Trombosis y Embolias Diagnóstico y Prevención

Trombosis y embolias:
diagnstico y prevencin
Dr. Roberto
Daniel Pittaluga
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires
Director del Curso de Tcnicos Perfusionistas en Ciruga Cardaca,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Lic. Mara Luz Brambilla

Diseo didctico
Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Introduccin
En esta Unidad didctica caracterizaremos las trombosis y las
embolias arteriales y venosas, centrndonos en la importancia del
diagnstico diferencial (examen fsico, estudios complementarios)
como tambin en las medidas preventivas.

Objetivos
Con el desarrollo de esta Unidad didctica nos proponemos que
usted logre:
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Reconocer y caracterizar la trombosis y la embolia arterial
y venosa.
Distinguir una trombosis de una embolia.
Determinar el procedimiento diagnstico adecuado para
cada una de ellas.
Establecer las medidas de prevencin pertinentes.
Doctor
118
PROACI
Red conceptual
Trombosis y embolia
Arterial
Diagnstico

Venosa
Interrogatorio
Examen fsico
Estudios complementarios
Prevencin

Actividad 1
Antes de comenzar le proponemos que responda a las siguientes
preguntas desde sus conocimientos previos.
a. Cmo diferencia una trombosis de una embolia arterial?

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...........................................................................................................................
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b. En qu puntos centra su interrogatorio al paciente cuando se

propone un diagnstico?
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c. Qu aspectos prioriza en el examen fsico?
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Podr ampliar o modificar sus respuestas con la lectura del siDoctor

guiente apartado.
Trombosis y embolias: diagnstico y prevencin
119
Trombosis y embolias arteriales

A diferencia de la venosa, la circulacin arterial tiene cifras elevadas de
tensin y velocidad de flujo.
Si bien la trombosis y la embolia arterial son dos procesos diferentes, a veces no es fcil efectuar el diagnstico diferencial.

La complicacin de una arteriopata con trombos en la pared vascular
puede transformar una patologa crnica en aguda y confundirse entonces con una embolia.
La trombosis arterial es una patologa crnica degenerativa de la pared

arterial que en su evolucin provoca distintos grados de disminucin
de la luz del vaso. Esto genera circulacin colateral para saltear la zona
obstruida y llevar sangre a los territorios arteriales distales.

La progresin de la obstruccin es lenta pero progresiva y puede
llegar a la oclusin de la luz arterial.
Por la circulacin colateral desarrollada y la evolucin de la enfermedad, el paciente puede permanecer asintomtico. La enfermedad
se manifiesta cuando la arteriopata se localiza en los miembros inferiores mediante la aparicin de dolor luego de caminar una distancia determinada y que vara si la marcha es a ritmo normal y si
se hace en un plano horizontal o inclinado (claudicacin intermitente).

Una embolia arterial es un elemento ajeno al contenido sanguneo normal de una arteria, que liberado en la circulacin, migra y se impacta
en otro sitio del rbol arterial de menor calibre.
Doctor
Ese elemento puede ser:
aire
cogulo
calcio
otro componente de placa ateromatosa de una pared arterial enferma.
Ante una embolia arterial el cese de la circulacin en el territorio distal
es brusco y los sntomas son agudos.
120
PROACI
Analicemos la siguiente situacin:

Cundo una trombosis puede agudizarse y provocar una oclusin
total de la luz arterial, causando una isquemia similar a la producida
por una embolia en el territorio arterial que deja de recibir sangre y
sufre las consecuencias de la falta de oxgeno para el metabolismo
celular?
Doctor
Derlin
Marcio
Muas
Una situacin
posible es el denominado
accidente deJuarez
placa. Es lo
que sucede en una arteria coronaria con una placa ateromatosa en
la pared que no produce una estrechez significativa de la luz arterial; por lo tanto, el paciente est asintomtico y el flujo arterial no
presenta a ese nivel alteraciones hemodinmicas significativas. En
determinado momento, y por motivos diferentes sobre los que hay
distintas teoras, penetra sangre dentro del espesor de la placa ateromatosa y la fragmenta. Esto bruscamente:
aumenta la estrechez de la luz arterial y
se produce oclusin al flujo

