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Tumores del mediastino

Prof. Dr. Eduardo N. Saad


Profesor Titular. Facultad de Medicina. UBA.
Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad del Salvador.
Jefe del Servicio de Ciruga General y Torcica. Hospital Francs.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Prof. Valeria Bardi
Diseo didctico

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Introduccin

En esta Unidad didctica analizaremos distintos aspectos referidos


a los tumores del mediastino: frecuencia de aparicin; su divisin en
diferentes compartimientos y sus sntomas.
Luego, nos referiremos a las distintas tcnicas utilizadas para su
diagnstico: radiologa; los estudios invasivos; la tomografa computarizada y la ecografa. En cada caso analizaremos sus ventajas y
desventajas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Tambin nos detendremos en la caracterizacin de los tumores
que se presentan con ms frecuencia en cada compartimiento: mediastino anterior (timomas y tumores germinales); mediastino medio
y mediastino posterior (neurognicos).

Por ltimo,
nos referiremos a Marcio
la conducta teraputica
frente a los
Doctor
Derlin
Juarez
Mu
tumores del mediastino, la cual debe ser -de no existir contraindicaciones- quirrgica.

Objetivos
Identificar los tumores del mediastino.

Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
Realizar el diagnstico diferencial y temprano de cada
uno de ellos.
Valorar la ciruga como el tratamiento de los tumores
del mediastino.

208

PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

Red conceptual
Tumores del mediastino
Tumores del mediastino anterior

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Timomas

Frecuencia

Tumores germinales

Sntomas

Tumores del mediastino medio

Diagnstico

Tumores del mediastino posterior

Teraputica

Neurognicos

Doctor
Marcio Juarez Mu
AntesDerlin
de comenzar...
Antes de iniciar el desarrollo de este tema, le sugerimos responder
unas preguntas a partir de sus conocimientos previos, experiencias y
supuestos.
Cules son los compartimientos del mediastino?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Cules son los sntomas de los tumores del mediastino?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Cmo se realiza el diagnstico de los tumores del mediastino?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Cules son los tumores ms frecuentes en cada uno de los compartimientos?
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Tumores del mediastino

209

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Cul es la conducta teraputica en los tumores del mediastino?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


En lo que sigue se desarrollarn los conceptos implicados en las preguntas que le formulramos. Compare sus respuestas con lo que se expone a continuacin.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Frecuencia de presentacin de los tumores
del mediastino
Los tumores del mediastino tienen una frecuencia de presentacin
baja. En un estudio de la Clnica Mayo llevado a cabo durante 40 aos
se encontraron 1.064 tumores. Sabiston y Scott hallaron un tumor primitivo del mediastino cada 3.400 ingresos en el John Hopkins Hospital.

Compartimientos
del mediastino
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Antes de desarrollar las clasificaciones repasemos la ubicacin
anatmica del mediastino. Para ello recurramos a la figura 1.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Fig. 1. Ubicacin anatmica del mediastino.

210

PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

En 1960, en el 30 Congreso Argentino de Ciruga realizado en


nuestro pas, el Profesor Dr. Jos Luis Martnez clasific con criterio
anatomorradiolgico nueve compartimientos del mediastino.
En la figura 2 puede observarse esta divisin:

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Fig. 2. Clasificacin del Dr. Jos Luis Martnez.

La Escuela Americana divide el mediastino en:


compartimiento anterior
medio
posterior

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


La figura 3 permite observar los tres compartimientos.

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Fig. 3.Divisin de la Escuela Americana.

Tumores del mediastino

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La Escuela Europea acepta una divisin que configura dos lneas,


una vertical y otra horizontal que pasando por el hilio pulmonar en
el perfil radiolgico delimita cuatro compartimientos del mediastino
que se conocen como:
anterosuperior

anteroinferior
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
posterosuperior
posteroinferior
En la figura 4 podemos observar dichos compartimientos.

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Fig. 4. Compartimientos del mediastino: Escuela Europea.

