksi
hipersensitivitas tipe I (tipe alergi), terdiri dari fase cepat dan fase lambat.
Reaksi alergi timbul pada orang dengan kecenderungan untuk membentuk
sejumlah antibodi IgE abnormal dalam jumlah besar, golongan ini disebut
atopi. Pada asma alergi, antibodi IgE terutama melekat pada permukaan sel
mast pada interstisial paru, yang berhubungan erat dengan bronkiolus dan
bronkus kecil. Bila sesorang menghirup alergen, terjadi fase sensitisasi,
antibodi IgE orang tersebut meningkat. Alergen kemudian berikatan dengan
antibodi IgE yang melekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini
berdegranulasi mengeluarkan berbagai macam mediator. Beberapa mediator
yang dikeluarkan adalah histamin, leukotrien, faktor kemotaktik, eosinofil
dan bradikinin. Hal itu akan menimbulkan efek edema lokal pada dinding
bronkiolus kecil, sekresi mukus yang kental dalam lumen bronkiolus, dan
spasme otot polos bronkiolus, sehingga menyebabkan inflamasi saluran nafas.
Pada reaksi alergi fase cepat, obstruksi saluran nafas terjadi segera yaitu
10-15 menit setelah pajanan alergen. Spasme bronkus yang terjadi merupakan
respons terhadap mediator sel mast terutama histamin yang bekerja langsung

14

pada otot polos bronkus. Pada fase lambat, reaksi terjadi setelah 6-8 jam,
bahkan kadang-kadang sampai beberapa minggu. Sel-sel inflamasi seperti
eosinofil, sel T, sel mast dan antigen precenting cell (APC) merupakan sel-sel
kunci dalam patogenesis asma.
Pada jalur syaraf otonom, inhalasi alergen akan mengaktifkan sel mast
intralumen, makrofag alveolar, nervus vagus, dan mungkin juga epitel saluran
napas. Peregangan vagal menyebabkan reflek bronkus, sedangkan mediator
inflamasi yang dilepaskan oleh sel mast dan makrofag akan menbuat epitel
saluran napas lebih permeabel dan memudahkan alergen masuk ke dalam
submukosa, sehingga meningkatkan reaksi yang terjadi. Kerusakan epitel
bronkus oleh mediator yang dilepaskan pada beberapa keadaan reaksi asma
dapat terjadi tanpa melibatkan sel mast, misalnya pada hiperventilasi, inhalasi
udara dingin, asap, kabut, dan SO2. Pada keadaan tersebut, reaksi asma
terjadi melalui reflek syaraf. Ujung syaraf eferen vagal mukosa yang
terangsang menyebabkan dilepasnya neuropeptid sensorik senyawa P,
neurokinin A, dan Calcitonin Gen-Related Peptid (CGRP). Neuropeptida
itulah yang menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi, edema bronkus,
eksudasi plasma, hipersekresi lendir, dan aktifasi sel-sel inflamasi.
Hipereaktivitas bronkus merupakan ciri khas asma, besarnya
hipereaktivitas bronkus tersebut dapat diukur secara tidak langsung, yang
merupakan parameter objektif beratnya hipereaktivitas bronkus. Berbagai
cara digunakan untuk mengukur hipereaktivitas bronkus tersebut antara lain
dengan uji provokasi beban kerja, inhalasi udara dingin, inhalasi antigen, dan
inhalasi zat nonspesifik.
E. Penegakkan Diagnosis Asma Bronkial
Pada anak dibawah 5 tahun, diagnosis asma dibuat berdasarkan gejala
yang muncul dan frekuensinya, dikombinasikan dengan riwayat pada
keluarga dan temuan klinis (Tabel 2.1). Tidak ada tes penunjang yang dapat
mendiagnosis asma pada anak dibawah 5 tahun (GINA, 2016).
Tabel 2.1 Gejala yang mengarah ke diagnosis asma pada anak 5 tahun
Gejala
Karakteristik yang mengarah ke asma
Batuk
Batuk tidak produktif yang berulang atau
persisten yang dapat memburuk di malam
hari, dapat disertai mengi dan sesak napas.

15

Batuk terjadi saat beraktivitas, tertawa,


menangis, atau saat terpapar asap rokok
ketika tidak sedang menderita infeksi
Mengi

saluran pernapasan
Terjadi secara rekuren, saat tidur atau
dengan faktor pemicu seperti infeksi
saluran pernapasan, aktivitas, tertawa,
menangis, paparan asap rokok, atau polusi

Kesulitan bernafas atau

udara baik indoor maupun outdoor.


Terjadi saat terkena infeksi saluran napas,

nafas pendek
Penurunan aktivitas

aktivitas, tertawa, atau menangis.


