BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Ruangan / Kamar
Tanggal Masuk
Tanggal pemeriksaan

: Tn. AR
: 38 Tahun
: laki-laki
: Sopir Bangunan
: RT 05 Kel. Rantau Rasau
: B1
: 31 Juli 2016
: 5 Agustus 2016

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan demam kurang lebih 5 hari sebelum masuk
rumah sakit.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam terus menerus kurang lebih 5 hari
SMR, demam awalnya sudah dirasakan sejak kurang lebih 10 hari SMR,
demam awalnya naik turun tetapi tidak dipengaruhi oleh waktu, setelah 5
hari SMR demam terus menerus, demam disertai menggigil, riwayat
mimisan dan gusi berdarah disangkal, demam juga juga disertai dengan
batuk, batuk tidak berdahak, pasien juga mengeluh kalau setiap batuk dan
menarik napas dalam dadanya terasa sakit, sesak napas disangkal, riwayat
batuk lama disangkal, riwayat banyak keringat pada malam hari disangkal.
Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul, nyeri lebih terasa setelah makan, nyeri tidak menjalar, nyeri
disertai mual (+) dan muntah(-), pasien juga cepat kenyang, kembung, nafsu
makan menurun. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.
Riwayat merokok disangkal. Pasien merupakan sopir bangunan tetapi
terkadang pasien juga membantu untuk memasukan barang-barang
bangunan (semen, pasir, kerikil).

3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat asma disangkal

Riwayat Tuberkulosis disangkal
Riwayat rhinitis alergi (-)
Riwayat darah tinggi (-)

4. Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat sakit yang sama dalam keluarga tidak ada
Riwayat atopi disangkal
Riwayat sakit paru-paru disangkal
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Sedang
Keadaan sakit
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Kompos mentis, GCS 15 (E4, M5, V6)
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 38,1 C
Cara berbaring
: normal.
Kulit
:
Warna sawo, hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), pertumbuhan rambut
(+) merata, warna hitam dan tidak mudah dicabut, keringat/ kelembapan
normal, turgor baik, ikterus (-), lapisan lemak normal, edema (-)
Kelenjar
:
Pembesaran kelenjar submandibula (-), submental (-), jugularis superior
(-), jugularis interna (-)
Kepala
:
Normochepal, ekspresi muka normal, simetris, nyeri tekan syaraf (-),
deformitas (-)
Mata :
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil
kanan & kiri isokor, d 3 mm.
Telinga :
Tidak ada deformitas, fungsi pendengaran baik, tidak ada sekret, nyeri (-)
Hidung :
Deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), rinore (-), pembesaran konka
(-), perdarahan (-), sumbatan (-), fungsi penciuman baik.
Mulut dan faring :

Sariawan (-), tonsil T1-T1, gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil
(-), bau pernapasan khas (-), disfagia (-)
Leher :
Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5-2 cm H2O,
kaku kuduk (-)
Paru-paru
- Inspeksi
: Simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal, otot
bantu pernafasan (-), pelebaran sela iga (-), hipertrofi otot pernafasan (-)
- Palpasi
: Simetris kanan dan kiri, nyeri tekan (-), vokal fremitus
sama
- Perkusi
: Sonor pada thorak sinistra dan pekak pada thorak dekstra
- Auskultasi : Vesikuler (+/+) di kedua lapangan paru, wheezing (-/-),
ronki (+/-) di bagian basal paru.
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 jari sebelah medial linea
midclavicula sinistra, intensitas kuat angkat (-), thrill (-).
- Perkusi
:
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas atas : ICS II linia parasternalis sinistra
Batas Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis Sinistra
- Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi
: Simetris, sikatrik (+), vena kolateral (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium (+), hati limpa ginjal : tidak
teraba.
- Perkusi
: Timpani
Punggung
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : vocal fremitus normal kanan dan kiri
- Perkusi : sonor kanan dan kiri
- Gerakan : simetris
- Nyeri ketok CVA : tidak ada
Ekstremitas
5

- Superior

: deformitas (-), sianosis (-), edem (-), palmar eritem (-),

ujung jari pucat (-), CRT < 2 detik, gerakan keduanya aktif, reflex
fisiologis normal, reflex patologis tidak ada.
- Inferior