Sntomas

El 50% Derlin
de los tumores del mediastino
son asintomticos
y se desDoctor
Marcio
Juarez
Mu
cubren circunstancialmente por catastro radiolgico.
Los sintomticos se dividen en:
Torcicos:
compresin
irritacin

Derlin
infiltracin
Doctor
Marcio Juarez Mu
Extratorcicos:
alteraciones sistmicas de cada tipo de tumor

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PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

Frente a un tumor mediastnico corresponde establecer las topografas,


las morfologas, la densidad y evolutividad radiolgicas, y el compromiso de las estructuras vecinas.

Sntomas torcicos

El dolorDerlin
puede ser un sntomaMarcio
referido o irradiado. Juarez Mu
Doctor

Sntomas neurolgicos
compromiso del simptico, intercostal o frnico
plexo cervicobraquial
compromiso del neumogstrico
compromiso del neuroeje

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
La compresin de la vena cava o sus ramas, compresin esofgica
y compresin traqueobronquial.

Sntomas extratorcicos
Caractersticas de ciertos tumores:
La neurofibromatosis cutnea puede ayudarnos a ubicar la naturaleza neurognica de un tumor mediastnico.

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Derlin Marcio Juarez Mu
La hipertensin arterial, la posibilidad de feocromocitoma.
El hipertiroidismo, un bocio intratorcico.
La miastenia gravis, un timoma.
Sndromes endocrinos de infantilismo y feminizacin (disembrioplasias).
Ginecomastias. Pruebas positivas de embarazo (coriocarcinoma).

Reacciones
positivas para las
gonadotrofinas (corioepitelioma).
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Mu

Diagnstico
En este apartado nos detendremos en el anlisis de los estudios radiolgicos, de la revisin de los llamados estudios especiales (invasivos) y de los estudios que se realizan actualmente: tomografa
computarizada, resonancia magntica y ecografa.

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Derlin Marcio Juarez Mu
Radiologa
El 50% de los tumores del mediastino se revelan en un examen casual en pacientes asintomticos.

Tumores del mediastino

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Nos basamos en el estudio radiolgico de frente y perfil y dividimos el mediastino topogrficamente segn su perfil. El perfil radiolgico del trax establece como lmites el esternn por delante, los arcos costales posteriores por detrs, las cpulas diafragmticas por
debajo y el orificio superior del trax por arriba. Este concepto desborda el criterio anatmico de mediastino.

Doctor
Derlin
Marcio
Mu
La radiologa
nos permite establecer
dos conceptos:Juarez
los signos estticos y los signos dinmicos.
Signos estticos:

a. Nocin de masa anormal estableciendo diagnsticos diferenciales con procesos pleurales y parenquimatosos de vecindad.
b. Extensin, contornos, densidad del tumor.
c. Topografa del tumor.
d. Relacin con rganos vecinos (trquea, esfago, corazn, grandes vasos y paredes torcicas).

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Signos dinmicos:

a. Movimientos cardiovasculares propios y transmitidos.


b. Movimientos en el acto de la deglucin.
c. Modificaciones en la forma y el tamao del tumor con los cambios de posicin del paciente.

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Otros estudios
Hasta no hace muchos aos y hoy en forma excepcional utilizamos los estudios llamados invasivos:
Las radiografas penetradas o tomografas.
Estudios contrastados.
Aortografas. Angioneumografa.
Flebografas. Cavografas.
Centellografas (bocio intratorcico).

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


A partir del advenimiento de la tomografa computarizada (TAC) y de la
resonancia magntica (RM) todos los estudios especiales llamados invasivos han sido dejados a un lado y su aplicacin es excepcional.

Doctor
Derlin
Juarez
Mu
La ecografa
es un mtodo deMarcio
gran utilidad para el diagnstico
de
la mayora de los tumores mediastnicos. Su sensibilidad en las regiones supraarticas y pericardial es igual al de la tomografa computarizada.

214

PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

En la actualidad, la TAC es el mtodo de diagnstico de preferencia.


