PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS (PROFIL IAK)

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

Indikator area klinis ada 11 yaitu :
1. Assesmen Pasien.
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien
rawat inap
2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiology dan diagnostic imaging
Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
4. Prosedur bedah
Angka infeksi luka operasi
Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah
5. Penggunaan antibiotika dan medikasi lain
Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di
instalasi rawat inap seuai dengan SPM
6. Medication errors dan near misses

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

7. Penggunaan anestesi dan sedasi
Kelengkapan assessment pre anastesi
8. Penggunaan darah dan produk darah
Angka reaksi tranfusi darah
9. Ketersediaan, konten dan penggunaan RM
Tingkat kelengkapan rekam medik
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)
11. Penelitian klinis
IAK 1 : ASSESMEN PASIEN
Judul Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada
pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen
medis dalam 24 jam.
Definisi operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah

penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/

dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang
dilakukan tepat bagi pasien.
Kriteria Asesmen awal medis lengkap :
Identitas pasien
Anamnesis
Diagnosis
Pemeriksaan fisik/penunjang
Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
Tanggal/ jam
Tanda tangan dokter dan nama
Kriteria Inklusi : Seluruh lembar asesmen medis
Eksklusi :
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak
terisi lengkap
Denumerator

(Penyebut) Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya

Cara Pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi
lengkap x 100%Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Target Pengukuran Indikator 0%
Sumber data Medical record
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100%
populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Pengumpul data Staf instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,
penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap
kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman IRNA
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Kriteria
Identitas pasien
Pemeriksaan lab
Tanggal/ jam datang
Tanggal/ jam hasil
Tanda tangan dan nama pemeriksa

Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit laborat kimia
darah dan darah rutin
Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium
Eksklusi :
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denumerator
(Penyebut) Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
dalam bulan tersebut.
Cara Pengukuran pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan
140 menit / pasien yang disurvei laboratorium dalam 1 bulan x 100%
Target Pengukuran Indikator 100%
Sumber data Survey
Target sampel dan Ukuran sampel (n)
100% populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi laboratorium

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent

Pengumpul data Staf instalasi laboratorium
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan
melakukan analisa data terhadap waktutunggu hasil laboratorium. Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman instalasi laboratorium
IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang
sudah diekspertisi

Kriteria
Identitas pasien
Pemeriksaan foto thorax
Tanggal/ jam datang
Tanggal/ jam hasil
Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar Maksimum 3 jam
Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium
Eksklusi :
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto dalam satu bulan
Denumerator
(Penyebut) Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Cara Pengukuran pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan
3 jam menit / pasien yang disurvei dalam 1 bulan x 100%
Target Pengukuran Indikator 100%

Sumber data Sumber data rekam medis

Target sampel dan Ukuran sampel (n) Jumlah sampel per bulan 100%
populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi Radiologi
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpul data Staf instalasi Radiologi
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan
melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil thorax foto. Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman instalasi Radiologi
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH
Judul Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO)

Dimensi Mutu Keamanan , keselamatan

Tujuan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi
Definisi operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka
sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai rasa
panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor) dan keluarnya
dalam waktu lebih 324 jam kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan
pada tempat luka.
Kriteria
Identitas pasien
Operasi tanggal / jam
Pemeriksaan luka operasi setelah 3x 24 jam
Tanda infeksi : kalor, rubor, tumor
Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar 0%
Kriteria Inklusi : seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan kontrol di
poli rawat jalan
Eksklusi : seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan tidak kontrol di
poli rawat jalan

Tipe Indikator Outcome

Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif= banyaknya infeksi luka operasi
bersih/bulan
Denumerator
(Penyebut) Jumlah operasi bersih bulan tersebut
Cara Pengukuran Angka luka infeksi luka operasi = banyaknya infeksi luka
operasi bersih/bulan x 100% Total operasi bersih bulan tersebut
Target Pengukuran Indikator 100%
Sumber data Sumber data rekam medis
Target sampel dan Ukuran sampel (n)
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap dan rawat jalan
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpul daa Staf Instalasi rawat inap dan rawat jalan
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan

melakukan analisa data terhadap kejadian luka infeksi operasi . Untuk

bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman di instalasi kamar operasi
ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH
Judul Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada keselamatan
pasien
Definisi operasional Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan
mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi, time out yang
dilakukan sebelum operator tindakan melakukan sayatan operasi dan sign
out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi.Kriteria
lengkap :
Checklist sign in