Tidak berlari, bermain, atau tertawa dalam
intensitas yang sama dengan anak-anak
lainnya, sering merasa lelah ketika berjalan

Riwayat penyakit keluarga

(selalu ingin digendong)


Keluarga memiliki riwayat penyakit alergi
lainnya, seperti dermatitis atopi atau rinitis
alergi, atau riwayat asma dalam keluarga

Therapeutic trial

inti.
Perbaikan secara klinis dalam 2 3 bulan

menggunakan

pengobatan menggunakan controller dan

kortikosteroid inhalasi dosis memburuk ketika pengobatan dihentikan.


rendah dan short-acting
agonist (SABA) jika
diperlukan
Sedangkan kriteria diagnosis asma untuk anak 6-11 tahun dan anak remaja,
sama seperti kriteria diagnosis orang dewasa (GINA, 2016)
Tabel 2.2 Kriteria diagnosis asma untuk anak 6 tahun
Gejala
Kriteria untuk mendiagnosis asma
Riwayat gejala respirasi
Adanya mengi, napas pendek, - Biasanya lebih dari satu tipe gejala
dada sesak dan batuk

respiratory
- Gejala yang muncul dalam waktu berbeda
memiliki intensitas yang berbeda
- Gejala lebih berat dirasakan malam hari
- Gejala dipicu oleh aktivitas fisik, tertawa,
16

alergen, udara dingin


- Gejala semakin memburuk apabila disertai
dengan infeksi virus
Bukti keterbatasan aliran udara ekspirasi
Adanya riwayat variabilitas
FEV1 (forced expiratory volume in 1
fungsi paru dan riwayat

second)/ FVC menurun (normalnya >0.75-

keterbatasan aliran udara

0.80 untuk orang dewasa, >0.90 untuk

Reversibel dengan

anak-anak)
Peningkatan FEV1 >12% dari FEV1 awal

penggunaan bronkodilator
Variabilitas yang besar jika

Rata-rata variabilitas PEF (peak expiratory

PEF diukur 2 kali dalam

flow) >13%

sehari selama lebih dari dua


minggu
Hasil excercise challenge

Penurunan FEV1 >12% atau PEF > 15%

test positif
Variasi fungsi paru yang

Variasi FEV1 >12% atau PEF > 15%

besar antara kunjungan


diantara kunjungan
Tes lain yang dapat dilakukan, diantaranya:
1. Bronchial provocation tests
Tes hiperresponsif jalan napas paling sering dengan menggunakan
methacholine inhalasi. Tes ini cukup sensitif dalam mendiagnosis asma,
namun memiliki spesifisitas yang terbatas (19,20). Hiperresponsivitas
jalan napas terhadap pemberian methacholine inhalasi dapat terjadi pada
anak dengan rhinitis alergi, kistik fibrosis, displasia bronkopulmonal, dan
COPD (Joshi, 2013).
2. Tes alergi
Adanya atopi meningkatkan kemungkinan anak dengan keluhan saluran
pernapasan menderita asma, namun tes ini tidak spesifik.
3. Exhaled nitric oxide
Konsentrasi fraksi dari nitrit oksida atau fractional concentration of
exhaled nitrit oxide (FENO) yang dihembuskan dapat dinilai di beberapa
rumah sakit. FENO akan meningkat asma, namun meningkat pula pada
bronkitis alergi, atopi, dan rinitis alergi, sehingga penggunaaannya belum
terlalu bermanfaat dalam mendiagnosis asma.
F. Klasifikasi Asma Bronkial

17

1. Klasifikasi asma berdasarkan derajat berat asma


Tabel 2.3 Klasifikasi Asma Bronkiale berdasarkan derajat Asma
Derajat
Asma
Intermitten

Gejala

Gejala Malam

Gejala

2 kali

<1x/minggu, tanpa

sebulan

gejala di luar

nilai terbaik
Variabilitas APE

singkat

ringan

Persisten
sedang

Gejala >1x/minggu
Tetapi <1x/hari
Serangan dapat

< 20%
>2 kali sebulan APE > 80%
VEP1 80%
nilai prediksi

mengganggu

APE 80%

aktivitas dan tidur

nilai terbaik
Variabilitas APE

Gejala setiap hari


Serangan

> 2 kali
sebulan

mengganggu
aktivitas dan tidur
Bronkodilator
Persisten
berat

APE 80%
VEP1 80%
nilai prediksi
APE 80%

serangan. Serangan

Persisten

Faal Paru

setiap hari
Kontinyu
Gejala terus

20-30%
APE 60-80%
VEP1 60-80%
nilai
prediksi
APE
60-80%
nilai terbaik
Variabilitas APE
>30%

