KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PATI
PENGUMUMAN
NOMOR : 349/Kab-Kab Pati.012.329311/VI/2016
TENTANG

SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK),

DAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PATI TAHUN 2017
Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pati
Tahun 2017, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pati dengan ini membuka
kesempatan kepada seluruh masyarakat Kabupaten Pati yang telah memenuhi
syarat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 Pasal
13 huruf e dan Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2015, untuk mendaftar sebagai
anggota PPK dan PPS dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Persyaratan
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun tidak menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan Surat
Keterangan dari Partai Politik yang bersangkutan;
f. Berdomisili di wilayah kerja PPK dan PPS;
g. Mampu secara jasmani dan rohani;
h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau
sederajat;
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

j. Tidak pernah diberi sangsi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten

atau DKPP;
k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK dan PPS;
l. Persyaratan sebagaimana dimaksud dalam huruf k adalah PPK dan PPS
yang sudah menjabat dua kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan
Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota serta Pemilihan Umum
Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Legislatif pada :
-

Periode pertama dimulai tahun 2005 hingga tahun 2009

Periode kedua dimulai tahun 2010 hingga tahun 2014

2. Kelengkapan Persyaratan
a. Surat pendaftaran bermaterai cukup sebagai calon anggota PPK/PPS di
Kabupaten Pati dan ditanda tangani oleh calon yang bersangkutan;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. Fotocopy Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau ijazah terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
d. Surat Pernyataan bermaterai cukup dan ditanda tangani oleh calon
bersangkutan;
e. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit
setempat;
f. Menyampaikan Daftar Riwayat Hidup sebagaimana contoh terlampir;
g. Pas photo berwarna ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

h. Surat ijin dari atasan langsung bagi calon anggota PPK dan PPS yang
berstatus PNS.
i. Pelamar

dapat

melampirkan

keterangan

atau

bukti

lain

yang

mendukung kompetensi calon;

j. Kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud diatas
dengan ketentuan :
-

Sebanyak 2 (dua) rangkap bagi calon anggota PPK, 1 rangkap

dokumen asli dan 1 rangkap dokumen fotocopy dimasukkan dalam
stofmap;

Sebanyak 3 (tiga) rangkap bagi calon anggota PPS, 1 rangkap

dokumen asli dan 2 rangkap dokumen fotocopy dimasukkan dalam
stofmap;

3. Tahapan Seleksi Sebagai Berikut :

a. Tahapan Seleksi PPK
NO

KEGIATAN

JADWAL
AWAL

AKHIR

Pengumuman Pendaftaran calon

anggota PPK

21 Juni 2016

23 Juni 2016

Pendaftaran calon anggota PPK

21 Juni 2016

25 Juni 2016

Penelitian Administrasi calon

anggota PPK

26 Juni 2016

27 Juni 2016

Pengumuman Hasil penelitian

administrasi calon anggota PPK

28 Juni 2016

28 Juni 2016

Tanggapan/Masukan
Masyarakat

29 Juni 2016

10 Juli 2016

Seleksi tertulis calon anggota

PPK

30 Juni 2016

30 Juni 2016

Penelitian seleksi tertulis

30 Juni 2016

01 Juli 2016

Pengumuman hasil seleksi

tertulis calon anggota PPK

02 Juli 2016

02 Juli 2016

Seleksi wawancara calon anggota

PPK

11 Juli 2016

13 Juli 2016

10

Pengumuman hasil seleksi calon

anggota PPK

15 Juli 2016

15 Juli 2016

11

Pelantikan anggota PPK terpilih

16 Juli 2016

16 Juli 2016

b. Tahapan Pembentukan PPS

NO

KEGIATAN

JADWAL
AWAL

AKHIR

Pengumuman Pendaftaran Calon

Anggota PPS

21 Juni 2016

23 Juni 2016

Pendaftaran dan Penyerahan

Dokumen Persyaratan Calon
Anggota PPS di Kantor Desa /
Kelurahan

22 Juni 2016

26 Juni 2016

Pengusulan dan penyerahan

Dokumen Persyaratan calon
anggota PPS oleh Kepala
Desa/Kelurahan dan BPD atau
sebutan lainnya, paling kurang 6
(enam) orang Calon Anggota PPS
ke Kantor Kecamatan