Checklist time out

Checklist sign out
Tandatangan Dokter Anastesi, Operator, Perawat
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah
Eksklusi :
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap
Denumerator
(Penyebut) Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x
100%Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
Target Pengukuran Indikator 0%
Sumber data Sumber data rekam medis
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100%
populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi bedah

Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif

Pengumpul data Staf Instalasi Bedah
Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode analisa Bulanan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi
checklist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman Instalasi Bedah
IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN
Judul Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid
di instalasi rawat inap seuai dengan SPM
Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan
Tujuan Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM
Definisi operasional 1) Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan
oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur analoginya

yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar rendah maupun menghambat
kehidupan mikroba lain.
2) Evaluasi penggunaan antibiotika meliputi jenis antibiotika, ketepatan
dosis, lama pemberian obat pada pasien demam tifoid serta interaksi obat
yang terjadi dalam pengobatan.
3) Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada saluran pencernaan
yang disebabkan oleh Salmonella typhosa ditandai dengan demam 7 hari
atau lebih, gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran
4) Pasien pediatri yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap adalah
yang berumur 0 12 tahun.
Criteria yaitu
Identitas pasien
Diagnose primer tifoid
Antibiotika
Dosis
Lama pemberian
Interaksi obat
Standar 100%

Kriteria Inklusi : Seluruh pasien pediatric yang dirawat demam thyphoid

Eksklusi :
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid
menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM
Denumerator
(Penyebut) Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid
Cara Pengukuran Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid yang
menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM / Jumlah semua pasien
pediatric penderita Demam Tifoid x 100%
Target Pengukuran Indikator 100%
Sumber data Sumber data rekam medis
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100%
populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Pengumpul data Staf Instalasi Rawat Inap

Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Periode analisa Triwulan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam menggunakan
antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid sesuai SPM .
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman Instalasi Rawat Inap
IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES
Judul Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang

4. Salah jumlah
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah
Eksklusi :
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian
obat
Denumerator
(Penyebut) Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian
obat dalam 1 bulan
Target Pengukuran Indikator 0%
Sumber data Survei
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100%
populasi

Tempat pengambilan data : Instalasi Farmasi

Metodologi Pengumpulan Data concurrent
Pengumpul data Staf Instalasi Farmasi
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap kesalahan pemberian obat. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman Instalasi Farmasi
IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
Judul Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli
anastesi
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan
Tujuan Meningkatkan kelengkapan assestmen per anastesi oleh dokter ahli
anstesi

Definisi operasional Assestment (penilaian) pre anstesi adalah pemeriksaan

sebelum tindakan anastesi ini merupakan rangkaian kegiatan mengawali
suatu operasi yang akan dilakukan . Penilaian dilakukan dengan memeriksa
fungsi vital sign
1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran , fungsi
cardivaskuler, fungsi ginjal, dan gastrointestinal
2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi
3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi
4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesuai
5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau
pasca operasi
6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang
mungkin terjadi
Standar 100%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi umum
Eksklusi : pasien yang akan dilakukan anastesi lokal
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase

Numerator (Pembilang) Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anastesi

oleh dokter ahli anastesi
Denumerator
(Penyebut) Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment
pre anastesi oleh dokter ahli anastesi
Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi
oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan
assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi x 100%
Target Pengukuran Indikator 100%
Sumber data Sumber data rekam medis
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100%
populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi Bedah (OK)
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Pengumpul data Staf Instalasi Kamar operasi
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap Angka ketidaklengkapan assessment pre

anastesi oleh dokter ahli anastesi
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman Instalasi Kamar operasi.
IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
Judul Kejadian reaksi tranfusi darah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan
darah pasien
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang mendapat tranfusi

Eksklusi :
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denumerator
(Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi
oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan
assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesix 100%
Target Pengukuran Indikator Standar <0,01%
Sumber data Rekam medis Penanggung jawab Kepala UTD
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100%
populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap

Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Periode analisa Triwulan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap Angka kejadian reaksi tranfusi
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman Instalasi rawat inap
Judul Angka ketidakefektifan penggunaan darah di Instalasi Bank Darah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan
darah pasien
Definisi operasional Angka ketidakefektifan penggunaan darah adalah
jumlah sisa darah yang tidak terpakai oleh pasien dari keseluruhan jumlah
darah yang dipesan oleh DPJP
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien bedah

