I.

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian

: 12 Juni 2015

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Suku
Bahasa
Alamat
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pekerjaan
Suku
Bahasa
Alamat
Hubungan dengan Klien

Jam : 09.00 WIB

: Tn. R
: 21 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Mahasiswa
: Jawa
: Jawa/ Indonesia
: Bumiroso, Rt: 5 Rw: 4, Watumalang, Wonosobo
: Ny. S
: 45 tahun
: Wiraswasta
: Jawa
: Indonesia
: Bumiroso, Rt: 5 Rw: 4, Watumalang, Wonosobo
: Ibu

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sakit pada bagian patah tulang.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien terjatuh saat bermain sepakbola hingga membuatnya mengalami fraktur
midklavikula sinistra. Klien memeriksakan kondisinya ke pengobatan alternatif tulang.
Namun, setelah satu hari klien merasa tidak mendapat penanganan yang berarti dan
masih merasa tidak ada perubahan dari kondisinya. Esok harinya keluarga klien
membawa klien ke RSUD Wonosobo. Klien datang dengan keluhan nyeri akibat fraktur
midklavikula sinistra. Di IGD klien mendapat tindakan yaitu pemeriksaan tekanan darah,
pemasangan bidai, pemberian obat meloxicam, dan menjalani foto rontgen. Klien diminta
untuk kembali esok hari untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan dokter
spesialis tulang. Saat diperiksa oleh dokter spesialis tulang, dokter menyatakan bahwa
awalnya sudah terjadi retak terlebih dahulu dan saat jatuh tulang menjadi patah. Klien
menginginkan untuk menjalani rawat jalan.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Juni 2015 klien mengeluh nyeri seperti
tertusuk dan menyebar ke bagian tubuh yang lain. Nyeri bertambah apabila klien

menggerakkan tangannya dan nyeri yang dirasakan klien hilang timbul. Klien nampak
menahan rasa sakit dan berhati-hati saat bergerak. Klien mengatakan pernah mengalami
patah tulang di jari tengah tangan kanannya. Tekanan darah klien 120/80 mmHg, nadi
96x/menit, dan suhu 36,60C.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sebelumnya klien pernah mengalami maag dan tifus. Klien belum pernah menjalani
rawat inap di rumah sakit, klien biasanya ketika sakit memeriksakan kondisinya ke
praktik mandiri dokter. Klien biasanya membutuhkan waktu sekitar 2-3 hari untuk sehat
kembali
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Sebelumnya dikeluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat maag selain klien.
Dalam keluarga klien juga tidak ada yang mempunyai riwayat DM. Dalam keluarga klien
tidak ada riwayat penyakit menular, seperti hepatitis dan TBC
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Meninggal dunia
F. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Klien berbaring di tempat tidur, berhati-hati saat bergerak, dan menahan sakit.
b. Kesadaran
Composmentis ditandai dengan:
Klien dapat membuka mata secara spontan
Saat berbicara terorientasi
Dapat mengikuti perintah
c. Vital sign

Tanda-tanda vital

Pengkajian ke- I
12, Juni 2015
09.00
96x/menit
36,6 0C
120/80 mmHg
24x/ menit

Pengkajian ke- II
13, Juni 2015
07.30
94x/menit
36,4 0C
120/80 mmHg
24x/menit

Pengkajian ke- III

14, Juni 2015
07.30
90x/menit
36,7 0C
100/80 mmHg
22x/menit

Nadi
Suhu
Tekanan darah
RR
BB : 55 kg
TB : 170 cm
d. Kepala
I : Bentuk kepala simetris, kulit kepala sedikit kusam, rambut berminyak, tidak
terdapat benjolan, terdapat ketombe, rambut hitam lurus dan tebal
P : Tidak ada nyeri tekan ketika dipalpasi
e. Mata
I : Kelopak mata kanan dan kiri baik, tidak ada lesi, pertumbuhan bulu mata baik,
sklera tidak ikterik, pergerakan bola mata ke kiri dan ke kanan baik, pupil sensitive