27 Juni 2016

28 Juni 2016

Pengambilan dokumen
persyaratan calon anggota PPS
dari Kecamatan oleh KPU
Kabupaten Pati

28 Juni 2016

29 Juni 2016

Penelitian Administrasi calon

anggota PPS

29 Juni 2016

11 Juli 2016

Pengumuman Hasil seleksi

Administrasi

12 Juli 2016

12 Juli 2016

Tanggapan/Masukan
Masyarakat

13 Juli 2016

16 Juli 2016

Seleksi Wawancara

17 Juli 2016

18 Juli 2016

Pengumuman hasil

18 Juli 2016

18 Juli 2016

Pelantikan dan Bimtek

19 Juli 2016

20 Juli 2016

10

4. Ketentuan Lain
a. Formulir dapat diperoleh di KPU Kabupaten Pati atau di masing-masing
Kantor Kecamatan/Kantor Desa/Kelurahan atau dapat diunduh melalui
website KPU Pati http://www.kpu-patikab.go.id
b. Pendaftaran dan penyerahan dokumen persyaratan administrasi calon
anggota

PPK

dapat

dilakukan

secara

langsung

di

Kantor

KPU

Kabupaten Pati Jl. Kolonel Sunandar No. 54 Pati, Telp/Fax : 0295381442 mulai tanggal 21 25 Juni 2016 pada :
-

Selasa - Kamis, pukul 08.00 15.00 WIB

Jumat, pukul 08.00 15.30 WIB

Sabtu, pukul 08.00 15.00 WIB

atau melalui pos dengan ketentuan sudah harus diterima oleh KPU
Kabupaten Pati selambat-lambatnya tanggal 25 Juni 2016;
c. Pendaftaran dan Penyerahan Dokumen Persyaratan Calon Anggota PPS
di Kantor Desa / Kelurahan tanggal 22 -26 Juni 2016;
d. Pengumuman pendaftaran ini juga dapat dilihat di http://www.kpupatikab.go.id
e. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui secara luas
oleh masyarakat Kabupaten Pati.
Pati, 21 Juni 2016
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN PATI
Ketua,

MUCH NASICH

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) KABUPATEN PATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat Tgl. Lahir/Usia

: .../..tahun

Pekerjaan/Jabatan

: .

Alamat

: .
.
.

dengan

ini

mendaftarkan

berdasarkan Pengumuman

diri

Seleksi

sebagai
Calon

calon
Anggota

anggota

PPK/PPS/KPPS*)

PPK/PPS/KPPS

Kabupaten

Pati Nomor : ......................................... tanggal .......................................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.

Pati, Juni 2016

PENDAFTAR,
Materai
Rp. 6.000,-

(..)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .............................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................

Tempat Tgl Lahir/Usia

: ...................................................../........... Tahun

Pekerjaan/jabatan

: .............................................................................

Alamat

: .............................................................................
.............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

a. Sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Pati setia kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan
Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. Tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima konsekuensi hukum;
c. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima konsekuensi hukum;
d. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Pati atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
e. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK, PPS dan KPPS*) Kabupaten Pati.

Pati, Juni 2016

PENDAFTAR,
Materai
Rp. 6.000,-

(..)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .............................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................

Tempat Tgl Lahir/Usia

: ...................................................../........... Tahun

Pekerjaan/Jabatan

: .............................................................................

Alamat

: .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Pati.

Pati, Juni 2016

PENDAFTAR,
Materai
Rp. 6.000,-

(..)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.
2.
3.
4.
5.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir, Usia
Alamat
Status Perkawinan

:
:
:
:
:

6.
7.

Pekerjaan
Riwayat Pendidikan

:
:

8.

Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus Kepemiluan

a.
b.
c.
d.

.
.
.
.

b. Non Kepemiluan

a.
b.
c.
d.

.
.
.
.

Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus Kepemiluan

a.
b.
c.

.
.
.

b. Non Kepemiluan

a.
b.
c.

.
.
.

Lain-Lain

.
.
.

9.

10.

.
.
/Tahun
.
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin *)
b. Nama Istri/Suami *)
c. Jumlah anak . Orang
.
a. .
b. .
c. .
d. .
e. .

Demikian Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

memenuhi persyaratan calon anggota PPK/PPS di Kabupaten Pati
Pati,
Hormat kami,
Pas Photo
Ukuran 4 x 6

(..)

*) Coret yang tidak diperlukan