Eksklusi :
Tipe Indikator Out come
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan
Denumerator
(Penyebut) Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan x
100%Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan
Target Pengukuran Indikator 0%
Sumber data Catatan data
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode analisa Bulanan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap ketidakefektifan penggunaan darah.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman Instalasi rawat inap
IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK
Judul Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu
124 jam
Dimensi Mutu Ketepatan Waktu dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas rekam
medis pasien
Definisi operasional Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam
medis yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien
tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 124 jam setelah
pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari:
Identitas pasien
Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat

Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,

pengobatan dan tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan
Standar 100% lengkap
Kriteria Inklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang
disurvei
Eksklusi :
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang
tidak terisi lengkap
Denumerator
(Penyebut) Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1
bulan
Cara Pengukuran Jumlah ringkasan pulang pasien raawat inap yang tidak
terisi lengkap dalam 1 bulan x 100 %Jumlah pasien rawat inap yang pulang
dalam 1 bulan
Target Pengukuran Indikator 0%

Sumber data Rekam medis

Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100%
populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode analisa Bulanan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam melengkapi
ringkasan pulang. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman Instalasi rawat inap
IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN
PELAPORAN
Judul Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis
Menurunkan angka kejadian phlebitis
Definisi operasional Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ inserta
IV cateter dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti
terbakar dan sakit bila ditekan
Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)
pada pasien yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan IVL
dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1.000
Standar 100% lengkap
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang terpasang IVL
Eksklusi :
Tipe Indikator Out come
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi
jarum infus dalam 1 bulan
Denumerator
(Penyebut) Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan

Cara Pengukuran pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus
(phlebitis) dlm 1 bulan x 1000 hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan
Target Pengukuran Indikator
Sumber data Catatan data
Lainnya : hasil surveilans infeksi RS
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100%
populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode analisa Bulanan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap angka phlebitis. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman Instalasi rawat inap

PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1.

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien ( IAM 1 )

Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
2.

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang

undangan ( IAM 2 )
Ketidak lengkapan catatan medik 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat
inap / kelengkapan isian form DPJP ( indikator yang ada dalam SPM )
3.

Managemen resiko ( IAM 3 )

Kejadian pasien pulang APS

4.

Managemen penggunaan sumber daya ( IAM 4 )

Indikator yang dipilih adalah utilisasi kelas VVIP

5.

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga ( IAM 5 )

Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan

6.

Harapan dan kepuasan staf ( IAM 6 )

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi Rawat

inap
7.

Demografi pasien dan diagnosis klinis ( IAM 7)

Demografi pasin penyakit dalam di poli rawat jalan

8.

Managemen keuangan ( IAM 8 )

Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG

9.

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien , keluarga pasien

dan staf.
Indikator yang dipilih adalah ketaatan penggunaan alat pelindung diri

IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT

PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
Judul

Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan obat dan

alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

Dimensi Mutu

Ketersediaan

Tujuan

Tergambarnya ketersediaan obat dan Alkes

emergensi di ruang resusitasi IGD

Dasar pemikiran/
literatur

Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun

2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit

Definisi operasional

Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang

resusitasi IGD yang tidak terealisasi
Inklusi
: Seluruh obat dan Alkes emergensi di
ruang resusitasi IGD
Eksklusi
:

Kriteria
Tipe Indikator

Struktur

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang

resusitasi IGD yang tidak terealisasi

Denumerator

Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang

resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam
sebulan

Cara Pengukuran

Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang

resusitasi IGD yang tidak terealisasi/ Jumlah jenis
obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
yang seharusnya tersedia dalam sebulan x 100%

Target Pengukuran
Indikator

<10%

Sumber data

Catatan data

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) :

Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Tempat pengambilan
data :

Instalasi IGD

Metodologi
Pengumpulan Data

Retrospektif

Pengumpul data

Staf instalasi rawat inap

Frekuensi
pengumpulan data

Bulanan

Periode analisa

Triwulan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

akan melakukan analisa data angka tidak terealisasi
pengadaan obat dan alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data disebarluaskan
pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang di papan

pengumuman Unit IGD

IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH

PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN
KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK < 24 JAM SETELAH SELESAI
PELAYANAN RAWAT INAP

Judul

Ketidak lengkapan catatan medic <24 jam setelah

selesai pelayanan Rawat inap

Dimensi Mutu

Ketepatan waktu

Tujuan

Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit

dalam melaporkan melengkapi catatan medic di
Rumah Sakit.

