Anda di halaman 1dari 11

RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN ISPA


DI POLI MTBS PUSKESMAS GARUDA

DISUSUN OLEH:
RUDI NUGRAHA
220112140518

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX STASE ANAK
BANDUNG
2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. P DENGAN ISPA (PNEUMONIA)
DI POLI MTBS PUSKESMAS GARUDA
1. PENGKAJIAN ANAK
I.
Identitas klien
Nama
Tanggal lahir
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Kultur
Diagnose medis

: An. A.F
: 11 Mei 2013
: 2 tahun
: Perempuan
: Islam
: Sunda
: ISPA

II.

III.

Tanggal pengkajian : 5 Mei 2015


Nama Ayah/Ibu
: Tn. A/ Ny. Y
Pekerjaan Ayah/Ibu : Karyawan swasta / IRT
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA / SMA
Keluhan utama
Batuk pilek sejak 5 hari yang lalu disertai dengan penumpukan sekret yang susah
keluar dari jalan nafas.
Riwayat kesehatan sekarang
Batuk dirasakan sejak 5 hari yang lalu. 4 hari yang lalu batuk bertambah dengan
pilek dan adanya secret pada hidung dan juga saluran nafas. Batuk berdahak
bertambah apabila klien banyak beraktivitas. Berkurang dan tampak nyaman saat

IV.

minum air hangat. Saat dikaji terlihat nafas cepat dan sesekali batuk.
Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal : hamil anak ketiga dan saat masa kehamilan tidak merasakan
keluhan yang terlalu berat yang sampai menyebabkan klien dirawat.
b. Natal
: lahir cukup bulan pada usia kehamilan 37 minggu, lahir di
puskesmas dan setelah malahirkan tidak ada komplikasi ataupun masalah pada
ibu dan juga bayi
c. Post natal : setelah lahir tidak ada masalah pada bayi dan juga ibu. Klien

V.

mendapatkan ASI eksklusif dan klien juga mendapatkan imunisasi lengkap.


Riwayat masa lalu
Menurut keterangan dari ibu klien, menyatakan bahwa klien pernah masuk ke RS
dikarenakan panas tinggi hingga menyebabkan kejang, panas awalnya terjadi hanya
seperti panas biasa pada umumnya dan terkadang panas tiba-tiba tanpa diketahui

VI.
VII.

menjadi tinggi hingga klien kejang.


Riwayat keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit kronis
Riwayat kesehatan lingkungan
Dari pernyataan ibu bahwa ayah klien adalah seorang perokok, saat ini ayah klien
sednag bekerja diluar kota, namun jika sedang dirumah saat merokok ayah klien
beberapa kali merokok didekat sang anak, selain itu saat akan tidur ataupun harihari biasa dirumah sering menggunakan obat nyamuk bakar untuk membasmi
nyamuk. Klien juga seringkali bermain diluar rumah didaerah yang banyak terdapat

VIII.

debu.
Riwayat sosial

Klien sering bermain dengan kakak sepupunya yang berusia 6 tahun sehingga klien
IX.

lebih sering bermain dengan teman kakaknya


Kebutuhan dasar
Kebutuhan
Makan

Saat ini nafsu makan klien berkurang, ibu menyatakan saat


diberikan makanan kadang dikeluarkan kembali sehingga makanan
yang masuk hanya sedikit, dan bb klien juga menurun 2kg
Berbanding dengan makan klien kuat dalam minum air putih, dalam

Minum
Eliminasi

sehari klien dapar minum lebih dari 8 gelas


BAK: untuk BAK klien lancar dan sering BAK sehari > 5 kali
BAB: BAB saat ini sedikit susah dan sejak 2 hari klien baru BAB
pada pagi hari ini dan hanya sedikit

Tidur

Klien tidur paling lama jam 9 malam jika tidak sakit, dan saat sakit
klien tidur setelah maghrib. Saat tidur tidak terbangun dan tidur
selama 10 jam bangun pada jam 6 pagi. Saat ini jika klien sedang
tidur terdengar suara ngorok, padahal sebelumnya klien tidak

Aktivitas Bermain

pernah ngorok saat tidur


Bermain dengan kakak sepupunya dan juga dengan teman-teman
kakanya, saat bermain sering terpapar oleh debu yang ada
disekitarnya, mulai bermain keluar pada jam 10 pagi

X.

Pemeriksaan fisik
a) Kesadaran
: CM
b) Antropometri
: BB : 8 kg
TB
: 78 cm
c) TTV
TD
: N
: RR
: 52x/menit
S
: 36.4oC
d) Pemeriksaan Head to Toe
Inspeksi
Kulit terlihat bersih, rambut lebat, konjungtiva tidak anemis, terlihat adanya
sumbatan secret pada kedua lubang hidung klien dan berwarna kekuningan.