aktivitas fisik

APE 60%
VEP1 60% nilai
prediksi
APE
60%
nilai
terbaik
Variabilitas APE

terbatas

>30%

Sering

menerus
Sering kambuh,

2. Klasifikasi asma berdasarkan derajat berat serangan asma


Tabel 2.4 Klasifikasi Asma Bronkiale berdasarkan derajat serangan
Asma
Aktivitas

Ringan
Dapat berjalan
Dapat berbaring

Sedang
Jalan terbatas
Lebih suka

Berat
Sukar berjalan
Duduk

duduk

membungkuk ke
depan
18

Bicara

Beberapa

Kalimat

Kata demi kata

Kesadaran

kalimat
Mungkin

terbatas
Biasanya

Biasanya

Frekuensi

terganggu
Meningkat

terganggu
Meningkat

terganggu
Sering >30

napas
Retraksi otot

Umumnya tidak

Kadang ada

kali/menit
Ada

bantu napas
Mengi

ada
Lemah sampai

Keras

Keras

Frekuensi nadi
Pulsus

sedang
<100
Tidak ada
(<10 mmHg)

100-120
Mungkin ada
(10-25 mmHg)

>120
Sering ada
(>25 mmHg)

>80%

60-80%

<60%

<45 mmHg

<45 mmHg

<45 mmHg

paradoksus
APE setelah
bronkodilator
(% prediksi)
PaCO2

G. Tatalaksana Asma Bronkial


Tujuan manajemen asma pada anak adalah untuk mengontrol gejala,
membuat aktivitas anak menjadi setara dengan anak seusianya, meminimalisir
risiko komplikasi dengan menurunkan risiko eksaserbasi, mempertahankan
fungsi paru dan perkembangan paru sebisa mungkin seperti anak normal, dan
meminimalisir efek samping dari obat-obatan yang digunakan (GINA, 2016).
1. Tatalaksana Umum
a. Medikamentosa
1) Reliever
a) SABA
Mekanisme kerja dari obat ini adalah merelaksasi otot
polos saluran nafas, meningkatkan klirens mukosilier,
mengurangi permeabilitas vaskuler dan mengatur pelepasan
mediator dari sel mast dan basofil. Efek sampingnya adalah
tremor dan takikardia.
Contoh: salbutamol (albuterol), terbutaline
b) Short-acting anticholinergic

19

Obat golongan ini merupakan bronkodilator yang


memblokade jalur eferen vagal postganglion, sehingga
menyebabkan bronkodilatasi dengan cara mengurangi tonus
vagal intrinsik saluran nafas. Selain itu, mekanismenya
memblokade refleks bronkokonstriksi yang disebabkan iritan
inhalasi. Obat ini mengurangi reaksi alergi fase dini dan lambat
juga reaksi setelah exercise. Dibanding 2-agonis, kemampuan
bronkodilatornya lebih lemah, serta mempunyai onset kerja
yang lambat (30-60 menit untuk mencapai efek maksimum).
Efek sampingnya adalah menyebabkan mulut kering dan rasa
tidak enak.
Contoh: Ipratropium bromide
2) Controller
a) Kortikosteroid inhalasi
Mekanisme aksi antiinflamasi dari kortikosteroid
berhubungan dengan metabolisme asam arakidonat, juga
sintesa leukotrien dan prostaglandin, mengurangi kerusakan
mikrovaskuler, menghambat produksi dan sekresi sitokin,
mencegah migrasi dan aktivasi sel radang dan meningkatkan
respon reseptor beta pada otot polos saluran nafas. Studi
tentang kortikosteroid inhalasi menunjukkan kegunaannya
dalam memperbaiki fungsi paru, mengurangi hiperrespon
saluran nafas, mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan
beratnya eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup. Dosis
tinggi dan jangka panjang kortikosteroid inhalasi bermanfaat
untuk pengobatan asma persisten berat karena dapat
menurunkan pemakaian koetikosteroid oral jangka panjang dan
mengurangi efek samping sistemik. Efek samping lokal
kortikosteroid inhalasi adalah kandidiasis orofaring, disfonia
dan kadang batuk.
Contoh: beclometason, budesonid, ciclesonide, fluticasone
propionate, mometason
b) Long-acting 2 agonist
20