Definisi operasional

Terlambatnya pengiriman/penyerahan laporan

catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan
Rawat inap sebagai perwujudan kewajiban rumah
sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan
secara periodik
Inklusi : Seluruh laporan catatan medic
Eksklusi :

Kriteria
Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah penyerahan laporan catatan medic < 24 jam

setelah selesai pelayanan Rawat inap

Denumerator

Jumlah seluruh laporan catatan medik < 24 jam

setelah selesai pelayanan Rawat inap

Cara Pengukuran

laporan catatan medik <24 jam setelah selesai

pelayanan Rawat inap yang dilaporkan x 100 %
seluruh laporan catatan medik <24 jam setelah
selesai pelayanan Rawat inap

Target Pengukuran
Indikator

<10%

Sumber data

Catatan data

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) :

Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Tempat pengambilan
data :

Instalasi rekam medik

Metodologi
Pengumpulan Data

Retrospektif

Pengumpul data

Staf instalasi rekam medik

Frekuensi
pengumpulan data

Bulanan

Periode analisa

Triwulan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

akan melakukan analisa data terhadap ketepatan
waktu pengiriman laporan catatan medic < 24 jam
setelah selesai pelayanan Rawat inap

Data disebarluaskan
pada staf :

Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen

laporan kinerja rumah sakit

KETIDAKLENGKAPAN ISIAN FORM DPJD

Judul

Ketidak lengkapan isian form DPJP (Dokter

penanggung jawab pasien)

Dimensi Mutu

Keselamatan , Kesinambungan
waktu

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

melakukan pelayanan medis di rumah sakit

dan Ketepatan

Definisi operasional

Form DPJP adalah catatan DPJP yang harus diisi berisi

tentang rencana pelayanan medis sebagai
perwujudan kewajiban rumah sakit untuk
melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik
Inklusi : Seluruh form DPJP
Eksklusi :

Kriteria
Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah ketidak lengkapan form DPJP

Denumerator

Jumlah seluruh form DPJP

Cara Pengukuran

Jumlah ketidak lengkapan form DPJP / Jumlah seluruh

form DPJP x 100%

Target Pengukuran
Indikator

<10%

Sumber data

Rekam medis

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) :

Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Tempat pengambilan
data :

Instalasi rekam medik

Metodologi
Pengumpulan Data

Retrospektif

Pengumpul data

Staf instalasi rekam medik

Frekuensi
pengumpulan data

Bulanan

Periode analisa

Triwulan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

akan melakukan analisa data terhadap
ketidaklengkapan form DPJP

Data disebarluaskan
pada staf :

Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen

laporan kinerja rumah sak

IAM 3 : MANAJEMEN RESIKO

Judul

Kejadian pasien pulang APS (Atas permintaan sendiri)

Dimensi Mutu

Kelayakan , Ketersediaan

Tujuan

Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan

rumah sakit

Definisi operasional

Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah

kejadian pulang dari rumah sakit bukan karena
perintah dokter
Inklusi : Seluruh pasien di rumah sakit
Eksklusi :

Kriteria
Tipe Indikator

Proses

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri

selama 1 bulan

Denumerator

Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama

Cara Pengukuran

Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri

selama 1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang

bulan yang sama x 100%
Target Pengukuran
Indikator

0%

Sumber data

Rekam medis

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) :

Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Tempat pengambilan
data :

Instalasi rekam medik

Metodologi
Pengumpulan Data

Retrospektif

Pengumpul data

Staf instalasi rekam medik

Frekuensi
pengumpulan data

Bulanan

Periode analisa

Triwulan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

akan melakukan analisa data terhadap Kejadian

pasien pulang APS
Data disebarluaskan
pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang di papan

pengumuman unit terkait

IAM 4 : MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Judul

Utilisasi kelas VVIP

Dimensi Mutu

Kelayakan , Ketersediaan

Tujuan

Tergambarnya kebutuhan ruangan VVIP

Ruangan VVIP adalah ruangan perawatan Arafah
yang paling lengkap fasilitasnya di RSUIT
Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1
bulan