: deformitas (-), sianosis (-), pucat (-), nyeri (-), edem (-/-),

gerakan keduanya aktif, reflex fisiologis normal, reflex patologis tidak

ada.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Penunjang di Rumah Sakit Raden Mattaher
1. Darah Lengkap
Jenis
Hasil
Pemeriksaan

Nilai
Normal

Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Nilai
Normal

WBC

7,8

4.0-10.0

MCV

67.5

80.0-99.0

LYM%

23

20.0-40.0

MCH

25.5

26.0-32.0

MID%

8.2

1.0-15.0

MCHC

37.4

32.0-36.0

NEUT%

68.8

50.0-70.0

RDW-SD

31.6

37.0-54.0

LYM#

1.8

0.6-4.1

RDW-CV

12.8

11.5-14.5

MID#

0,6

0.1-1.8

PLT

400

150-400

NEUT#

5.4

2.0-7.8

MPV

9.1

7.4-10.4

RBC

4.83

3.505.50

PDW

11.0

10.0-17.0

HGB

12.2

11.0-16.0

PCT

0.36

0.10-0.28

HCT

32.6

36.0-48.0

P-LCR

20.7

13.0-43.0

GDS

96

<200

2. Pemeriksaan Radiologi

Cor : batas kanan tidak jelas, CTR sulit dinilai

Pulmo : tampak perselubungan di basal paru kanan, sudut costo frenicus kanan
terselubung.
Kesan : pneumonia efusi pleura
2.5 Diagnosis Kerja
Pneumonia + efusi pleura dextra
Dispepsia
2.6 Diagnosis Banding
- Tuberkulosis
- Tumor paru dextra
2.7 Pemeriksaan yang Dianjurkan
- Rontgen lateral
7

CT scan thorax
Sputum BTA

2.8 Tatalaksana
1. Non-medikamentosa
- Bed rest
2. Medikamentosa
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Ciprofloxacin 2x1 gr
Po : PCT 3x500 mg K/P
Sukralfat 3x1 C
Cefixime 2x100 mg
2.9 Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
2.10 Follow Up
Tanggal
5 Agustus 2016

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
Perkembangan
S: demam (+), menggigil (+),
batuk kering (+), dada sakit
kalau batuk (+), nyeri ulu hati
(+).
O:
-

6 Agustus 2016

KU = sedang
Kesadaran = CM
TD = 120/80 mmHG
N = 80 x/mnt
RR = 22 x/mnt
T = 38,1C
Ronkhi (+/-)

A: Pneumonia
S: demam (+), menggigil (+),
batuk kering (+), nafsu makan
menurun (+),dada sakit kalau
batuk (+)
O:
- KU = sedang

Terapi
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Ciprofloxacin 2x1 gr
Po : PCT 3x500 mg K/P
Sukralfat 3x1 C
Cefixime 2x100 mg
- Cek DDR
- Rontgen thorak lateral
- Di
usahakan
untuk
mengeluarkan dahak

IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Ciprofloxacin 2x1 gr
Po : PCT 3x500 mg K/P
Sukralfat 3x1 C
Cefixime 2x100 mg
8

7 Agustus 2016

A: Pneumonia
S: demam (+), menggigil (+),
batuk (+), dada sakit kalau
batuk (+)
O:
-

8 Agustus 2016

Kesadaran = CM
TD = 100/70 mmHG
N = 88 x/mnt
RR = 22 x/mnt
T = 38,6C
Ronkhi (+/-)

KU = sedang
Kesadaran = CM
TD = 120/70 mmHG
N = 88 x/mnt
RR = 20 x/mnt
T = 37,9C

Malaria (-)
Hasil rontgen thorak : efusi
pleura dextra dd tumor
paru

IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ciprofloxacin 2x1 gr
Po : PCT 3x500 mg K/P
Cefixime 2x100 mg
- Pungsi pleura
- Cairan pleura di kirim ke
laboratorium patologi

A: Pneumonia
S: demam (-), menggigil (+),
IVFD RL 20 gtt/menit
batuk (+), sesak kadang-kadang. Inj. Ciprofloxacin 2x1 gr
O:
- KU = sedang
Po : PCT 3x500 mg K/P
- Kesadaran = CM
Cefixime 2x100 mg
- TD = 100/70 mmHG
- Konsul dokter Paru
- N = 80 x/mnt
- Pindahkan Ke bangsal paru
- RR = 22 x/mnt
- Rencana pasang WSD
- T = 37,1C
A: Pneumonia