Obat golongan ini mempunyai durasi kerja panjang lebih


dari 12 jam. Cara kerja obat beta2-agonis adalah melalui
aktivasi reseptor beta2-adrenergik yang menyebabkan aktivasi
dari adenilsiklase yang meningkatkan konsentrasi siklik AMP .
2-agonis long acting inhalasi menyebabkan relaksasi otot
polos saluran nafas, meningkatkan klirens mukosiliar,
menurunkan permeabilitas vaskuler dan dapat mengatur
pelepasan mediator dari sel mast dan basofil. Juga
menghambat reaksi asma segera dan lambat setelah terjadi
induksi oleh alergen, dan menghambat peningkatan respon
saluran nafas akibat induksi histamin. Studi klinis
mendapatkan bahwa pengobatan kronis dengan obat ini dapat
memperbaiki skor gejala, menurunkan kejadian asma
nokturnal, memperbaiki fungsi paru dan mengurangi
pemakaian beta2-agonis inhalasi short acting. Efek sampingnya
adalah stimulasi kardiovaskuler, tremor otot skeletal dan
hipokalemi.
Contoh: formoterol, salmeterol
c) Reseptor Leukotrien Antagonis
Merupakan suatu reseptor peptida leukotrien antagonis
(LTRA) yang dibuat secara sintetis dengan nama Zafirlikast.
LTRA adalah suatu reseptor leukotrien (LTD4 dan LTE4)
antagonis yang selektif dan kompetitif, dimana LTD4 dan LTE4
adalah komponen dari SRS-A yang berperan besar terhadap
patofisiologi terjadinya serangan asma yang menimbulkan
bronkokonstriksi, udema saluran nafas, kontraksi otot polos
dan aktivasi sel-sel radang sehingga terbentuk mediator
inflamasi yang menimbulkan keluhan pada penderita asma.
Penderita asma mempunyai kepekaan terhadap LTD4 25
sampai 100 kali disbanding orang normal. Diserap cepat bila
diberikan peroral, konsentrasi dalam darah mencapai puncak
setelah 3 jam, 99% terikat pada albumin, disekresi lewat feses

21

setelah melewati proses enzimatik pada jalur cytocrome P450


2c9 (CYP2C9). Waktu paruhnya 8-16 jam, pada penderita
dengan gangguan faal hati, waktu paruhnya menjadi lebih
panjang (Robertson et al., 2007).
LTRA pada penderita asma dapat digunakan sebagai obat
asma dan pencegahan asma. LTRA bukanlah bronkodilator dan
digunakan untuk asma kronis disaat bebas keluhan. Kemasan
berupa tablet 20 mg dan 10 mg, diminum 2 kali sehari untuk
dewasa dan anak, pagi dan sore hari. Indikasinya untuk
pencegahan dan pengobatan asma kronis. Tidak boleh
diberikan pada saat serangan akut dan saat terjadi status
asmatikus, namun boleh diberikan saat terjadi eksaserbasi.
Dapat dipakai untuk mencegah terjadinya exercise induce
asthma.
d) Kortikosteroid sistemik
Pemberian kortikosteroid lebih aman jika digunakan
secara per oral dibandingkan dengan parenteral. Jika
kortikosteroid oral akan diberikan secara jangka panjang, harus
diperhatikan mengenai efek samping sistemiknya. Prednison,
prednisolon dan metilprednisolon adalah kortikosteroid oral
pilihan karena mempunyai efek mineralokortikoid minimal,
waktu paruh yang relatif pendek dan efek yang ringan terhadap
otot bergaris. Pendapat lain menyatakan kortikosteroid
sistemik dipakai pada penderita dengan penyakit akut, pasien
yang tidak tertangani dengan baik memakai bronkodilator dan
pada pasien yang gejalanya menjadi lebih jelek walaupun telah
diberi pengobatan maintenance yang baik. Efek samping
sistemik tergantung dari potensi, bioavailabilitas, absorpsi di
usus, metabolisme di hepar dan waktu paruhnya.
Contoh: prendisone, prednisolode, methylprednisolone,
hydrocortisone (dalam bentuk tablet atau suspensi
intramuscular atau intravena).
3) Terapi lain
22

a) Imunoterapi alergen
Imunoterapi dapat menjadi pilihan jika alergi berperan penting
dalam kejadian eksaserbasi, contohnya pada pasien dengan
rinokonjungtivitis alergi. Saat ini ada dua macam imunoterapi,
i.

yaitu:
Subcutanoeus immunotherapy (SCIT)
Pada pasien dengan asma dan sensitisasi alergi, SCIT
berhubungan dengan penurunan gejala dan kebutuhan
obat, serta memperbaiki hiperresponsivitas saluran nafas
terhadap spesifik maupun non spesifik alergen (Abramson
et al., 2010). Efek samping yang mungkin terjadi adalah
syok anafilaktik, yang dapat mengancam nyawa meskipun

ii.

efek samping ini jarang terjadi.