Definisi operasional
Inklusi : ruangan VVIP
Eksklusi :
Kriteria
Tipe Indikator

Out come

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah

selama 1 bulan

Denumerator

Jumlah hari dalam 1 bulan

Cara Pengukuran

Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah

selama 1 bulan/ Jumlah hari dalam 1 bulan x 100%

Target Pengukuran
Indikator

100%

Sumber data

Catatan data

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) :

Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Tempat pengambilan
data :

Instalasi Rawat Inap Arafah

Metodologi Pengumpulan
Data
Concurrent
Pengumpul data

Staf instalasi rawat inap Arafah

Frekuensi pengumpulan
data

Bulanan

Periode analisa

Triwulan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

akan melakukan analisa data terhadap Utilisasi
kelas VVIP

Data disebarluaskan
pada staf :

Data berupa grafik dijadikan laporan rumah sakit

IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Judul

Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan

Dimensi Mutu

Kelayakan , manfaat

Tujuan

Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan

terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit

Definisi operasional

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi

pelanggan tehadap pelayanan yang diberikan

Inklusi : 1) Pasien yang tidak mengalami gangguan

mental 2) Pasien yang sedang mengalami perawatan
di rawat jalan 3) Dapat menulis dan membaca 4)
Berusia 17-60 tahun
Eksklusi :
Kriteria
Tipe Indikator

Out come

Jenis Indikator

Rate base

Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi

kualitas pelayanan rawat jalan

Denumerator

Cara Pengukuran

Target Pengukuran
Indikator

Sumber data

Catatan data

Target sampel dan

Jumlah sampel per bulan 100% populasi?

Ukuran sampel (n) :

Tempat pengambilan
data :

Instalasi Rawat jalan

Metodologi
Pengumpulan Data

Concurrent

Pengumpul data

Staf instalasi rawat jalan

Frekuensi
pengumpulan data

Bulanan

Periode analisa

Triwulan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

akan melakukan analisa data terhadap kepuasan
pasien Rawat jalan

Data disebarluaskan
pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang di papan

pengumuman unit terkait

IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF ???

Judul

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan

direktur dengan instalasi Rawat inap

Dimensi Mutu

Manfaat

Tujuan

Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan

terhadap ???

Definisi operasional

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi

petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan
bekerja bagi karyawan

Kriteria
Tipe Indikator

Outcome

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf

tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
direktur dengan kepala instalasi Rawat inap yang
disurvei

Denumerator

Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei

Cara Pengukuran

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf

tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
direktur dengan kepala instalasi Rawat inap yang
disurvei / Jumlah seluruh kepala instalasi yang
disurvei x 100%

Target Pengukuran
Indikator
Sumber data

Data survei

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) :

Semua kepala instalasi

Tempat pengambilan
data :
Metodologi
Pengumpulan Data
Pengumpul data
Frekuensi pengumpulan
data
Bulanan

Periode analisa

Triwulan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

akan melakukan analisa data

Data disebarluaskan
pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang di papan

pengumuman unit terkai

IAM 7 : DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN

(HAMBATAN KOMUNIKASI)
Judul

Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat

jalan

Dimensi Mutu

Manfaat

Tujuan

Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam

di poli rawat jalan

Definisi operasional

Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat

pada database disertai wilayah (kecamatan)

Kriteria

Inklusi : Pasien baru yang memiliki identitas yang

tercatat pada database disertai wilayah
(kecamatan)

Eksklusi :
Tipe Indikator

Outcome

Jenis Indikator

Data demografi

Numerator

Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang

memiliki identitas yang tercatat pada database
disertai wilayah (kecamatan)

Denumerator

Cara Pengukuran

Jumlah pasien baru penyakit dalam di poli rawat

jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada
database disertai wilayah (kecamatan)

Target Pengukuran
Indikator

100%

Sumber data

Rekam medik

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) :

Semua kepala instalasi

Tempat pengambilan
data :
Metodologi
Pengumpulan Data
Pengumpul data

Rekam medic
Concurrent
Staf rekam medik

Frekuensi pengumpulan
data
Bulanan
Periode analisa

Triwulan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

akan melakukan analisa data terhadap demografi
pasien penyakit dalam di poli rawat jalan. Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian.