Si comparamos la sensibilidad entre la ecografa, la tomografa
computarizada y la radiologa, las regiones que ofrecen ms dificultades para el diagnstico radiolgico son las supraarticas, pericardial, subcarinal y prevascular.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Muchos autores han utilizado la ecografa por ser ms precisa que
la radiografa del trax en estos tipos de tumores, pero la radiografa
del trax convencional no ha perdido vigencia tanto en el frente como en el perfil radiolgico.
Sensibilidad comparada entre ecografa, TAC y radiologa

ReginDerlin Marcio
Ecografa (%)
Rx. Tx. (%)
Doctor
Juarez
Mu
Supraartica
Paratraqueal
Ventana
aorticopulmonar
Prevascular
Subcarinal
Pericardial
Mediastino posterior
Paravertebral

98
89

67
69

81
92
69
100
6
11

62
46
31
67
6
44

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Como dijimos, la radiografa convencional y la tomografa computarizada son los dos primeros estudios que debemos solicitar ante la
presencia de un tumor del mediastino.

Broncofibroscopia
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
La broncrofibroscopia debe ser sistemtica. Tambin puede ser
diagnstica y darnos signos directos e indirectos.
Signos directos

En este estudio la presencia o compromiso tumoral de la pared del


bronquio como extensin del tumor mediastnico primario nos permitir tomar biopsias y hacer el diagnstico.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Signos indirectos

La compresin extrnseca, la deformidad estructural de la carina,


la obstruccin infundibuliforme del bronquio tanto derecho como izquierdo, podrn ayudarnos a demostrar el compromiso que produce
un tumor primario del mediastino sobre el rbol traqueobronquial.

Tumores del mediastino

215

Tumores del mediastino anterior


El timoma es el tumor ms frecuente del compartimiento anterior
y a su vez el ms comn de todos los tumores del mediastino.
Los tumores del mediastino anterior en su conjunto ocupan el 50%
de todos los tumores mediastnicos.

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El 60% de los tumores del mediastino anterior son malignos.
Rosai y Levine los clasificaron segn el siguiente esquema:
Tumores verdaderamente tmicos: timomas.
Tumores linfoides:
Hodgkin
no Hodgkin
Tumores germinales.
Tumores neurognicos y neuroendocrinos.
Tumores conjuntivos.
Metstasis del cncer indiferenciado de origen desconocido.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

En este listado se incluyen las neoplasias primarias y secundarias


de cualquier origen y se excluyen: los quistes; las lesiones parasitarias; las lesiones del corazn y los grandes vasos y, los tumores tiroideos y paratiroideos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


En los tumores de este compartimiento utilizando TAC y RM se
arrib al diagnstico en el 87% de los casos.
La puncin guiada por TAC permiti establecer el diagnstico en
el 72% de las instancias.

Los bocios
primarios en los compartimientos
superiores
y el quiste
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
pericardiocelmico en los compartimientos inferiores, as como los
tumores germinales acompaan secuencialmente al timoma.

Timomas
Definicin

Se aplica a cualquier neoplasia primaria del rgano.


Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Para Rosai y Levine timoma significa: neoplasia del epitelio de la
glndula. El componente epitelial es la condicin para ser designado como tal.

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PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

Frecuencia
El timoma es una de las neoplasias ms frecuentes del mediastino:
Es el tumor ms frecuente en el compartimiento anterosuperior.
Es el ms habitual en el adulto.
El 70% se presenta en adultos por encima de los 40 aos.

Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Es excepcional
en los nios.
Se presenta alrededor del 10% en menores de 20 aos.
El timoma benigno encapsulado representa del 50 al 65% del total de los tumores.
El timoma maligno invasor representa el 35% del total de los tumores.
La mayora de los carcinomas tmicos son de identificacin difcil
porque no existen marcadores inmunohistoqumicos especficos de
estos tumores.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Clasificacin
Describiremos tres tipos diferentes de clasificacin de los timomas:
clasificacin citolgica
clasificacin biolgica

clasificacin
por grado
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Clasificacin citolgica