Saat mengkaji nafas terlihat frekuensi nafas klien cepat


Palpasi

tubuh teraba hangat namun dalam batas normal, saat daerah kulit perut

dicubit dapat kembali dalam waktu < 2 detik


Auskultasi
Suara paru terdengar adanya ronkhi pada daerah apeks paru dan juga
brokovasikuler hal ini disebabkan karena adanya penumpukan secret pada
daerah tersebut, dan suara nafas tambahan/ronkhi ini lebih jelas terdengar
saat klien melakukan ekspirasi

XI.

XII.

Terapi yang diberikan


Kotrimoksazol Suspensi 240mg/ml 2 x 1
Ambroxol 3 x
Paracetamol Suspensi
Informasi tambahan
Klien diminta untuk kembali lagi ke puskesmas 5 hari lagi yaitu pada hari jumat 4
Februari 2015

2. ANALISIS DATA
NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

.
1.

DS:
Klien batuk sejak 2

hari yang lalu


Batuk berdahak dan
susah keluar

Terlihat secret yang


hidung klien
Sesekali batuk
Saat auskultasi

dan menjadi sekret


Batuk tidak efektif

ronkhi
Nafas terlihat cepat

berkurang
Berat badan klien
berkurang

nafas
Masuknya bakteri/virus melalui
udara
Menginfeksi paru-paru
Peradangan

DO:

BB sebelumnya 10

kg saat ini 8 kg
BB turun 2 kg
BMI kurang dari
tubuh

(BMI= 15.43 : N:
18-24)

Menumpuk di rongga pernafasan


Ketidakefektifan, pembersihan jalan

DS:
Nafsu makan klien

kebutuhan

Sekret sukar keluar dari rongga


pernafasan

RR: 52x/menit

Pengaktifan leukosit dan makropag


Terakumulasi pada daerah alveoli

abnormal yaitu

2.

jalan nafas

Menginfeksi paru-paru

menumpuk di

terdengar suara nafas

udara

Ketidak efektifan, bersihan

Reaksi peradangan

DO:

Masuknya bakteri/virus melalui

Pelepasan zat pirogen dan mediator


kimia
Set point tubuh meningkat
Demam
Tidak nafsu makan
BB berkurang
Nutrisi, Ketidakseimbangan: Kurang

Nutrisi, Ketidak seimbangan:


Kurang
Tubuh

Dari

Kebutuhan

Dari Kebutuhan Tubuh


3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan, bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penumpukan
sekret pada jalan nafas yang ditandai dengan adanya suara nafas tambahan yaitu
ronkhi, terlihat penumpukan sekret pada hidung klien, dan batuk yang diderita klien
sudah 2 hari dan sekret susah keluar
2. Nutrisi, ketidakseimbangan: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan nafsu makan yang berkurang yang ditandai dengan berat bdan berkurang
dan BMI kurang dari kebutuhan tubuh

4. PERENCANAAN
N
o

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan,

Tujuan

Hasil
Dalam waktu Dengan

pembersihan jalan 3x24


nafas

Kriteria

yang klien

jam kriteria hasil:


jalan nafas

berhubungan

menunjukkan

dengan

pembersihan

penumpukan

jalan

nafas
sekret pada jalan yang efektif
nafas
ditandai

Perencanaan
Intervensi

Rasional

1. memfasilitasi
kepatenan

1. batuk efektif dapat


jalan

mengeluarkan

nafas dengan cara

sekret

yang

paten
batuk

merangsang

anak

menumpuk

pada

efektif
mengeluark

untuk batuk efektif

jalan nafas

dan

an

sekret

yang

secara

dengan

efektif

mengeluarkan

sekret
perlahan
2. pengaturan

secara
2. posisi kepala yang
posisi

pada klien kepala

lebih tinggi dapat


mempermudah

adanya suara nafas

saat

lebih

ditinggikan

pengeluaran sekret

yaitu

auskultasi

saat tidur jika tidak

terlihat

terdengar

secara perlahan
3. dengan minum air

tambahan
ronkhi,

penumpukan

suara nafas

sekret pada hidung

yang bersih
irama dan

klien, dan batuk

ada kontraindikasi
3. menganjurkan

hangan sekret akan

untuk

lebih

memperbanyak

mencair dan keluar

yang diderita klien

frekuensi

minum

sehari

sedikit

sudah 2 hari dan

pernafasan

2500ml dan lebih

sedikit

sekret susah keluar

normal

banyak
menggunakan

mudah
demi

air

hangat
4. antibiotic
4. melakukan tindakan
digunakan untuk
kolaboratif dengan
megatasi bakteri
pemberian beberapa
yang
mungkin
obat seperti:
menjadi penyebab
Kotrimoksazol
dari
pneumonia.
yaitu antibiotic
Sedangkan
untuk mengatasi
bronkodilator
kembang biak
digunakan untuk
bakteri
membantu
Ambroxol yaitu
mengencerkan
bronkodilator
untuk pengencer

sekret

sekret
5. pendidikan
5. berikan
beberapa
kesehatan
serta
penyuluhan kepada
keterlibatan
keluarga
klien
anggota keluarga
khususnya
orang
dalam
merubah
tua klien yaitu
kebiasaan dirumah
tentang:
dapat mengurangi
informasikan
resiko terjadinya
kepada keluarga

klien

tentang

dampak yang lebih

larangan

buruk

dari

merokok

pneumonia

dan

didalam rumah

membantu

dalam

dan

masa

didekat

sang anak, dan

penyembuhan

pentingnya
berhenti

merokok
sebisa mungkin
mengganti
pembasmi
nyamuk

yang

dibakar dengan
elektrik

dan

diletakkan jauh

dari klien
mengurangi
aktivitas
diluar

klien
rumah

terutama

2.