Data disebarluaskan
pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang pada papan

pengumuman instalasi rawat jalan

IAM 8 : MANAGEMEN KEUANGAN

Judul

Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG

Dimensi Mutu

Efisiensi, efektivitas

Tujuan

Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di

rumah sakit

Definisi operasional

Jumlah pendapatan fungsional dalam periode

waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
Inklusi :
Eksklusi :

Kriteria
Tipe Indikator

Outcome

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denumerator

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Cara Pengukuran

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

x 100%
Target Pengukuran
Indikator

>40%

Sumber data

Catatan data keuangan

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) :

Semua pasien yang USG di Poli Kandungan

Tempat pengambilan
data :

Rekam medic

Metodologi
Pengumpulan Data

Retrospektif

Pengumpul data

Staf keuangan

Frekuensi pengumpulan
data
Bulanan
Periode analisa

Triwulan

Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

akan melakukan analisa data. Untuk bulan

berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap

kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data disebarluaskan
pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang pada data

keuangan

IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG

DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN ,
KELUARGA, STAF
Judul

Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

Dimensi Mutu

Manfaat

Tujuan

Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam

di poli rawat jalan

Definisi operasional

Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang

sesuai dengan indikasi

Kriteria

Inklusi : semua petugas rumah sakit yang kontak

dengan pasien

Eksklusi :
Tipe Indikator

Outcome

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas

Denumerator

Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai

Cara Pengukuran

Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / Jumlah

seluruh kriteria/ poin yang dinilai x 100%

Target Pengukuran
Indikator

100%

Sumber data

Catatan data

Target sampel dan

Ukuran sampel (n) :

Seluruh petugas yang mempunyai kesempatan

menggunakan APDSeluruh Ruangan Rawat Inap

Tempat pengambilan
data :

Seluruh ruangan

Metodologi
Pengumpulan Data
Pengumpul data

Concurrent
Staf PPI

Frekuensi pengumpulan
data
Bulanan
Periode analisa

Triwulan

Rencana analisis :

Setelah ada hasil dari pengumpulan data, PIC akan

melakukan analisa

Data disebarluaskan
pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang pada papan

pengumuman unit terkait

Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Persentase terpasangnya pasien baru rawat inap
Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan
pasien
1. Untuk rawat inap berupa : Terpasangnya gelang identitas pasien
berupa gelang identitas pasien pada tangan pasien, pada kaki
untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &

sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut adalah

gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu
nama dan tanggal lahir, dengan warna sebagai berikut:
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
2. Untuk rawat jalan berupa : Penulisan status pasien dengan
identitas lengkap pada pasien rawat jalan berupa Nama, Umur,
Pekerjaan, Alamat, Keluhan ..
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di
dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan
pasien.
Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki
ketika melaksanakan identifikasi pasien rawat inap dan rekam medik
pada padsien rawat jalan.
Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah seluruh
pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama (pasien) x 100% = ___
%
1. Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam satu bulan
2. Jumlah pasien rawat jalan baru yang punya status lengkap
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama
Jumlah seluruh pasien rawat jalan baru dalam satu bulan yang sama
100%
Seluruh pasien baru rawat inap
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan
supervisi identitas pasien oleh kepala unit kerja
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit kerja
Setiap bulan dilakukan oleh unit kerja

Ruang rawat inap

Ketua Tim Patient Safety
N
O

TANGGAL

PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

NAMA PASIEN
BARU

NO.RM

WARNA GELANG YANG

DIPAKAI SESUAI DENGAN
PASIEN (ya/tidak)

INFORMASI PADA GELANG

IDENTITAS TERDAPAT
MINIMAL 2 IDENTITAS
(ya/tidak)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds
t

Verifikasi :

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh
Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal atau
via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24
jam.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada
catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi
intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi

melalui telepon
Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan di puskesmas poned, kegiatan ini memiliki risiko tinggi
untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan
dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan
untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar
dan sesuai instruksi
Problem : belum semua petugas paham melakukan prosedur read
back. Terjadi kondisi bahwa kegiatan instruksi verbal yang belum ada
proses read backnya.
Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam (kali) :
Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang
terdokumentasi (kali) x 100% = ___%
Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah
instruksi dalam satu bulan
Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang
terdokumentasi dalam bulan yang sama
100%
Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang
terdokumentasi
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan
supervisi prosedur read back dalam proses instruksi verbal oleh kepala
unit/ ruangan/ instalasi
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Semua Area Klinis
Ketua Tim Patient Safety