dan peka terhadap rangsangan cahaya, tidak terdapat edema

P : Tidak ada nyeri tekan
Fungsi penglihatan :
Fungsi penglihatan klien baik, klien dapat membuka mata spontan, dan dapat melihat
objek yang ada didepannya.
f. Hidung
I: bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada perdarahan, tidak ada
lesi, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran polip, tidak ada pernapasan cuping
hidung.
P: tidak ada nyeri tekan.
Fungsi penciuman :
Fungsi penciuman klien masih baik, dapat mencium bau.
g. Telinga
I: bentuk telinga normal dan simetris, tidak ada massa atau benjolan, telinga terlihat
sedikit kotor, tidak ada lesi
P: tidak ada nyeri tekan
Fungsi pendengaran telinga kiri dan kanan baik.
h. Leher
I: bentuk leher simetris, , tidak ada lesi, tidak ada massa atau benjolan, terdapat kulit
kemerahan disekitar tali bidai.
P: terdapat ada nyeri tekan karena terpasang bidai
i. Mulut

I: bibir simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, warna gigi kekuningan, tidak
ada lubang, lidah merah keputihan, tidak ada peradangan, tidak ada pembekakan
gusi, tidak ada perdarahan gusi, mukosa bibir lembab, bau mulut klien kurang sedap
j. Paru-paru
Inspeksi: dada simetris, kulit kemerahan di daerah sekitar ketiak, terlihat tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan, terdapat benjolan di tulang klavikula, terdapat
patahan di tulang klavikula bagian tengah, ada bengkak di bagian fraktur, pada
bagian fraktur berwarna keunguan
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada bagian midklavikula, terdapat perubahan suhu
lebih panas di area fraktur
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi: tidak terkaji
PQRST
P : klien mengatakan sakit saat tangannya bergerak sedikit
Q : klien mengatakan sakit seperti tertusuk
R : klien mengatakan sakit bagian patah tulang
S : klien mengatakan skala sakit 3 dari skala 1-10
T : klien mengatakan sakit hilang timbul, hilang saat klien meminum obat namun
beberapa jam berikutnya sakit akan timbul lagi
k. Jantung
Inspeksi: dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa atau benjolan,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi: tidak terkaji
l. Abdomen
Inspeksi: tidak ada lesi, abdomen membesar , warna kulit sama dengan warna kulit di
sekitarnya, tidak ada kemerahan, tidak ada jaringan parut,
Palpasi: ada nyeri tekan, perut abdomen keras
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi: tidak terkaji
m. Genetalia
Klien tidak terpasang kateter
n. Kulit
I: Kulit lembab, lengket, dan kusam
P: turgor kulit baik
o. Ekstermitas atas
Kanan
: tidak ada edema, bisa bergerak walaupun terlihat sulit
Kiri
: ada kesulitan pergerakan sendi, pergerakan terbatas dan hati-hati karena
berhubungan dengan fraktur, tidak ada edema
Capillary refill time < 3 detik, akral hangat
p. Ekstremitas bawah

Kanan: Klien tidak kesulitan untuk menggerakan persendian, tidak ada perubahan
tulang, tidak ada edema, terdapat luka di lutut
Kiri: tidak ada kesulitan pergerakan, penuh menentang gravitasi dan penahanan
penuh, tidak ada perubahan tulang, tidak ada edema, akral hangat
Capillary refill time < 3 detik
G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
a. Oksigenasi
Kebutuhan oksigen klien terpenuhi. Kebutuhan oksigenasi klien tidak mengalami
gangguan. Klien tidak mengalami sesak napas RR: 24 x/menit
b. Nutrisi dan Cairan
Jenis
Makan

Minum

Sebelum sakit
Selama sakit
Sehari : klien makan 4 kali
Sehari : klien makan 3 kali saat
Bentuk : nasi 1 porsi, sayur,
akan minum obat
lauk pauk
Bentuk : nasi setengah porsi,
Klien makan buah
lauk pauk
IMT : 19,7 (BB normal)
Klien tidak makan buah
Kendala : kegiatan klien kadang
maupun sayur
membuatnya lupa untuk makan
IMT : 19,03 (BB normal)
Kendala : klien mengalami
penurunan nafsu makan
Klien minum air putih 10 gelas Klien minum air putih 12 gelas
sehari

sehari mengikuti anjuran dokter

c. Eliminasi
Eliminasi Alvi
Keterangan
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
Gangguan