Sublingual immunotherapy (SLIT)
Penelitian mengenai SLIT terhadap kutu debu rumah pada
pasien dengan asma dan rinitis alergi menunjukkan
penurunan penggunaan kortikosteroid inhalasi pada pasien
dengan SLIT dosis tinggi (Mosbech et al., 2014). Efek
sampingnya adalah keluhan oral dan gastrointestinal

ringan (Normansell et al., 2015).


b) Vaksinasi
Vaksinasi yang dilakukan pada penderita asma adalah vaksin
terhadap influenza, karena influenza sering mengakibatkan
serangan eksaserbasi akut. Oleh karena itu bagi anak dengan
asma persisten sedang sampai berat, dianjurkan untuk
menjalani vaksinasi influenza setiap tahun, namun perlu
dijelaskan bahwa vaksinasi ini tidak mengurangi frekuensi
atau berat derajat serangan, hanya saja membatu mengurangi
risiko terjadinya serangan (Cates & Rowe, 2013).
c) Bronkial termoplasti
Terapi ini hanya dianjurkan untuk pasien dewasa (GINA,
2016).
d) Vitamin D
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar vitamin D
yang rendah dalam serum berhubungan dengan kerusakan
fungsi paru, peningkatan frekuensi eksaserbasi, dan

23

menurunkan respon terhadap kortikosteroid (Cassim et al.,


2015).
b. Non medikamentosa
Edukasi keluarga yang memilki anak asma mengenai penyakit asma,
faktor risiko terjadinya asma, cara penggunaan inhaler dengan spacer
yang tepat, pengobatan, cara dan dosis pemberian obat, serta kapan
harus secepatnya menghubungi tenaga kesehatan. Edukasi pula untuk:
1) Berhenti merokok, menjauhi lingkungan dengan asap rokok.
2) Melakukan aktivitas fisik yang dapat meningkatkan kebugaran
kardiopulmonal, seperti berenang
3) Menghindari obat-obatan yang dapat mencetuskan eksaserbasi
asma, seperti NSAID dan -blocker
4) Makan makanan sehat dan bergizi, perbanyak sayur dan buah
5) Menghindari polusi udara
6) Menghindari alergen
7) Mengontrol stress dan emosi
2. Tatalaksana untuk mencapai asma terkontrol
a. Kriteria asma terkontrol
Asma terkontrol adalah kondisi dimana manifestasi dari asma telah
terkontrol, baik dengan maupun tanpa terapi. Ada dua komponen yang
dinilai, yaitu:
1) Gejala selama 4 minggu terakhir
a) Gejala asma lebih dari satu kali (untuk anak 5 tahun) atau dua
kali (untuk anak 6 tahun) selama satu minggu
b) Ada keterbatasan aktivitas karena asma (berlari/ bermain lebih
jarang dibanding anak lain, mudah kelelahan ketika bermain/
berjalan)
c) Membutuhkan reliever lebih dari satu kali (untuk anak 5
tahun) atau dua kali (untuk anak 6 tahun) dalam seminggu
d) Pernah bangun di malam hari atau batuk di malam hari karena
asma
Apabila gejala di atas dirasakan oleh anak, masing-masing poin
bernilai 1. Asma dikatakan terkontrol sepenuhnya apabila anak
tidak merasakan gejala di atas sama sekali, poin 1-2 menandakan
asma terkontrol sebagian, poin 3-4 menunjukkan bahwa asma tidak
terkontrol
2) Risiko efek jangka panjang yang ditimbulkan
a) Risiko terjadi eksaserbasi dalam beberapa bulan kedepan
i.
Gejala asma tidak terkontrol
24

ii.
iii.
iv.

Satu atau lebih eksaserbasi berat di tahun sebelumnya


Eksaserbasi dimulai di musim tertentu
Terpajan asap rokok, polusi udara, alergen, terlebih jika

v.

sedang terinfeksi virus


Adanya masalah psikologis dan sosioekonomi dalam

vi.

keluarga
Kepatuhan menggunakan obat kontroler kurang, atau atau

teknik penggunaan inhaler yang kurang tepat


b) Risiko keterbatasan aliran udara permanen
i.
Asma berat dengan berulang kali dirawat di rumah sakit
ii.
Riwayat bronkiolitis
c) Risiko mendapat efek samping dari terapi
i.
Efek sistemik: Anak yang mendapat terapi kortikosteroid
oral dengan frekuensi sering, atau terapi kortikosteroid
ii.

inhalasi dosis tinggi.