N
O

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

AREA

JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL
YANG TERIDENTIFIKASI

JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL YANG TELAH
DI READ BACK
DENGAN TEPAT DAN
BENAR

PROSEDUR READ BACK DALAM

PROSES INSTRUKSI VERBAL
DITANDATANGANI OLEH PEMBERI
INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM
(ya/tidak)

KET

1
2
3
4
5

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan pasien
untuk labelisasi obat high alert
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud
adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan puskesmas poned dengan memperhatikan prinsip keselamatan
pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
I. Muscle Relaxan
J. Chemotherapy
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

dilaporkan sebagai KNC.

Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar
keamanan yang berlaku.
Insiden : ada beberapa obat high alert yang lupa diisi label, sehingga pernah
kejadian penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya
insiden sentinel event (tahun 2011) untuk kondisi ini.
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam
satu bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan
yang sama (pcs) x 100 = ___%
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam
satu bulan
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama
100%
Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high
alert yang disorder
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
Ruang rawat inap
Ketua Tim Patient Safety

N
O

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

RUANGA
N

JUMLAH OBAT HIGH

ALERT YANG DIBERIKAN
LABEL SESUAI STANDAR

JUMLAH OBAT HIGH

ALERT YANG DIPANTAU

NAMA OBAT HIGH ALERT YANG

TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)

KET

1
2
3
ds
t

Verifikasi :

STANDAR

IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur

yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien

yang akan dilakukan tindakan operasi
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan
sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus
dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan
dan
membimbing
ahli
bedah
untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site
marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

FORMULA

Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama (orang) x 100% =

___%

NUMERATOR

Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam satu bulan

DENOMINATO
R

Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam

bulan yang sama

TARGET

100%

KRITERIA
INKLUSI

Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi

kanan dan kiri

KRITERIA
EKSKLUSI

Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

PENCATATAN

Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan

pasien (sign in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi
Bedah Pusat (IBP), OK IGD

REKAPITULASI
UNIT

Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah Instalasi
Bedah Pusat (IBP), OK IGD

ANALISA &
PELAPORAN
AREA

Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat
(IBP), OK IGD
Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

PIC

Ketua Tim Patient Safety

Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai

kebutuhan)
N
O

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

NAMA
PASIE
N

NO RM

TINDAKAN
OPERASI

SITE MARKING
(ya/tidak)

SITE MARKING
TEPAT DAN BENAR
(ya/tidak)

DILAKSANAKAN
OLEH DOKTER
OPERATOR
dengan
wawancara
pasien (ya/tidak)

KET

STANDAR

IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan

JUDUL
INDIKATOR

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
Tergambarnya upaya puskesmas poned dalam menjaga keselamatan
pasien
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5
momen. Dan 5 momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot
puskesmas poned dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

NUMERATOR
DENOMINATO
R
FORMULA

TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf

dokter di puskesmas poned di Vienna pada tahun 1840-an ia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan
jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode
survey
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang sama
Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode
survey (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen dalam periode survey
yang sama (kali) x 100% = ___%
80%
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen. Dilakukan oleh
Komite PPIRS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick
survey)
Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi yang
diukur oleh setiap surveyor.
Komite PPIRS setiap bulan
Komite PPIRS setiap bulan
Semua Area Klinis
Ketua Tim Patient Safety

FORMAT
PENCATATAN

Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode 6

langkah dan 5 momen sesuai format dari Komite PPIRS

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
puskesmas poned
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di puskesmas
poned dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan
bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai,
sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang
tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari
pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama (hari) x 1000 = ___
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam
bulan yang sama
0

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

Setiap ada insiden dengan pelaporan Tim Patient Safety yang
dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan
puskesmas poned
Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
Ruang Rawat Inap
Kepala Tim Patient Safety
Khusus Pasien Jatuh
N
O

MRSTANGGAL

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

NAMA
PASIEN /
UMUR

NO.
RM

TANGGAL / JAM
INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI
PERLUKAAAN

TINDAK
LANJUT

PELAPORAN
Insiden KPRS
(ya/tidak)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds
t

Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury,
experienced by patients in a calendar month