Nutrisi,

bermain

pada

daerah

yang

banyak debu
1. Berikan makanan 1. makanan

Tupen:
Dengan
Dalam waktu
ketidakseimbanga
kriteria hasil:
2x24
jam BB
n: kurang dari
bertambah
nafsu makan
kebutuhan tubuh
dan dalam
bertambah
yang berhubungan
batas
dengan
nafsu Tupan:
normal
2.
makan
yang dalam waktu

sedikit

dalam porsi sedikit

tapi sering dapat

tapi sering misalnya

membantu asupan

setiap 1 jam sekali

makanan

klien disuapkan 2

masuk

yang

kali suapan
2. kudapan biasanya
Siapkan
kudapan

berkurang

begitu

seperti buah atau

lebih

pula

kue

perhatian

dengan

menggantikan nasi

daripada nasi serta

BMI kurang dari nafsu makan

BMI
Nafsu

dan makanan berat

lauk

kebutuhan tubuh

makan

ditandai
berat
berkurang

yang 1
dengan berat

minggu
badan

bdan bertambah
dan 2kg

dan

baik

klien baik
ingin
makan
setidaknya
1-2 piring
dalam

untuk

3. Libatkan

menarik
klien

klien 3. dengan melibatkan

dalam

meilih

klien maka klien

makanan yang ingin

tahu

dia

harus

makan

berikan

serta

makanan

bahwa

dia

memakan

makanan

yang

yang sesuai dengan

dipilihnya

dan

pilihannya

merasa

senang

mengkonsumsinya

sehari
Tidak

4. Berikan

makanan

terjadi

yang

bervariasi

kelelahan

disetiap klien akan


makan
5. Berikan

4. makanan

yang

bervariasi

tidak

membuat

klien

merasa bosan
makanan

yang tinggi kalori

5. makanan

tinggi

kalori

dapat

membantu

untuk

tetap

memenuhi

energi yang klien


butuhkan
6. Kolaborasi

untuk 6. ahli

gizi

dapat

berkonsultasi

menyarankan

dengan ahli gizi

makanan apa yang


cocok

dan

cara

mengolahnya agar
menarik

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

.
1.

Tanggal: 30 Januari 2015


S:
Pukul: 10.30
Ibu terlihat mengerti dengan
1. Memberikan penyuluhan kepada
penjelasan yang telah diberikan dan
ibu tentang untuk menghindari
dapat
mengulang
kembali
anak dari asap rokok, mengganti
penjelasan yang telah diberikan
obat
nyamuk
bakar
yang
digunakan, serta menghindari O:
Nafas anak masih terlihat cepat dan
anak berlama-lama terpapar debu
masih ada sumbatan sekret pada
atau polusi diluar rumah
hidung klien
2. Mengajarkan kepada ibu tentang
A:
cara untuk mengatur posisi klien Masalah belum teratasi, karena ibu
saat tidur agar sekret lebih mudah
klien baru diberikan penyuluhan
untuk keluar
3. Menganjurkan kepada ibu untuk
banyak
kepada

saja

minum P:
melanjutkan
intervensi
serta
diusahakan
mengevaluasi intervensi yang telah

memberikan
anak

dan

memberikan air hangat


4. Memberikan tindakan kolaboratif
yaitu
Ambroxol

Kotrimoksazol
serta meminta

diberikan

dan
ibu

untuk kembali lagi kontrol 2 hari


2

kemudian
Tanggal: 30 Januari 2015
Pukul: 11.00
Memberikan penyuluhan kepada ibu

S:
Ibu

terlihat

mengerti

dengan

penjelasan yang telah diberikan dan

tentang

dapat

1. memberikan makanan sedikit tapi

penjelasan yang telah diberikan

sering
2. menyiapkan

kudapan

untuk

mengganti makanan berat


3. melibatkan klien dalam memilih
makanan yang disukainya
4. memberikan
makanan

yang

bervariasi dan juga yang bergizi


serta tinggi kalori

mengulang

kembali

O: A:
Masalah belum teratasi, karena ibu
klien baru diberikan penyuluhan
saja belum dapat terlihat bagaimana
perkembangan intervensi
P:
melanjutkan

intervensi

serta

mengevaluasi intervensi yang telah


diberikan