Es lo que sucede en un paciente con coronariopata asintomtico,
que sorpresivamente sufre un infarto de miocardio o en ese pacien te asintomtico con una placa ateromatosa que provoca una obstruccin circulatoria no significativa en el origen de la arteria cartida interna, que sufre un accidente cerebrovascular inesperado.
Otra situacin posible es la del paciente que presenta una enfermedad ateromatosa del rbol arterial con obstrucciones moderadas o
severas pero asintomtico (por diaforesis excesiva con deshidratacin y aumento de la viscosidad sangunea, estados de hipercoagulabilidad, posiciones viciosas con enlentecimiento circulatorio, entre
otras causas) en quien se produce un trombo que completa la oclusin de la luz arterial.
La diferencia entre oclusin y obstruccin arterial es elemental. Se diferencian por el significado del verbo ocluir y del verbo obstruir, y no
necesitan explicacin.

Procedimiento diagnstico
Veamos qu datos semiolgicos permiten hacer un diagnstico
diferencial entre trombosis y embolia arterial ante una situacin
de isquemia aguda, que es una urgencia a la cual usted puede tener que enfrentarse.

Con un diagnstico correcto, las posibilidades de un tratamiento exitoso aumentan significativamente.
121
Adems de pedir la intervencin de un cirujano vascular si usted

no lo es, y con ms razn si lo es, le sugerimos que nos acompae
en este ejercicio clnico.
En el interrogatorio del paciente, interesan algunos datos con los
cuales ya se podr orientar un diagnstico:
Cirugas
arteriales previas. Marcio Juarez Muas
Doctor
Derlin
Edad.
Cardiopatas previas, en especial la estenosis de la vlvula mitral
con dilatacin de la aurcula izquierda.
Fibrilacin auricular.
Tabaquismo.
Hipertensin arterial.
Dislipidemia.
Estrs.
Claudicacin intermitente en los miembros inferiores.
Ataques transitorios de isquemia arterial cerebral.
Angor intestinal.
Comienzo brusco o progresivo del cuadro clnico motivo de la
consulta.
Actividad 2
Doctor
Analice las siguientes situaciones.
a. En un paciente con isquemia aguda en una extremidad inferior, de cualquier edad pero con antecedentes de fibrilacin auricular, comienzo brusco del cuadro de isquemia arterial, y el antecedente de cardiopata, en especial, estenosis de la vlvula mitral
con la aurcula izquierda dilatada, cul es su hiptesis diagnstica? Justifique su respuesta.

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122
PROACI
b. En un paciente de edad avanzada, con antecedentes de cirugas arteriales, presencia de factores de riesgo cardiovascular:
tabaquismo,
hipertensin arterial,
dislipidemia,
estrs,
antecedentes de claudicacin intermitente en los miembros inferiores, angor intestinal, ataques transitorios de isquemia
arterial cerebral, cul es el diagnstico?

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Podr cotejar sus respuestas en la pgina 137.

En el examen
fsico, la inspeccin
de una extremidad
permite deDoctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
tectar lesiones trficas previas:
lceras
amputaciones
necrosis secas
En ese caso se puede pensar en arteriopata crnica con trombosis. La
situacin contraria, sin lesiones trficas previas y presencia de isquemia arterial aguda debe orientar el diagnstico a una embolia.

Pero en el examen fsico, lo ms significativo es la palpacin de
los pulsos arteriales:
En los miembros inferiores, los pulsos:
femorales
poplteos
tibial posterior
pedios
En los miembros superiores, los pulsos:
axilar
humeral
radial
cubital

Adems se debe realizar:
Palpacin de la temperatura cutnea en distintos niveles y
comparando con el miembro contralateral.
Palpacin abdominal para descartar un aneurisma de la aorta.
Palpacin de las masas musculares buscando dolor y empastamiento, que indican isquemia con edema muscular.
Investigacin de la sensibilidad y la movilidad en el pie homolateral.
123
La ausencia de pulsos arteriales en la extremidad contralateral orienta el diagnstico hacia la presencia de una trombosis
agregada sobre una arteriopata previa. En el caso de que en la
extremidad contralateral a la afectada se puedan palpar todos o
alguno de los pulsos arteriales, debemos suponer que el rbol arterial de la extremidad ahora afectada se encontraba antes en
una situacin similar.
Entonces el diagnstico presuntivo de embolia arterial es vlido.