Efek lokal: anak yang mendapat terapi kortikosteroid
inhalasi dosis tinggi, teknik penggunaan inhaler yang
kurang tepat, kegagalan menjaga kulit atau mata ketika
menggunakan kortikosteroid inhalasi melalui nebulizer
atau spacer dengan face mask.

b. Langkah untuk mencapai asma terkontrol


1) Anak 5 tahun

25

a) Langkah 1: SABA inhalasi jika diperlukan


Semua anak yang mengalami episode wheezing harus
diberikan terapi SABA inhalasi untuk mengurangi gejala,
meskipun hal ini tidak pada semua anak efektif. Pada anak 0
3 tahun SABA diberikan melalui pressurized metered-dose
inhaler (pMDI) + spacer dengan face mask atau nebulizer
dengan face mask, sedangkan pada anak 4 5 tahun diberikan
melalui pMDI + spacer dengan mouthpiece atau nebulizer
dengan face mask atau mouth piece.
b) Langkah 2: Kortikosteroid inhalasi dosis rendah + SABA jika

26

diperlukan
Kortikosteroid inhalasi dosis rendah dianjurkan sebagai
terapi awal untuk mengontrol asma pada anak di bawah 5
tahun. Indikasi pemberian controller yaitu:
i.

Gejala yang ditunjukkan mengarah ke diagnosis asma

ii.
iii.

yang tidak terkontrol


Episode mengi sering (3 kali dalam satu musim)
Episode mengi tidak terlalu sering (12 kali dalam satu

iv.

musim) tetapi derajat serangan berat


Diagnosis asma meragukan, tetapi terapi SABA sering
dibutuhkan (> 2 kali selama satu minggu). Pada pasien
seperti ini, percobaan terapi controller langkah 2 harus
dilakukan untuk mengkonfirmasi apakah gejala yang
dialami benar-benar asma.
Terapi awal ini harus diberikan selama 3 bulan untuk
mempertahankan efektivitas dalam mencapai asma yang
terkontrol. Pilihan lain yang dapat diberikan pada anak dengan
asma persisten adalah terapi dengan reseptor leukotrien
antagonis (LTRA), namun efektivitasnya lebih rendah
dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi dosis rendah.
Tabel 2.5 Dosis kortikosteroid dosis rendah
Obat

Total dosis dalam sehari

Beclometasone dipropionate

(mcg)
100

(HFA)
Budesonide pMDI + spacer
Budesonide nebulized
Fluticasone propionatee

200
500
100

(HFA)
Ciclesonide
Mometasone furoate
Triamnicolone acetonide

160
Tidak dianjurkan untuk anak
di bawah 4 tahun
Tidak dianjurkan

c) Langkah 3: Terapi controller tambahan + SABA jika


diperlukan

27

Bagi anak yang gejalanya tidak membaik setelah 3 bulan


terapi menggunakan kortikosteroid inhalasi dosis rendah, dosis
dari kortikosteroid inhalasi dapat ditambah menjadi dua kali
lipat dosis awal. Evaluasi pula diagnosis, teknik menggunakan
inhaler, dan kepatuhan menggunakan inhaler. Pilihan lain yang
dapat diberikan adalah pemberian kortikosteroid inhalasi dosis
rendah dikombinasikan dengan pemberian LTRA.
d) Langkah 4: Teruskan terapi tambahan dan rujuk
Dilakukan pada anak yang gejalanya tidak terkontrol setelah
melakukan langkah ketiga.
2) Anak 6 11 tahun dan remaja

a) Langkah 1: reliever inhalasi jika diperlukan


Reliever yang direkomendasikan penggunaannya saat
serangan adalah SABA karena efektivitasnya dalam melegakan

28

gejala asma. Langkah 1 ini ditujukan untuk anak yang kadangkadang mengalami gejala asma (< 2 kali serangan dalam satu
bulan), durasi singkat (< 1 jam), tanpa gejala di malam hari,
serta memiliki fungsi paru yang masih normal.
b) Langkah 2: Controller dosis rendah + reliever jika diperlukan
Dianjurkan bagi anak dengan gejala yang lebih sering, atau
anak dengan risiko eksaserbasi seperti FEV1 <80%. Controller
yang dianjurkan adalah kortikosteroid inhalasi dosis rendah
yang telah terbukti menurunkan gejala asma, meningkatkan
fungsi paru, dan menurunkan risiko eksaserbasi (Adams et al.,
2005).
Tabel 2.6 Dosis kortikosteroid inhalasi
Obat
Beclometasone

Total dosis dalam sehari (mcg)


Rendah
Sedang
Tinggi
Anak Remaja (> 12 tahun)
200-500 >500-1000
>1000

dipropionate (CFC)
Beclometasone

100-200

>200-400

>400

dipropionate (HFA)
Budesonide (DPI)
Ciclesonide (HFA)
Fluticasone furoate (DPI)
Fluticasone propionate

