Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

MALANG

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM


Nomor FPK

Provider

: DRG ENDANG DYAH SETIARI

Bulan Pelayanan

Pelayanan

: Rawat Jalan Tingkat Pertama

Total Data

Total Tagihan

500,000

NO TRANSAKSI

L1606000000044

June, 2016

TANGGAL

0212G012L160600472007/06/201

NAMA PESERTA

JENIS KLAIM

SUWATIYAH

Prothese Gigi

Biaya

500,000

Tanggal, 07 June 2016


Pengaju Klaim,

07/06/2016 11.22.59

Anda mungkin juga menyukai