Desde el punto de vista citolgico, la clula tumoral tmica puede


ser tpica o atpica:
hablamos de timoma cuando el crecimiento celular es tpico
hablamos de carcinoma tmico cuando el crecimiento es
atpico

Doctor
Derlin
Marcio
Mu
Su aspecto
polifactico y la posibilidad
de que otrosJuarez
tumores como
linfomas, seminomas, carcinoides y otros asienten en el rgano tornan confusa la interpretacin y el diagnstico diferencial de estas lesiones.
La miastenia gravis es una de las enfermedades autoinmunes ms
frecuentes asociada al timoma. No se ha podido demostrar la relacin entre las distintas variantes de timomas y la miastenia.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Clasificacin biolgica

Segn Rosai y Levine podemos agrupar los timomas biolgicamente


1. Timoma no invasor: citolgicamente benigno, de crecimiento
expansivo y sin metstasis.

Tumores del mediastino

217

2. Timoma invasor: citolgicamente benigno, de crecimiento infiltrante y/o con metstasis a distancia.
3. Carcinoma tmico: citolgicamente maligno e infiltrante.
Clasificacin por grado

Los timomas se pueden estadificar. Masaoka y col. los clasifican en:


Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Estadio I: cpsula intacta.
Estadio II: crecimiento pericapsular en el tejido mediastnico.
Estadio III: invasin macroscpica a rganos vecinos (pericardio, grandes vasos y pulmn).
Estadio IV: diseminacin pleural o pericrdica.

Estadio V: metstasis linftica o hemtica.


Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Tratamiento de eleccin: reseccin quirrgica; 100% factible en
las formas no invasoras; 57% en las invasoras.

Tumores germinales
Clasificacin

Los podemos
clasificar de la siguiente
manera:
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Mu
clasificacin histolgica
clasificacin por grado
Clasificacin histolgica

1. Disgerminoma (clulas germinales primitivas, seminoma).


2. Disembrioma:

Carcinoma embrionario.
Doctor a.Derlin
Marcio Juarez Mu
b. Tumores derivados de tejidos embrionarios:
teratoma maduro
teratoma inmaduro
teratocarcinoma
c. Tumores derivados del tejido extraembrionario:

tumor del saco


vitelino
Doctor Derlin
Marcio
Juarez Mu
coriocarcinoma
3. Tipos histolgicos combinados

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PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

Clasificacin por grado

1. Teratomas benignos:
a. Teratoma maduro:
Grado 0: Todos los componentes tisulares son
bien diferenciados.

Grado 1: Tejidos
incompletamente diferenciados.
Doctor Derlin
Marcio
Juarez Mu
b. Teratoma inmaduro:
Grado 2: Presencia de 10 a 50% de tejidos inmaduros en el tumor.
Grado 3: Ms del 50% de tejido sin diferenciar.
2. Teratomas malignos:

Con zonas de tumor germinal:


Doctor a.Derlin
Marcio Juarez Mu
seminoma
carcinoma embrionario
coriocarcinoma
tumor del saco vitelino
mixto

Teratoma inmaduro maligno.


Doctor b.c.Derlin
Marcio Juarez Mu
Tumor con componentes malignos no germinal:
carcinoma
sarcoma
mixto

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


En sntesis, no siempre la actitud teraputica en los tumores del mediastino anterior es quirrgica, pues la puncin biopsia percutnea y
los marcadores inmunohistoqumicos ponen al mdico en condiciones de hacer el diagnstico de enfermedades pasibles de tratamiento mdico.

Mediastino medio

Doctor
Derlin
Marcio
Mu
El mediastino
medio tiene una
caracterstica que le Juarez
es particular;
el 80% de los tumores del mediastino medio corresponden a enfermedades sistmicas, linfomas Hodgkin o no Hodgkin que no van a
tratarse en esta Unidad, puesto que en este momento el aporte del
cirujano en el diagnstico es mnimo.