200-400
80-160
100
100-250

>400-800
>160-320
>250-500

>800
>320
200
>500

(DPI)
Fluticasone propionate

100-250

>250-500

>500

(HFA)
Mometasone furoate
Triamnicolone acetonide

110-220
400-1000

>220-440
>1000-

>440
>2000

2000
Anak 6 11 tahun
100-200 >200-400

>400

Beclometasone
dipropionate (CFC)
Beclometasone

50-100

>100-200

>200

dipropionate (HFA)
Budesonide (DPI)
Budesonide (nebules)
Ciclesonide (HFA)
Fluticasone furoate (DPI)
Fluticasone propionate

100-200
250-500
80
100-200

>200-400
>500-1000
>80-160
>200-400

>400
>1000
>160
>400

29

(DPI)
Fluticasone propionate

100-200

>200-500

>500

(HFA)
Mometasone furoate
110
220-440
Triamnicolone acetonide
400-1000 >800-1200
LRTA dapat diberikan sebagai controller, namun

440
>1200

efektivitasnya lebih rendah dari kortikosteroid. Alternatif


pemberian LRTA ditujukan kepada anak yang memiliki
intoleransi terhadap efek samping kortikosteroid atau anak
dengan rinitis alergi konkomitan. Untuk anak remaja,
kombinasi kortikosteroid dosis rendah dan LABA sebagai
terapi maintenace awal lebih baik dalam hal meningkatkan
fungsi paru dan mengurangi gejala dibandingkan hanya
menggunakan kortikosteroid dosis rendah saja. Namun, terapi
ini lebih mahal dan tidak menurunkan risiko eksaserbasi yang
lebih dibandingkan dengan pemberian kortikosteroid dosis
rendah saja (Ni Chroinin et al., 2009).
c) Langkah 3: satu atau dua controller + reliever jika diperlukan
Untuk anak remaja berikan kombinasi kortikosteroid inhalasi
dosis rendah dan LABA ditambah SABA sebagai reliever jika
diperlukan atau kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis rendah
dan formoterol (budesonide atau beclometason) sebagai
maintenance dan reliever. Untuk anak 6-11 tahun berikan
kortikosteroid inhalasi dosis sedang dan reliever SABA jika
diperlukan. Sebelum meningkatkan step, evaluasi teknik
penggunaan inhaler, kepatuhan menggunakan obat, dan
paparan lingkungan.
d) Langkah 4: dua atau lebih controller + reliever jika diperlukan
Untuk anak remaja gunakan kombinasi kortikosteroid inhalasi
dosis rendah dan formoterol (budesonide atau beclometason)
sebagai maintenance dan reliever (Bateman et al., 2011), atau
kombinasi kortikosteroid dosis sedang dan LABA ditambah
SABA jika diperlukan (OByrne et al., 2008). Untuk anak 6-11
tahun sebaiknya di rujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi.
30

e) Langkah 5: rujuk dan/atau tambahan terapi


Anak remaja yang tidak membaik dengan terapi langkah 4,
harus dirujuk ke tingkat spesialistik yang khusus menangani
pasien dengan asma berat (Chung et al., 2014). Tambahan
i.

terapi yang dapat diberikan diantaranya:


Tiotropium dengan mist inhaler untuk anak 12 tahun

ii.

(Rodrigo & Castro-Rodriguez, 2015).


Omalizumab (anti IgE) untuk anak dengan asma alergi
berat yang tidak dapat terkontrol dengan terapi langkah 4

iii.

(Normanshell et al., 2014)


Mepolizumab (anti IL-5) untuk anak 12 tahun (Haldar et

al., 2009; Pavord et al., 2012)


3. Tatalaksana awal saat eksaserbasi
a. Initial assessment
Tabel 2.7 Initial assessment derajat eksaserbasi pada anak 5 tahun
Gejala
Penurunan kesadaran
Saturasi oksigen
Kemampuan bicara
Nadi
Sianosis sentral
Intensitas mengi

Ringan
Tidak
>95%
Kalimat
<100x / menit
Tidak ada
Variabel

Berat
Gelisah, dosorientasi, atau
somnolen
<92%
Kata
>200x/menit (0-3 tahun)
>180x/menit (4-5 tahun)
Ada
Dada mungkin sunyi

