Anda di halaman 1dari 1

DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI INFORMASI DAN TELEMATIKA ACEH

KANTOR SENTRA TELEMATIKA


Jl. Tgk. Cot Plieng No. 48, Lampineung, Banda Aceh
Telp. +62(0651)7554635, Fax. +62(0651)7554636
Email: helpdesk@acehprov.go.id
FORMULIR PERMINTAAN HOSTING
MENGGUNAKAN WEBCORE CMS PEMERINTAH ACEH
1. Isilah semua data berikut ini dengan menggunakan huruf balok
2. Setelah diisi, formulir diserahkan kembali pada helpdesk@acehprov.go.id atau Bidang Pemberdayaan
Sistem Informasi dan Teknologi Telematika cq. Seksi SIM dan Telematika untuk diproses lebih lanjut.
DATA SUB DOMAIN
Kegiatan
Instansi
Instansi
Instansi
SKPA
Non SKPA
SKPA
Berlaku
Permanen
Sementara
:
Hingga

Peruntukan
Kondisi
Nama Sub domain*)
Nama
Instansi/Lembaga/Organ
isasi/Kegiatan
Email Instansi
Email konfirmasi Pass

:
:

Nama
Jabatan
No. Identitas (NIP/KTP)
Alamat Kantor
No. Telepon
Email

:
:
:
:
:
:

Kegiatan
Instansi
Non SKPA

Lain lain

:
:
PENANGGUNG JAWAB ADMINISTRATIF

PENANGGUNG JAWAB TEKNIS


Nama
:
Jabatan
:
No. Identitas (NIP/KTP) :
Alamat Kantor
:
No. Telepon
:
Email
:
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya bertindak atas nama institusi yang
saya wakili dan saya setuju untuk mematuhi semua aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh
pengguna fasilitas layanan Webhosting Pemerintah Aceh.
Mengetahui
Kepala Seksi SIM dan Telematika

Pemohon,

Hendri Dermawan, S.Kom

(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)


DiisiolehHelpdesk

PANEL WEBHOSTING
Nama Panel
URL Panel
User Panel
Password Panel
IP Webhosting
Terima Tanggal
Diproses Tanggal
Aktifasi Tanggal

:
:
:
:
:
:
:
:

Administrator Sistem,

*) Sesuai dengan Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor: 28/PER/M/KOMINFO/09/2006

Anda mungkin juga menyukai