La auscultacin sobre otros territorios arteriales debe formar parte del examen fsico:
Si se auscultan soplos se puede inferir la existencia de una arteriopata crnica previa.
En caso contrario, se puede decir que no se encuentran signos
auscultatorios de patologa arterial previa.

Cabe recordar que un soplo sobre una arteria es la expresin auscultatoria del flujo sanguneo turbulento. Normalmente la sangre fluye en
forma laminar; si pasa por una zona estrecha sufre turbulencias.
Actividad 3

a. Cules son los datos que no pueden estar ausentes durante el
interrogatorio de un paciente con sntomas de isquemia aguda en
un miembro inferior?
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Doctor
Derlin
Muas
b. Cules
son las maniobrasMarcio
semiolgicas que no Juarez
se pueden dejar de realizar ante una extremidad con signos de isquemia aguda?
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Podr cotejar sus respuestas en la pgina 137.

Doctor
Frente a un paciente con un cuadro de trombosis o embolia arterial aguda en una extremidad no se deben olvidar los siguientes estudios complementarios.
124
PROACI
La auscultacin con el fluxmetro Doppler aporta datos significativos. Si es posible, hay que medir el ndice de tensin arterial tobillo/brazo cuando la isquemia se observa en una extremidad inferior.
Sobre una oclusin arterial sin salida por ramas o circulacin colateral, la seal se ausculta como una onda de choque. En presencia
de este rasgo es posible localizar el sitio de la oclusin arterial y
orientar el diagnstico hacia una embolia.
Tambin es til frente a una extremidad con signos y sntomas de
isquemia aguda para decidir si es necesario un tratamiento quirrgico urgente.
La presencia de seal positiva sobre un territorio arterial distal al
sitio de la oclusin da la posibilidad de esperar la evolucin clnica
con un tratamiento mdico expectante. En esta situacin puede hablarse de trombosis aguda compensada, es decir, que una trombosis
crnica y progresiva con desarrollo de circulacin colateral ha permitido superar el impacto inicial de una oclusin aguda. En el caso
de una isquemia aguda por embolia no hay circulacin colateral
previa para compensar la falta de flujo distal.

Estudios de laboratorio
grupo sanguneo
coagulograma
urea
glucemia
hemograma
creatinina en sangre
Debe efectuarse un electrocardiograma buscando, entre otras cosas, la fibrilacin auricular.
La arteriografa se puede evitar si el diagnstico clnico semiolgico est claramente orientado a la presencia de una embolia y por su
ubicacin se la puede localizar con cierta precisin. En un cuadro
clnico dudoso o ante la sospecha de una trombosis, la arteriografa
es de gran utilidad diagnstica y para planear el tratamiento por realizar.

Observemos las siguientes arteriografas que nos permiten objetivar lo que hasta ahora hemos sospechado por el cuadro clnico y el
examen semiolgico.
125

Fig. 1. Arteriografa femoral por puncin prxima al sitio de la oclusin.
El sitio de la puncin se eligi luego del examen fsico que no encontr pulsos arteriales palpables en el miembro inferior correspondiente y la seal con fluxometra Doppler indicaba una onda de
choque a ese nivel.
El pulso arterial se palpaba en el sitio de la puncin, que corresponde a la arteria ilaca externa e inicio de la femoral comn.
Podemos observar la ausencia total de circulacin colateral y de
permeabilidad vascular distal.