31

Gambar 2.3 Initial assessment di ruang emergensi untuk anak 6-11


tahun dan anak remaja

32

b. Algoritma tatalaksana

Gambar 2.4 Manajemen eksaserbasi asma di layanan primer untuk


anak 5 tahun

33

Gambar 2.5 Manajemen eksaserbasi asma di layanan primer untuk


anak 6-11 tahun dan remaja atau dewasa

34

III. KESIMPULAN
1. Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan
episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk
khususnya pada malam atau dini hari.
2. Risiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara faktor pejamu (host
factor) dan faktor lingkungan.
3. Saat ini telah dibuktikan bahwa asma merupakan penyakit inflamasi kronik
saluran napas yang melibatkan beberapa sel, menyebabkan pelepasan
mediator yang dapat mengaktivasi sel target saluran napas sehingga terjadi
bronkokonstriksi, kebocoran mikrovaskular, edema, hipersekresi mukus dan
stimulasi refleks saraf
4. Klasifikasi asma dibagi menjadi dua, yaitu berdasarkan derajat berat asma
dan derajat beratnya serangan asma
5. Tatalaksana asma terdiri dari obat-obatan reliever sebagai pelega yang
digunakan saat serangan dan obat-obatan controller yang digunakan untuk
mencegah serangan. Usaha pencegahan kekambuhan yang paling utama
adalah menghindari faktor pencetus asma.

35

DAFTAR PUSTAKA
Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for
asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001186.
Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled
beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane Database Syst
Rev 2005:CD002738.
Barnes PJ. The cytokine network in asthma and chronic obstructive pulmonary
disease. J Clin Invest 2008;118:3546-56.
Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, et al. Overall asthma control achieved with
budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on
different treatment steps. Respir Res 2011;12:38.
Cassim R, Russell MA, Lodge CJ, Lowe AJ, Koplin JJ, Dharmage SC. The role of
circulating 25 hydroxyvitamin D in asthma: a systematic review. Allergy
2015;70:339-54.
Cates CJ, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD000364.
Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS Guidelines on
Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J
2014;43:343-73.
Fanta CH. Asthma. N Engl J Med 2009;360:1002-14.
Global Initiative For Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention, 2016. Available from: www.ginasthma.org
Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, et al. Mepolizumab and Exacerbations of
Refractory Eosinophilic Asthma. N Engl J Med 2009;360:973-84.
Joshi S, Powell T, Watkins WJ, Drayton M, Williams EM, Kotecha S. Exerciseinduced bronchoconstriction in school-aged children who had chronic lung
disease in infancy.[Erratum in J Pediatr. 2013 Jun;162(6):1298]. J Pediatr
2013;162:813-8.e1.
Lambrecht BN, Hammad H. The role of dendritic and epithelial cells as master
regulators of allergic airway inflammation. Lancet 2010;376:835-43.
Levine SJ, Wenzel SE. Narrative review: the role of Th2 immune pathway
modulation in the treatment of severe asthma and its phenotypes. Ann Intern
Med 2010;152:232-237.

36

Lloyd CM, Hessel EM. Functions of T cells in asthma: more than just T(H)2 cells.
Nat Rev Immunol 2010;10:838-48.
Macdowell AL, Peters SP. Neutrophils in asthma. Curr Allergy Asthma Rep
2007;7:464-8.
Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, et al. Standardized quality (SQ) house dust
mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid
use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind,
placebocontrolled trial. J Allergy Clin Immunol 2014;134:568-75.e7.
Nelson HS. Prospects for antihistamines in the treatment of asthma. J Allergy Clin
Immunol 2003;112:S96-100.
Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, Ducharme FM. Addition of inhaled
long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line therapy for
persistent asthma in steroid-naive adults and children. Cochrane Database
System Rev 2009:CD005307.
Normansell R, Kew KM, Bridgman A. Sublingual immunotherapy for asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2015.
Normansell R, Walker S, Milan SJ, Walters EH, Nair P. Omalizumab for asthma in
adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD003559.
O'Byrne PM, Naya IP, Kallen A, Postma DS, Barnes PJ. Increasing doses of
inhaled corticosteroids compared to adding long-acting inhaled beta2agonists in achieving asthma control. Chest 2008;134:1192-9.
Pavord ID, Korn S, Howarth P, et al. Mepolizumab for severe eosinophilic asthma
(DREAM): a multicentre, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet
2012;380:651-9.
Robertson CF, Price D, Henry R, et al. Short-course montelukast for intermittent
asthma in children: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care
Med 2007;175:323-9.
Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. What is the role of tiotropium in asthma?: a
systematic review with metaanalysis. Chest 2015;147:388-96.
Rosenberg HF, Dyer KD, Foster PS. Eosinophils: changing perspectives in health
and disease. Nat Rev Immunol 2013:13:9-22.
Wenzel S.E. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular
approaches. Nat Med 2012; 18: 71625.

37

Yang M, Kumar RK, Hansbro PM, Foster PS. Emerging roles of pulmonary
macrophages in driving the development of severe asthma. J Leukoc Biol
2012;91:557-69.

38