Sebelum sakit
1-2 kali sehari
Lunak
Khas
Kekuningan
Tidak mengalami pendarahan
Tidak ada keluhan
Tidak dibantu orang lain

Selama sakit
Sekali BAB selama sakit
Keras
Khas
Hijau kecoklatan
Tidak mengalami pendarahan,
terdapat nyeri saat defekasi
Klien mengenjan saat defekasi
Susah saat bangun dari
jongkok

dan

membersihkan

rektal
Tidak dibantu orang lain
Eliminasi Urine

Keterangan
Frekuensi
Bau
Warna
Keluhan

Sebelum sakit
3-4 kali sehari
Khas
Putih
Tidak terdapat keluhan

Selama sakit
6-8 kali sehari
Khas bercampur bau obat
Putih kekuningan
Tidak terdapat keluhan

Tidak dibantu orang lain

Tidak dibantu orang lain
d. Termoregulasi
Klien tidak demam. Klien lebih nyaman menggunakan pakaian tipis karena gerah.
Akral hangat.
e. Kebutuhan aktifitas dan latihan
Kegiatan
Mandi

Klien

Sebelum sakit
mengatakan
mandi Klien

secara mandiri
Toileting

Selama sakit
mengatakan

diseka

sekali

hanya

karena

sulit

bergerak.
Klien bisa melakukan BAB Klien bisa melakukan BAB
dan BAK tanpa bantuan orang dan BAK sendiri walaupun
lain

merasa lebih susah.

Susah saat bangun

dari

jongkok dan membersihkan

Berpakaian

rektal
Klien bisa berpakaian sendiri Klien
tanpa bantuan orang lain

berpakaian

dengan

dibantu oleh orangtua

Klien
kesulitan

untuk

mengenakan pakaian bagian

atas dan bawah
Klien kesulitan untuk melepas
Makan/minum

pakaian sendiri
Klien bisa makan dan minum Klien bisa makan dan minum
secara mandiri

sambil berbaring atau duduk

dan

Mobilisasi

Klien
olahraga

sering
seperti

kadang

dibantu

oleh

orangtua
melakukan Klien enggan keluar rumah
sepakbola karena terpasang bidai dan

serta jalan-jalan di waktu sore merasa nyeri saat tangannya

hari

bergerak
Klien tidak

bisa

bangun

sendiri dari posisi berbaring

ke posisi duduk maupun dari
duduk ke posisi berdiri. Klien
dibantu keluarga.
f. Seksual
Klien merupakan seorang laki-laki yang belum menikah sehingga belum melakukan
aktifitas seksual seperti seseorang yang telah menikah.
g. Psikososial ( stress, koping, dan konsep diri)
Sebelum sakit: klien menjalankan aktivitas dengan berkuliah dan juga aktifitas lain
seperti olahraga.
Selama sakit: klien hanya istirahat di tempat tidur, tidak banyak melakukan aktifitas,
klien sering mengeluh tentang nyeri pada bagian fraktur. Klien tidak pernah keluar
selain untuk kontrol ke rumah sakit karena malu dengan pemasangan bidai. Aktifitas
klien juga terganggu seperti kuliah dan aktifitas yang lain. Aktifitas yang terganggu
membuat klien sedikit stress dan bosan karena hanya di rumah.
h. Rasa aman dan nyaman
Klien merasa aman berada di rumah dan keluarga menungguinya. Klien merasa
kurang nyaman terhadap nyeri yang dirasakan klien di bagian fraktur.
i. Spiritual
Sebelum sakit: klien mengatakan rutin mengerjakan solat 5 waktu
Selama sakit: klien mengatakan waktu sholat berkurang karena nyeri yang dirasakan
dan susah untuk banyak bergerak.
j. Kebutuhan hygiene dan integritas kulit
Jenis
Mandi

Sebelum sakit
Klien mandi sehari 2 kali Klien

Selama sakit
hanya diseka/dilap

secara mandiri dengan air dan sekali. Kulit klien lengket dan
Oral hygiene

sabun mandi
Klien gosok gigi sehari sekali

kusam
Klien selama sakit belum
pernah sikat gigi. Gigi klien
berwana kekuningan dan bau

Keramas

mulut kurang sedap.