Dentro de la arteria se observa:
un menisco ntido de sustancia opaca
una imagen de falta de relleno
Se trata de una imagen arteriogrfica tpica de un cogulo impactado en la arteria femoral. La ciruga confirm el diagnstico de embolia arterial.
126
PROACI

Fig. 2. Arteriografa por puncin femoral del miembro inferior derecho.
El menisco ntido de oclusin en la arteria femoral superficial y la

ausencia de circulacin colateral y de circulacin distal al sitio de
oclusin objetivan el impacto de una embolia en el tercio prximo
de la arteria femoral superficial.
En este caso, el cuadro clnico de isquemia aguda en esa extremiDoctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
dad y el examen
semiolgico con
ausencia de pulsos arteriales
palpables sobre las arterias popltea, tibial posterior y pedia ms la presencia de pulso femoral palpable, autorizan a realizar el diagnstico
de embolia arterial en el mbito femoral, que se objetiv con la arteriografa y se confirm con la ciruga.
127

Fig. 3. Aortografa por puncin translumbar.
En la figura 3 se observa una oclusin total de la aorta justo debajo de las arterias renales.
El desarrollo de una gran circulacin colateral a expensas del arco
de Riolano objetiva que se trata de una obstruccin crnica.
Doctor
El paciente:
no presentaba un cuadro clnico de isquemia aguda;
manifestaba una claudicacin intermitente no invalidante de los
miembros inferiores, sin dolor de reposo y sin lesiones trficas.
El examen de los pulsos mostraba ausencia a la palpacin de los
pulsos femorales y distales en ambos miembros inferiores.
128
PROACI

Fig. 4. Arteriografa del sector femoral y poplteo.
La figura 4 es til para poder ver y entender el desarrollo de la

circulacin colateral en una trombosis arterial de larga evolucin.
Se observa:
ausencia de la arteria femoral superficial,
buen relleno de la arteria femoral profunda,
a travs de circulacin colateral se rellena la arteria popltea supraarticular.

El cuadro clnico del paciente era el de una claudicacin intermitente severa en el miembro inferior correspondiente con lesin trfica distal.
La palpacin de los pulsos arteriales era:
positiva en el rea femoral
negativa en el territorio poplteo y distal
129
Prevencin de la trombosis y de la embolia arterial

La prevencin de una trombosis arterial se intentar controlando
los factores de riesgo que la predisponen:
hipertensin arterial
dislipidemias
obesidad
estrs
tabaquismo
sedentarismo
deshidratacin

En las personas de ms de 40 aos y sin antecedentes de coagulopatas es til la antiagregacin plaquetaria con aspirina.
Hay que evitar el sedentarismo con la realizacin de ejercicios
adecuados para cada paciente.
La prevencin de la embolia arterial se intentar en muy diversas
situaciones.

Un paciente con:
estenosis de la vlvula mitral,
fibrilacin auricular,
dilatacin de la aurcula izquierda,
trombos en la orejuela demostrados por ecocardiografa,
es candidato a la anticoagulacin por va oral.

Son bien conocidas las medidas que deben tomarse en todos los procedimientos cardiovasculares invasivos para diagnstico y tratamiento,
as como durante la ciruga cardiovascular para evitar los accidentes
emblicos.
Doctor
Caso clnico 1
Se trata de una mujer de 74 aos que presenta dolor en reposo
en el miembro inferior izquierdo de 4 das de evolucin. Su estado
general luego de 20 das de hipertermia es regular.
El pie izquierdo estaba:
- fro,
- plido,
- con relleno capilar lento,
- sensibilidad y movilidad alteradas.
130
PROACI
No se palpaban los pulsos arteriales en el miembro inferior

comprometido, y la seal con el fluxmetro Doppler sobre las arterias tibial posterior y pedia izquierda era audible pero de baja
intensidad. El examen vascular de la extremidad inferior contralateral era normal.
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Actividad
4
De acuerdo con los datos obtenidos, cul es su diagnstico?
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............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Podr cotejar
su respuesta en Marcio
la pgina 138.
Doctor
Derlin
Juarez Muas
Pasemos ahora al territorio venoso.
Trombosis y embolias venosas

La trombosis venosa depende fundamentalmente de las condiciones especiales de la circulacin dentro del sistema venoso:
- el flujo es ms lento,
- las presiones son menores,
- la actividad muscular favorece el retorno venoso.

