BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama

: By.W

Tanggal Lahir

: 16 Maret 2016

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Suka Makmur

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

No CM

: 1-08-39-08

Tgl. Masuk

: 16 Maret 2016

Tgl. Periksa

: 23 Maret 2016

Nama Orang Tua

Ayah

: Syahdan

Ibu

: Wahyuni

3.2 Anamnesis
(Anamnesis dilakukan secara allo-anamnesis dengan orang tua pasien di ruang rawat NICU
pada tanggal 23 Maret 2016)
3.2.1 Keluhan Utama
Sesak nafas
3.2.2 Keluhan Tambahan
Menangis merintih, gerakan kurang aktif, refleks hisap menurun, dan biru pada keempat
ekstremitas.
3.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien post Sectio Caesarea atas indikasi BSC 2 kali. Bayi lahir dengan segera menangis,
gerakan aktif, badan dan ekstremitas merah. Air ketuban jernih, cukup. Berat Badan Lahir 2700

11

gr, Apgar Skor 9/10, NBS: 38 (usia gestasi 38-40 minggu). Empat

jam kemudian pasien

menangis merintih, gerakan hipoaktif, sesak nafas dengan biru pada keempat ekstremitas.
3.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan ibu pasien tidak pernah menderita hipertensi dan penyakit jantung bawaan.
Kedua kakak pasien juga tidak mengalami hal yang sama seperti pasien. Akan tetapi, kakek dan
nenek pasien (dari ayah) meninggal dunia dikarenakan penyakit stroke dan hipertensi.
3.2.6 Riwayat Kehamilan Ibu
Ibu mengaku ini merupakan kehamilan ketiga. Ibu pasien ANC (+) teratur ke dokter
spesialis kandungan. Ibu mengaku ANC dilakukan teratur 5-6 kali selama kehamilan. Riwayat
darah tinggi sebelum hamil (-), Diabetes Mellitus (-), mules-mules (-), keluar air ketuban (-),
perdarahan (-), keputihan selama kehamilan (-), gatal (-), berbau (-), riwayat minum obat selama
hamil (-). Ibu mengaku selama hamil menderita sakit gigi dikarenakan gigi berlubang tetapi ibu
tidak mengkonsumsi obat apapun.
3.2.7 Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak ketiga yang lahir secara Sectio Caesaria dengan usia kehamilan
35-36 minggu, BBL 2700 gram dan segera menangis namun suara tangisannya merintih.
3.3 Vital Sign
Kesadaran
HR
RR
T
CRT

: Compos Mentis
: 152 x/menit
: 50 x/menit
: 36.70C
: <3

3.4 Data Antropometri

12

Usia Kronologis: 7 hari

BB

: 2700 gr

TB
LK

: 46 cm
: 34 cm

3.5 Pemeriksaan Fisik

Kepala

: UUB terbuka rata

Rambut

: Hitam, tipis, tidak mudah dicabut

Mata

: Konj. Palpebra Inferior anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), mata

cekung (-/-), pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+).

Hidung

: NCH (+), sekret (-)

Mulut

: Mukosa bibir kering, sianosis (-)

Thorax
Paru
I

: Simetris, retraksi (+) epigastrial & interkostal,

: SF Ka = Ki, nyeri tekan (-)

: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru

: Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (+/+)

: Iktus kordis terlihat

: Iktus kordis teraba

: batas jantung sulit diperiksa

: BJ I > BJ II, Reguler, bising (+) terdengar saat sistolik dan minimal

Cor

Abdomen
I : simetris (+), distensi(-)
P : soepel (+), H/L/R tidak teraba
P : timpani (+) pada seluruh lapangan perut
A : peristaltik usus dalam batas normal
Genetalia

: Testis sudah turun, Rugae skrotum(+)

13

Anus

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Superior:Edema (-/-), pucat (-/-), ikterik (-/-), sianosis (+/+)

Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), ikterik (-/-), sianosis (+/+)

3.6

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal/ Maret
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Diabetes
GDS
Rematik
CRP Kualitatif
Hati & Empedu
Bilirubin Total
Bilirubin Direct

16

17

18

20

15
44
4,2
14
295

14
40
5,1
6,2
216

1
0
0
63
27
10

0
1
0
58
34
7

21

22

Nilai
Rujukan

Satuan

15,0-24,6
g/dL
53-63
%
4,4-5,8 10^/mm3
9,4-34
10^/mm3
150-450 10^/mm3
0-6
0-2
2-6
50-70
20-40
2-8

%
%
%
%
%
%

133
4,6
103

135-145
3,5-4,5
90-110

mmol/L
mmol/L
mmol/L

95

<200

mg/dL

Ngtf

Negatif
15 10
0,8 0,7

Pemeriksaan foto thoraks AP : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Echocardiograph :
14

0,3-1,2
<0,52

mg/dL
mg/dL

Tgl 18 Maret (sangkaan CHD):

ASD II sedang (4-5mm)

PDA besar (5-7mm),
Hipertensi Pulmonal.
Saran: Inj. Furosemide 3 mg/hr IV
Inf. Paracetamol 45 mg/6 jam IV (3 hari)
Sildenafil 3 x 1 mg PO
Hari ke V ulang echo

Tgl 22 Maret (evaluasi PDA post PRC):

ASD II,
PDA belum menutup,
Hipertensi Pulmonal.
Saran: ulangi pemberian PRC IV dengan dosis yang sama

3.7 Diagnosa
1 Transient Tachypnea of the Newborn
2 Sepsis
3 NCB-SMK
3.8 Terapi

3.9

O2 nasal kanul 1-2 liter/menit

IVFD N5 7,2 cc/jam
Inj. Ampicilin 140 mg/12 jam/IV
Inj. Gentamicin 14 mg/24 jam/IV
Inj. Paracetamol 45 mg/ 6 jam/IV
Sildenafil 3 x 1 mg
ASI ad libitum

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad Sanactionam

: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Bonam

3.10 Follow Up Harian

TGL
16/03/2014

VITAL SIGN
KU:

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : UUB terbuka rata,

15

TERAPI
Terapi:

H-1

Mata : konj. Palpebra inf

anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Menangis merintih,
gerakan

hipoaktif, Hidung : NCH (+), Sekret (-),

epistaksis (-)
sesak(+) berkurang,
biru pada keempat Thorak :Retraksi intercostal(+),
Retraksi epigastrial(+)
ekstremitas
Cor : BJ I > BJ II, Reg, Bising
sistolik (+) minimal

Vital Sign:
Sens: CM

Extr

KU: lemah
HR: 140 x/mnt

: Sup : sianosis (+/+)

Inf : sianosis (+/+)

Ass :
Transient Tachypnea of The
Newborn + Sepsis + NCBSMK
P/ -KGD >> 109 gr/dL
- Darah Rutin

RR : 60 x/mnt
SpO2: 100%
BB : 2,7 kg

17/03/2014

KU:

H-2

Menangis merintih, Transient Tachypnea of The

Newborn + Sepsis + NCBgerakan
kurang
SMK
aktif, refleks hisap
P/ -Cek elektolit & GDS
(+)menurun,sesak(+
)

Ass :

berkurang,

pada

biru

CPAP dengan FiO2

40%
PEEP
7
cmH2O
Flow O2 10 l/i
IVFD
Dextrose
10% 7 gtt/i (mikro)
Inj. Ampicilin 140
mg/12 jam (H1)
Inj.
Gentamicin
14mg/24 jam (H1)
>> Bila BAK (+)
Diet
sementara
puasa >> pasang
OGT >> evaluasi
cairan lambung

Terapi:

- FiO2 35%

keempat

ekstremitas

CPAP dengan FiO2

40%
PEEP
7
cmH2O
Flow O2 10 l/i
IVFD
Dextrose
10% 7 gtt/i (mikro)
Inj. Ampicilin 140
mg/12 jam (H2)

Vital Sign:

Inj.
Gentamicin
14mg/24 jam (H2)

Sens: CM
KU: lemah

Diet ASI tropic

feeding 1 cc/ 6 jam
/OGT

HR: 140 x/mnt

RR : 60 x/mnt
T : 36,4 0C
18/03/2014

SpO2: 100%
KU:

H-3

Gerakan

Ass :

kurang Transient Tachypnea of The

Newborn + Sepsis + NCBaktif,refleks
hisap
SMK

16

Terapi:
CPAP dengan FiO2
35%
PEEP
7
cmH2O
Flow O2 10 l/i

(+)menurun,sesak(+

Vital Sign:

IVFD
Dextrose
10% 7 gtt/i (mikro)
Inj. Ampicilin 140
mg/12 jam (H3)

Sens: CM

Inj.
Gentamicin
14mg/24 jam (H3)

) berkurang,

P/ -FiO2 tetap 35%

-Tunggu hasil echo

KU: lemah

Inj. Paracetamol 45
mg/6 jam (H1)

HR: 135 x/mnt

RR : 40 x/mnt

Inj.Furosemide 3
mg/24 jam (H1)

T : 36,8 0C
SpO2: 96%

Sildenafil 3 x 1 mg
Diet ASI tropic
feeding 1 cc/6
jam/OGT
19/03/2014

KU:

H-4

Gerakan

Ass :

lemah, Transient Tachypnea of The

Newborn + Sepsis + NCBsesak berkurang,
SMK
Vital Sign:

P/ - FiO2 turun 30%

Sens: CM
KU: lemah
HR: 131 x/mnt

Terapi:
CPAP dengan FiO2
35%
PEEP
7
cmH2O
Flow O2 10 l/i
IVFD N5 tanpa
KCl 7,6 cc/jam
Inj. Ampicilin 140
mg/12 jam (H4)
Inj.
Gentamicin
14mg/24 jam (H4)

RR : 47 x/mnt
T : 36,4 0C

Inj. Paracetamol 45
mg/6 jam (H2)
Inj.Furosemide 3
mg/24 jam (H2)
Sildenafil 3 x 1 mg
ASI 3cc / 4 jam
/OGT

20/03/2014

KU:

H-5

Gerakan

Ass :

Terapi:

lemah, Transient Tachypnea of The

Newborn + Sepsis + NCBsesak berkurang,
SMK
Vital Sign:

17

CPAP dengan FiO2

35%
PEEP
7
cmH2O

Sens: CM
KU: lemah

P/ - FiO2 21%
-Echo ulang tgl 22/3/2016

HR: 120 x/mnt

RR : 56 x/mnt

Flow O2 10 l/i
IVFD N5 tanpa
KCl 7,6 cc/jam
Inj. Ampicilin 140
mg/12 jam (H5)

T : 36,7 0C

Inj.
Gentamicin
14mg/24 jam (H5)
Inj. Paracetamol 45
mg/6 jam (H3)
Inj.Furosemide 3
mg/24 jam (H3)
Sildenafil 3 x 1 mg
ASI 3cc / 4 jam
/OGT
21/03/2014

KU:

Ass :

Terapi:

H-6

sesak berkurang,

Transient Tachypnea of The

Newborn + Sepsis + NCBSMK

CPAP dengan FiO2

35%
PEEP
7
cmH2O

P/ -Echo ulang tgl 22/3/2016

Flow O2 10 l/i

Vital Sign:
Sens: CM

IVFD N5 tanpa
KCl 7,6 cc/jam

KU: lemah
HR: 125 x/mnt

Inj. Ampicilin 140

mg/12 jam (H6)

RR : 40 x/mnt
T : 36,7 0C

Inj.
Gentamicin
14mg/24 jam (H6)
Inj. Paracetamol 45
mg/6 jam (H4)
Inj.Furosemide 3
mg/24 jam (H4)
Sildenafil 3 x 1 mg
ASI
jam

18

10-12

cc/3

22/03/2014

KU:

Ass :

Terapi:

H-7

sesak berkurang,

Transient Tachypnea of The

Newborn + Sepsis + NCBSMK

O2 1-2 l/i

Vital Sign:
Sens: CM

IVFD N5 tanpa
KCl 7,6 cc/jam
Inj. Ampicilin 140
mg/12 jam (H6)

KU: lemah
HR: 146 x/mnt

Inj.
Gentamicin
14mg/24 jam (H6)

RR : 38 x/mnt
T : 37,4 0C

Inj. Paracetamol 45
mg/6 jam (H4)
Inj.Furosemide 3
mg/24 jam (H4)
Sildenafil 3 x 1 mg
ASI
jam

10-12

23/03/2014

KU:

Ass :

Terapi:

H-8

Tidak ada keluhan

Transient Tachypnea of The

Newborn + Sepsis + NCBSMK + Ikterik Neonatorum

O2 1-2 l/i

Vital Sign:
Sens: CM

cc/3

IVFD N5 tanpa
KCl 7,6 cc/jam
Inj. Ampicilin 140
mg/12 jam (H6)

KU: lemah
HR: 145 x/mnt

Inj.
Gentamicin
14mg/24 jam (H6)

RR : 36 x/mnt
T : 37,3 0C

Inj. Paracetamol 45
mg/6 jam (H4)

BB : 2,4 kg

Inj.Furosemide 3
mg/24 jam (H4)
Sildenafil 3 x 1 mg
ASI
jam

10-12

Terapi sinar

19

cc/3