Klien rutin keramas sehari Klien keramas sekali selama
sekali

sakit, rambut klien berminyak,

berketombe, dan kulit sedikit
kusam

Memotong kuku

Klien

memotong

kuku Klien

seminggu sekali
Berpakaian

belum

pernah

memotong kuku selama sakit,

kuku klien panjang

Klien dapat berpakaian sendiri Klien
dapat
berpakaian
Klien dapat mengancingkan
dengan dibantu orang lain dan
pakaian sendiri
sehari sekali ganti baju
Klien kesulitan untuk
mengenakan pakaian bagian
atas dan bawah
Klien kesulitan untuk melepas
pakaian sendiri

k. Istirahat tidur
Jenis
Tidur siang
Tidur malam

Sebelum sakit
Selama sakit
Klien jarang sekali tidur siang Klien tidur siang 1-3 jam
Klien
mengatakan
tidur Klien
mengatakan
tidur
malamnya 5-6 jam

malam 7 jam

l. Aktualisasi diri
Sebelum sakit: klien menjalani aktifitasnya di kampus, aktif mengikuti kegiatan
olahraga di lingkup tempat tinggal maupun di kampus.
Selama sakit: klien hanya istirahat di tempat tidur, berkomunikasi dengan kerabat
dan keluarganya yang datang untuk menjenguk.
m. Rekreasi
Sebelum sakit: klien jarang berekreasi, sesekali hanya makan bersama keluarga
dirumah atau di tempat makan, sekali-kali bermain ditempat wisata.
Selama sakit: klien hanya berbaring di tempat tidur karena nyeri yang bertambah saat
melakukan aktifitas.
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit: klien mengatakan biasanya mengetahui berita dari televisi namun
klien lebih tertarik pada berita tentang olahraga. Untuk masalah kesehatan klien tidak
begitu banyak mengetahui informasi penting.
Selama sakit: klien lebih mengetahui informasi karena klien memiliki rasa ingin tahu
yang tinggi, klien banyak membaca dari internet tentang penyembuhan lain untuk
fraktur yang dialaminya selain anjuran-anjuran dokter.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Klien melakukan foto rontgen pada tanggal 10 Juni 2015.

II.

PENGELOMPOKKAN DATA

Data Subjektif
Klien merasa nyeri skala 4
Susah saat bangun dari jongkok

ketika BAB
Klien hanya diseka/dilap
Berpakaian di bantu orang tua
Klien sehari berganti pakaian 1

kali
Makan dan minum sambil
berbaring di terkadang dibantu

Data Objektif
Klien menahan sakit
Klien berbaring
Klien berhati-hati ketika bergerak
Kulit kepala sedikit kusam
Rambut berminyak
Ada ketombe
Telinga terlihat sedikit kotor
Terdapat kulit kemerahan di

sekitar tali bidai

Warna gigi kekuningan
Bau mulut klien kurang sedap
Kuku klien panjang
Ada kesulitan pergerakan sendi

ekstermitas atas
Terdapat
kulit

orang tua
Nyeri saat tangannya bergerak
Klien jarang melakukan sholat

saat sakit
Klien belum sikat gigi semenjak

sakit
Klien keramas sekali selama sakit
Nyeri klien bertambah saat

disekitar tali bidai.

Klien
mengalami

bergerak
Klien hanya istirahat di tempat

midklavikula sinistra
Kulit klien lengket dan kusam
Terdapat benjolan di tulang

tidur
Klien membutuhkan bantuan

klavikula
Terdapat

orang lain saat berpindah posisi

Klien mengalami penurunan

klavikula bagian tengah,

Terdapat nyeri tekan pada bagian

nafsu makan
Klien mengatakan nyeri yang

midklavikula
Terdapat perubahan suhu lebih

dirasakan seperti tertusuk

Klien merasa nyeri pada bagian

fraktur
Klien mengatakan nyeri hilang

panas di area fraktur

Ada bengkak di bagian fraktur
Pada bagian fraktur berwarna

timbul
Nyeri yang dirasakan menyebar

keunguan
Klien kesulitan untuk

ke bagian tubuh yang lain

Klien merasa nyeri saat defekasi

patahan

kemerahan
fraktur

di

tulang

mengenakan pakaian bagian atas

dan bawah
Klien kesulitan untuk melepas

Klien mengenjan saat defekasi

Klien tidak makan sayur dan buah
Klien BAB selama sakit baru

pakaian sendiri
Terdapat nyeri tekan di abdomen
Abdomen klien membesar

sekali

III.
No
1.

ANALISA DATA
Data Fokus
DS :

Klien mengeluh nyeri skala 4

Nyeri saat tangannya bergerak
Klien mengalami penurunan

nafsu makan
Klien mengatakan nyeri yang

dirasakan seperti tertusuk

Klien merasa nyeri pada

bagian fraktur
Klien mengatakan nyeri hilang

timbul
Nyeri yang dirasakan
menyebar ke bagian lain

DO :

Klien menahan sakit

Klien mengalami fraktur

midklavikula sinistra
Terdapat benjolan di tulang

klavikula
Terdapat patahan di tulang

klavikula bagian tengah,

Terdapat nyeri tekan pada

bagian midklavikula
Terdapat perubahan suhu lebih

panas di area fraktur

Ada bengkak di bagian fraktur
dan berwarna keunguan

Problem
Nyeri akut

Etiologi
Agen cedera berupa
fisik

TTD

2.

DS :

Susah saat bangun dari

jongkok ketika BAB

Klien membutuhkan bantuan

Hambatan mobilitas

Kerusakan integritas

fisik

struktur tulang

Defisit perawatan

Nyeri

orang lain saat berpindah

posisi
Nyeri klien bertambah saat

bergerak
Klien hanya istirahat di tempat
tidur

DO :

3.

Ada kesulitan pergerakan sendi

ekstermitas atas
Klien mengalami fraktur

midklavikula sinistra
Klien berhati-hati saat

DS :

bergerak
Klien lebih banyak berbaring

Klien hanya diseka

Klien belum sikat gigi selama

sakit
Klien keramas sekali selama

sakit
Nyeri klien bertambah saat

bergerak
Klien belum memotong kuku

DO :

Kulit kepala sedikit kusam

Rambut berminyak, ada

ketombe
Telinga terlihat sedikit kotor
Kuku klien panjang
Warna gigi kekuningan
Bau mulut klien kurang sedap

diri mandi


DS :

4.

Kulit klien kusam dan lengket

Defisit perawatan

Berpakaian di bantu orang tua

Klien sehari berganti pakaian 1

kali
Nyeri klien bertambah saat

Nyeri

diri berpakaian

bergerak
DO :

Klien kesulitan untuk

mengenakan pakaian bagian

atas dan bawah

Klien kesulitan untuk melepas

pakaian sendiri
Terdapat kulit kemerahan pada
klien

5.

DS :

Klien merasa nyeri saat

defekasi
Klien mengenjan saat defekasi
Klien tidak makan sayur dan

buah
Klien BAB selama sakit baru
sekali

DO :

IV.
1.
2.
3.
4.

Terdapat nyeri tekan di

abdomen
Abdomen klien membesar

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera berupa fisik
Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri
Deficit perawatan diri berpakaian berhubungan dengan nyeri

V.
1.
2.
3.
4.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera berupa fisik
Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan nyeri
Deficit perawatan diri berpakaian berhubungan dengan nyeri

TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar II

disusun oleh :
Aryani Wahyuningsih (22020114120013)
A.14.1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2015