En estas condiciones, muchas situaciones favorecen la formacin
de trombos intravasculares. Aqu no hay placas ateromatosas de
crecimiento progresivo en la pared del vaso, como ocurre del lado
arterial.
Doctor
Derlin
Juarez
Muas
Mencionemos
algunas de las Marcio
situaciones que le pueden
interesar
para su prctica asistencial.
La insuficiencia venosa superficial o profunda de una extremidad, en general de los miembros inferiores debido a la bipedestacin. Esto demora an ms el retorno venoso y predispone a
la hipercoagulabilidad.
El reposo prolongado en cama por cualquier motivo. Algunas
operaciones estn muy relacionadas con la trombosis venosa,
por ejemplo:
reemplazo de la cabeza del fmur (trombosis venosa
profunda en el miembro homolateral)
131
ciruga prosttica
cirugas pelvianas en general
La permanencia prolongada de un yeso en la pierna y el pie de
una extremidad inferior entorpece el bombeo de la sangre por la
masa muscular de los gemelos. Es entonces posible la trombosis
venosa, ms an si el yeso es chico y comprime.
La obesidad y el sedentarismo son otros factores predisponentes.

La embolia venosa se refiere en general a la migracin de trombos de
las venas del sector ilaco femoral hacia el pulmn, donde hacen impacto en los vasos de distinto calibre de acuerdo con el dimetro del
trombo.
Estamos entonces frente a una tromboembolia pulmonar, que

tambin se puede originar desde trombos venosos de las extremidades superiores o de la aurcula derecha.

Los mtodos complementarios habituales para el diagnstico de la
trombosis venosa y de la embolia pulmonar son:
ecografa vascular,
flebografa,
centellograma ventilacin/perfusin de los pulmones,
arteriografa pulmonar.

Prevencin de la trombosis y de la embolia venosas
La prevencin de las trombosis venosas profundas se debe realizar en
toda ciruga mayor u otra situacin que haga necesario un reposo prolongado. Con ms razn si se trata de un paciente obeso o si es portador de una insuficiencia venosa superficial o profunda de los miembros
inferiores.
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
La presencia
de catteres venosos
centrales, sobre todo
en los
miembros inferiores, puede favorecer el desarrollo de trombosis venosas profundas.
La deambulacin temprana es una conducta importante.
El vendaje elstico o el uso de medias de compresin graduada

tienen como funcin acelerar el retorno venoso y evitar el inicio del
proceso de coagulacin sangunea. La misma funcin cumple la posicin de Trendelenburg del paciente acostado. Los equipos de compresin secuencial no son necesarios si existe la posibilidad de que
el paciente deambule utilizando medias elsticas.
132
PROACI
La heparina administrada en dosis profilctica por va subcutnea

debera ser en las situaciones predisponentes una prctica habitual,
ya que demostr ser eficaz y segura. Se debe utilizar hasta el inicio
de la deambulacin normal.
La prevencin de la embolia venosa o tromboembolia pulmonar consiste primero en evitar que se formen las trombosis venosas como acabamos de explicar.

Si la embolia se produjo, corresponde la anticoagulacin para
prevenir nuevos episodios de trombosis.
Si la embolia se repite, hay que mantener la anticoagulacin y
discutir la necesidad de colocar un filtro en la vena cava inferior.
Analicemos a continuacin algunos casos clnicos referidos a las
patologas que estamos tratando.

Caso clnico 2
Se trata de un paciente de 85 aos con:
diabetes
hipertensin arterial
dislipidemia
cardiopata
A partir de los 12 das del posoperatorio de una ciruga prosttica present una tromboembolia pulmonar reiterada.

Actividad 5
En esteDerlin
caso, qu conducta adoptara?
Justifique Juarez
su decisin.
Doctor
Marcio
Muas
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...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Podr cotejar su respuesta en la pgina 138.
133
Caso clnico 3
Se trata de un paciente de 72 aos diabtico, que consulta por
un dolor de reposo de 48 horas de evolucin en la pierna y el pie
izquierdos.
Se palpaba el pulso arterial femoral izquierdo, los distales no.
Doctor
Marcio
Juarez
Muas
La seal Derlin
del fluxmetro Doppler
estaba ausente sobre
las arterias
del pie homolateral.
Se realiz una embolectoma femoral por la arteria femoral comn izquierda que no mejor el cuadro clnico.
Actividad 6

a. Qu estudio/s solicita? Por qu?
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...........................................................................................................................
b. Qu diagnstico presume?

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Podr cotejar su respuesta a la pregunta b. en la pgina 138.
Caso clnico 4
Doctor
Una paciente de 77 aos con antecedente de cardiopata con fibrilacin auricular presenta dolor de reposo en ambos miembros inferiores de 12 horas de evolucin.
La sensibilidad y la movilidad en los pies estn disminuidas.
Los pulsos femorales son palpables y los pulsos distales estn
ausentes. La seal con el fluxmetro Doppler sobre las arterias de
los pies es negativa.

Con el diagnstico de embolia femoral bilateral se realiz una
embolectoma por ambas arterias femorales comunes.
134
PROACI
Su evolucin fue buena y recuper los pulsos arteriales en las pedias.
Actividad 7
a. QuDerlin
elementos consider Marcio
relevantes para arribar
al diagnsDoctor
Juarez
Muas
tico?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Qu otros datos hubiera sido importante obtener en el interrogatorio?

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Caso clnico 5
Doctor
Se trata de una paciente de 65 aos con antecedentes de:
hipertensin arterial,
obesidad,
infarto de miocardio,
aneurisma apical y trombo en la punta del ventrculo izquierdo detectado mediante ecocardiograma.
En el momento de la consulta presenta insuficiencia cardaca e
Doctor
isquemia en el miembro inferior derecho de 30 horas de evolucin.
Se palpaba el pulso arterial femoral, no as los distales. La seal
con el fluxmetro Doppler era dbil sobre la arteria tibial posterior
homolateral.
La arteriografa mostr un trombo que ocupaba la luz de la arteria femoral superficial y que cabalgaba sobre el nacimiento de la
arteria femoral profunda.
Doctor
Con el diagnstico de embolia con punto de partida en el ventrculo
izquierdo, se realiz una embolectoma desde la arteria femoral comn derecha.
135
Se administraron fibrinolticos.
La paciente tuvo buena evolucin.
Actividad 8
Cul/es
es/son los factores predisponentes
en estaJuarez
paciente que
Doctor
Derlin
Marcio
Muas
precipitaron la evolucin de su enfermedad?
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...........................................................................................................................
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Errores frecuentes
Doctor
Demorar la consulta con el cirujano vascular y prolongar un tratamiento
clnico insuficiente ante una trombosis o embolia arterial compromete
el resultado de la resolucin quirrgica.
Demorar el diagnstico clnico por no valorar adecuadamente la

gravedad de la situacin si no se resuelve el motivo de la isquemia.
Control y tratamiento insuficientes de los factores de riesgo cardiovascular.
No cumplir las medidas ya demostradas como eficaces en la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
Colocar filtros en la vena cava inferior innecesarios.

Conclusiones
Para el diagnstico en la isquemia arterial por embolia son muy importantes:
- el inicio brusco de los sntomas,
- el antecedente de fibrilacin auricular,
- la ausencia de patologa arterial contralateral.

En los pacientes con factores predisponentes para la embolizacin la anticoagulacin es una de las principales medidas de prevencin.

En la isquemia arterial por trombosis es muy importante para el diagnstico el antecedente de patologa arterial previa.
136
PROACI
Para su prevencin se destacan el control y el tratamiento de los

factores de riesgo cardiovascular presentes en el paciente y la antiagregacin plaquetaria.
En ambas situaciones los estudios complementarios fundamentales
para el cirujano vascular son la fluxometra Doppler y la arteriografa.
Para la Derlin
prevencin de la trombosis
venosa profunda Juarez
se destaca la
Doctor
Marcio
Muas
heparinizacin subcutnea en dosis profilcticas y el vendaje elstico en los miembros inferiores para el paciente con reposo en cama.
Para el paciente en condiciones de deambular, es ideal la movilizacin temprana.
Para el diagnstico de embolia pulmonar es necesaria la presencia de
los signos clnicos de trombosis venosa profunda y su confirmacin con
la ecografa vascular o la flebografa para determinar el presunto origen
de la embolia.