Tumores del mediastino

219

El estudio hematolgico prolijo y los marcadores inmunohistoqumicos diagnostican en un alto porcentaje estas enfermedades, que
son susceptibles de tratamiento mdico.
Los quistes broncgenos y entergenos son los tumores ms frecuentes de este compartimiento.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Mediastino posterior
El mediastino posterior es un compartimiento donde los tumores
neurognicos ocupan el primer lugar, as como el segundo en frecuencia del total de los tumores del mediastino.

Tumores neurognicos

Origen
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu

1. Clulas de las vainas nerviosas


TUMORES NEUROGNICOS

2. Clulas ganglionares de los ganglios raqudeos


3. Sistema autnomo (simptico, parasimptico)

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


CRESTA NEURAL

Clasificacin
1. Tumores de la vaina:
Benignos:

Doctor Derlin
neurofibromaMarcio Juarez Mu
neurilemoma
Malignos:
schwannoma maligno
2. Tumores del sistema nervioso autnomo:
Benigno:

ganglioneuroma
Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
Malignos:
ganglioneuroblastoma
neuroblastoma

220

PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

3. Tumores del sistema paraganglionar:


Benignos:
feocromocitoma
paraganglioma
Malignos:

Doctor Derlin
Marcio
Juarez Mu
feocromocitoma
maligno
paraganglioma maligno
4. Tumor de Askin.

Caractersticas
El 90% de los tumores del mediastino posterior son tumores neurognicos y ocupan el 28,5% del total de las masas mediastnicas.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Hay una prevalencia en el sexo femenino sobre el masculino.
El tumor ms frecuente es el neurilemoma (50%) y le siguen en
orden decreciente los neuroblastomas y los neurofibromas.

Sntomas
Los sntomas se componen de una trada clsica:
a. dolor torcico

Doctor
b. tos Derlin Marcio Juarez Mu
c. disnea

Diagnstico
Es indispensable en el estudio prequirrgico la radiografa del trax y la tomografa computarizada.

Localizacin
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
La localizacin ms frecuente es el surco costovertebral. El 86% de
estos tumores son benignos (neurilemoma).

Frecuencia
La mayor frecuencia relativa de los tumores malignos se encuentra
en los nios.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


En conclusin, la radiografa del trax y la tomografa computarizada
son suficientes para el abordaje quirrgico con criterio diagnstico y
teraputico.

Tumores del mediastino

221

En las figuras 5 y 6 podemos apreciar una sntesis y correlacin


anatmica de los distintos tumores.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Figs. 5 y 6. Correlacin anatmica de los tumores del mediastino.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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PROACI / Actualizacin de la informacin cientfica

Conducta teraputica en los tumores del mediastino


Si no existen elementos evidentes de contraindicacin quirrgica un
tumor del mediastino debe ser operado.

La conducta intervencionista se basa en tres hechos fundamentales:


Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
a. llegar al diagnostico positivo
b. oponerse a la evolucin natural de los tumores
c. aceptable morbimortalidad quirrgica

Vas de abordaje para el tumor del mediastino


Tumores de mediastino medio a posterior:

Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
toracotoma posterolateral
toracotoma axilar vertical
Tumores del mediastino anterior:
En los de origen tmico: esternotoma anterior vertical o
transversa (en la miastenia gravis).
Exigencias que debe reunir la va de abordaje:

a. correcto dominio de la regin


Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
b. cumplir con los preceptos bsicos oncolgicos
c. control seguro de las posibles complicaciones
En las figuras 7 y 8 observamos los planos de abordaje.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Tumores del mediastino

223

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Figs. 7 y 8. Planos de abordaje de los tumores del mediastino.

Lecturas sugeridas
Caruso E. Relato Oficial Congreso Argentino de Ciruga. Tumores del mediastino. Bs. As., 1996.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Korwstein MJ. Pathology of the thymus and mediastinum. WB Saunders
Company.

Pearson Griffith F. Dedlaurier Jean, Ginsberg RJ, Hieberto C. Mc Kneally MF,


Urschel Harold C. (Jr). Thoracic surgery. Churchill Livingstone, 1995.
Saad E. y col. Tumores del mediastino anterior. Rev Arg Cirug 1994; 67:93101.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu