HISTORIAL CLINICO

DATOS GENERALES.
Nombre: _______________________________________________________________________.
Fecha de hoy: ______________________. Fecha de nacimiento:__________________________.
Edad: _______________.

Sexo:

Hombre

Mujer

Direccin: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Escuela: _______________________________________________________________________
Persona que llena este formulario:

Madre

Padre

Cuidador del nio.

LISTA DE VERIFICACION SOCIAL Y CONDUCTUAL.

Coloque una marca junto a cualquier conducta que el nio manifieste.
Tiene dificultad con la audicin.

Tiene dificultad con la visin.

Tiene dificultad con la coordinacin.

Tiene dificultad con el equilibrio.

Tiene dificultad para hacer amigos.

Se niega a compartir.

Prefiere estar solo.

No se lleva bien con sus hermanos/as.

No se lleva bien con los adultos.

Pelea verbalmente con los adultos.

Pelea fsicamente con los adultos.

Grita e insulta a los nios.

Muestra cambios notables en su

estado de nimo.

Es agresivo (describa) ________________________

__________________________________________

Es retrado (describa) ____________

_______________________________

Es tmido o apocado.

Se aterra a otras personas.

Se cansa fcilmente, tiene poca energa.

Est ms interesado en las cosas

(Objetos) que en las personas.

Rompe objetos de manera deliberada.

Miente (describa) ________________

_______________________________

Roba (describa) ______________________________

___________________________________________

Se lesiona a s mismo con frecuencia.

Huye de la casa.

Tiene baja autoestima.

Culpa a los dems de sus problemas.

Es desafiante.

No se lleva bien con los otros nios.

Pelea verbalmente con otros nios.

Pelea fsicamente con otros nios.

No muestra sus sentimientos.

Tiene frecuentes ataques de llanto.

Tiene temores, hbitos o manerismos

poco comunes o especiales (describa)
_______________________________

Se orina en la cama.

Se come las uas.

Se chupa el dedo.

Tiene berrinches frecuentes.

Tiene problemas para dormir.

Se golpea la cabeza.

Retiene la respiracin.

Se alimenta deficientemente.

Es necio.

Tiene incontinencia fecal (defeca en

su ropa)

Es demasiado activo.

Es intranquilo.

Se distrae fcilmente.

Es desorganizado.

Es torpe.

Habla en demasa.

Es olvidadizo.

Se preocupa en exceso.

Es impulsivo.

Se expone a riesgos innecesarios.

Se lastima con frecuencia.

Tiene demasiados accidentes.

Siente que es malo(a).

Es lento para aprender.

Se mueve con lentitud.

No comprende los sentimientos de

otras personas.

Tiene dificultades para seguir instrucciones.

Se da por vencido con facilidad.

Se queja de dolores.

Es desobediente.

Es celoso.

Es extremadamente egosta.

Se siente desesperado.

Es nervioso o ansioso.

Se frustra con facilidad.

Muestra enojo fcilmente.

Tiene dificultades para aceptar la crtica.

Es frecuente que se sienta triste.

Habla de tener deseos de morir.

Tiene memoria deficiente.

Tiene temor a las situaciones nuevas.

Ingiere objetos no comestibles.

Tiene un periodo deficiente de atencin.

LISTA DE VERIFICACION DE LENGUAJE/HABLA

Coloque una marca junto a cualquier problema de habla o lenguaje que el nio manifieste actualmente.
Habla en oraciones ms cortas de lo
esperado para su edad.

No sabe los nombre de objetos comunes

Tiene dificultades para recordar

palabras familiares.

Sustituye palabras especificas con palabras vagas.

Responde mejor a los ademanes.

No realiza los ademanes apropiados.

Utiliza ademanes en lugar de palabras.

Tiene dificultades para hacer que su habla se

Comprenda.

Habla con mucha lentitud.

Habla con demasiada rapidez.

A menudo esta enronquecido.

Habla en un tono inusualmente alto.

Habla en un tono inusualmente bajo.

Emite sonidos pero no palabras.

Confunde el orden de los acontecimientos.

Parece poco interesado en comunicarse.

Prefiere hablar solo con los adultos.

Prefiere hablar solo con los miembros de su familia.

Habla de manera montona o exagerada.

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Nombre de la madre: ____________________________________________________________
Edad en que se embarazo: ________________________________________________________
Tiempo de gestacin: _____________________________________________________________
Qu nmero de embarazo fue el del nio? ___________________________________________
Fue un embarazo planeado? ______________________________________________________
En qu mes se encontraba cuando se enter de su embarazo? ___________________________
En qu mes empez los cuidados prenatales? ________________________________________
Presento complicaciones en el embarazo? ___________________________________________
Qu complicaciones presento? (Expecificar)____________________________________________________
Consumi sustancias toxicas durante el embarazo? (Alcohol, Drogas Ilegales, Tabaco)
_________________________________________________________________________________________
Consumi medicamentos durante el embarazo?Qu tipo?(especificar)
_________________________________________________________________________________________
Estuvo expuesta a una enfermedad infecciosa en el embarazo?Cul?_______________________________
Se indujo el parto? _____________________________________________________________
Cunto tiempo duro el trabajo de parto? ____________________________________________

Se llev a cabo una cesrea? ______________________________________________________________

Hubo alguna complicacin asociada al parto? _________________________________________________
En caso de ser as de qu tipo? _____________________________________________________________
Cunto tiempo tardo en nacer?_______________________________________________________________
El nio fue prematuro? _____________________________________________________________________
En caso de ser as Cunto tiempo requiri de cuidado neonatal? ____________________________________
Qu tipo de cuidado se requiri? ______________________________________________________________
Cul fue el peso del nio al nacer? ____________________________________________________________
Cul fue la medida del nio al nacer? __________________________________________________________
CUANDO ERA LACTANTE EL NIO:
Presento algn problema de alimentacin?______________________________________________________
Experimento algn problema de sueo? ________________________________________________________
Presento infecciones? ______________________________________________________________________
Necesito trasfusiones de sangre? _____________________________________________________________
Presento convulsiones? ____________________________________________________________________
Necesito antibiticos? ______________________________________________________________________
Experimento algn otro problema? ____________________________________________________________
Descrbalo_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Era tranquilo? ____________________________________________________________________________
Le gustaba que lo cargaran? ________________________________________________________________
Creci normalmente? ______________________________________________________________________
PRIMEROS AOS EL NIO:
No le gustaba que lo abrazaran? __________________________________________________
No se tranquilizaba cuando lo cargaban? ____________________________________________
Presento clicos? _______________________________________________________________
Era excesivamente intranquilo? ___________________________________________________
Presentaba patrones diferentes de sueo? __________________________________________
Se golpeaba la cabeza con frecuencia? _____________________________________________
Constantemente se senta en todo lugar? ___________________________________________

Presento problemas de motricidad fina? _____________________________________________

Presento problemas de motricidad gruesa? ___________________________________________
Balbuce? A qu edad?
_______________________________________________________________________________
Hablo? A qu edad?
_______________________________________________________________________________
Cmo se daba entender el menor en sus primeros aos de vida a seas o sonetos?
_______________________________________________________________________________
Ignoraba sus juguetes? ___________________________________________________________
No se percataba de golpes dolorosos? _______________________________________________
Prefera jugar solo? ______________________________________________________________
No sonrea socialmente? _________________________________________________________
Era insensible al frio o al dolor? ____________________________________________________
No deca adis con ademanes? ____________________________________________________

ANTECEDENTES MEDICOS DEL NIO

Marque junto a cualquier enfermedad o padecimiento que el nio haya tenido.
Sarampin.

Rubeola.

Paperas.

Varicela.

Tos ferina.

Difteria.

Polio.

Escarlatina.

Meningitis.

Encefalitis.

Fiebre del heno.

Apoplejas.

Desmayos.

Lesiones en la cabeza.

Parlisis.

Mareos.

Epilepsia.

Problemas auditivos.

Tuberculosis.

Anemia.

Hepatitis.

Problemas visuales.

Diabetes.

Cncer.

Hipertensin.

Problemas de memoria.

Cardiopata.

Asma.

Salpullido.

Enfermedades de huesos.

Fiebre elevada.

Convulsiones.

ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES

Coloque una marca junto a cualquier enfermedad o padecimiento que haya tenido cualquier miembro de la
familia inmediata. Cuando marque un reactivo, por favor anote la relacin del miembro de la familia con el nio.
ENFERMEDAD/PADECIMIENTO
muerte).

RELACION FAMILIAR (Edad y de ser as especificar causas de

Alcoholismo.

___________________________________

Ceguera.

___________________________________

Cncer.

___________________________________

Sordera.

___________________________________

Depresin.

___________________________________

Problemas de desarrollo.

___________________________________

Diabetes.

____________________________________

Farmacodependencia.

____________________________________

Problema emocional.

____________________________________

Epilepsia.

____________________________________

Trastorno gentico.

____________________________________

Cardiopata.

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Hiperactividad.

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Trastorno del aprendizaje.

____________________________________

Enfermedad mental.

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Retraso mental.

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Padecimientos neurolgicos.

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Apopleja.

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Problemas para dormir.

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Algo ms que quiera agregar? _____________________________________________________

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