El centellograma ventilacin/perfusin de los pulmones y la arteriografa pulmonar se utilizan para la ubicacin y confirmacin de
la embolia en el pulmn.
Actividad 9
A modoDerlin
de sntesis de los conceptos
analizados en esta
Unidad
Doctor
Marcio
Juarez
Muas
didctica le proponemos lo siguiente:

Fig. 5. Arteriografa del sector femoropoplteo.
137
a. Observe la figura 5. Muestra una patologa arterial o venosa?

Se trata de una embolia o de una trombosis? Justifique sus respuestas.
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b. Indique las medidas preventivas en trombosis y embolias arteriales y venosas.
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Podr cotejar su respuesta a la pregunta a. en la pgina siguiente.

Nuestras respuestas
a. Tenemos que pensar en una embolia arterial porque:
la sangre tiene dificultad para pasar al ventrculo izquierdo,
se demora en una aurcula dilatada donde recicla permanentemente,
el flujo lento predispone a la formacin de trombos o cogulos
sobre todo en la orejuela de la aurcula.

b. Todos o cada uno de estos factores nos deben orientar al diagnstico de trombosis.
a. Edad. Antecedentes de episodio similar, claudicacin intermi tente en los miembros inferiores, diabetes, hipertensin arterial, tabaquismo, ciruga arterial u otras patologas cardiovasculares, y fibrilacin auricular. Inicio brusco o lento del dolor. Tiempo de evolucin
desde el inicio de los sntomas.

b. Inspeccin: color, presencia de lesiones trficas crnicas (lcera, gangrena seca) o agudas (flictenas, gangrena hmeda), amputaciones previas.
- Palpacin: temperatura cutnea en distintos niveles y comparando
con el miembro contralateral. Pulsos arteriales bilaterales: femorales,
poplteos, tibiales posteriores, pedios, carotdeos, humerales y radiales.
Palpacin abdominal para descartar un aneurisma de la aorta. Palpacin de masas musculares buscando dolor y empastamiento, que
indican isquemia con edema muscular. Investigar sensibilidad y
movilidad en el pie homolateral.
138
PROACI
- Auscultacin: sobre los trayectos arteriales buscando soplos, que

indican obstruccin al flujo sanguneo.
Actividad 4
Con el diagnstico de oclusin ilaca externa izquierda, se realiz
una embolectoma prxima y distal desde la arteria femoral comn
homolateral, con fasciotoma para descompresin de los compartimientos tibial anterior e interno.
La paciente tuvo buena evolucin y recuper el pulso pedio izquierdo.

Actividad 5
No se realiz anticoagulacin debido a la edad avanzada y la hipertensin arterial. Al tercer da del primer episodio de embolia se le
coloc un filtro en la vena cava inferior.
Actividad 6
Doctor
Muas
b. Una Derlin
arteriografa posterior Marcio
demostr oclusin de Juarez
la arteria femoral superficial con recanalizacin de las arterias tibial posterior y
peronea, ambas de regular calidad.
Se realiz un puente arterial femorotibial posterior con vena safena invertida y fasciotoma en el compartimento tibial anterior.
El paciente tuvo buena evolucin y recuper el pulso en la arteria
tibial posterior.
Doctor
Actividad 9
a. Se trata de una patologa arterial, concretamente una oclusin
del tercio medio de la arteria femoral superficial.
La ausencia de vlvulas, el dimetro del vaso estudiado y las caractersticas de su pared descartan que sea una vena.
La presencia de circulacin colateral desde la arteria femoral profunda hacia la arteria popltea supraarticular orienta el diagnstico a
una trombosis progresiva hasta la oclusin total del vaso. Sin embargo, la arteria femoral antes y despus del segmento ocluido tiene
caractersticas de pared arterial sana, y la imagen en el sitio de la
oclusin es neta. Estos dos ltimos datos de la arteriografa, si bien
el paciente puede haber tenido previamente algn grado de obstruccin en el tercio medio de la arteria femoral superficial, son ms indicativos de que ocurri una embolia arterial.
El cuadro clnico y el examen semiolgico vascular previo a la arteriografa permiten tener una orientacin diagnstica ms precisa.
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Lecturas sugeridas
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