V.

STANDAR SARANA DAN PRASARANA

73. Luas lahan sekolah/madrasah = .................. m2

74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang m
sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen........

77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = .................. m2

78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan
pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen........

79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

No.

Jenis sanitasi

Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan

air bersih

Saluran air kotor dan/atau air limbah

Tempat sampah

Saluran air hujan

Ketersediaan*
Ada
Tidak

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (v) pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan Baik atau rusak sesua

80. ---

81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = ........... watt

itandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan

m instrumen........

m2

ngani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada

ah.
Kondisi*
Baik
Rusak

awaban Ada atau Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah

watt

82. dan 83. --- Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat

No

Bulan

Hari/tgl

Jenis
pemeliharaan

Bahan Yang
digunakan

84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Jenis prasarana

Ada

Ketersediaan*
Tidak

Ruang kelas
Ruang perpustakaan
Ruang laboratorium Biologi
Ruang laboratorium Fisika
Ruang laboratorium Kimia
Ruang laboratorium Komputer
Ruang laboratorium Bahasa
Ruang pimpinan
Ruang guru
Ruang tata usaha
Tempat beribadah
Ruang konseling
Ruang UKS/M
Jamban
Gudang
Ruang sirkulasi
Tempat bermain/berolahraga
Jamban

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan Baik atau rusak
yang dimiliki Sekolah/madrasah
85. --86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.

No.
1
2
3
4
5

Jenis
Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran)
Buku panduan pendidik
Buku pengayaan
Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb).
Lainnya:
Total

Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

Kondisi (*
Jumlah

Yang
mengerjakan

Jumlah biaya

Kondisi*
Baik

Rusak

om jawaban Ada atau Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis prasarana

Kondisi (*)
Baik

Rusak

87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa, b. luas laboratoriu
m2, c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

Jenis

Rasio

Perabot
1 buah/siswa dan 1
Kursi
buah/guru
Meja kerja
1 buah/7 siswa
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
1 buah/lab
1 buah/2
kelompok,
Bak cuci
dan 1 buah di ruang
persiapan
Peralatan Pendidikan Alat
peraga:
Model kerangka manusia
1 buah/lab
Model tubuh manusia
1 buah/lab
Preparat mitosis
6 buah/lab
Preparat meiosis
6 buah/lab
Preparat anatomi tumbuhan
6 set/lab
Preparat anatomi hewan
6 set/lab
Gambar kromosom
1 set/lab
Gambar DNA
1 set/lab
Gambar RNA
1 set/lab
Gambar pewarisan Mendel
1 buah/lab
Gambar contoh-contoh tumbuhan dari berbagai divisi
1 set/lab
Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum
1 set/lab
Gambar/model sistem pencernaan manusia
1 buah/lab
Gambar/model sistem pernapasan manusia
1 buah/lab
Gambar/model sistem peredaran darah manusia
1 buah/lab
Gambar/model sistem pengeluaran manusia
1 buah/lab
Gambar/model sistem reproduksi manusia
1 buah/lab
Gambar/model sistem syaraf manusia
1 buah/lab
Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan
1 set/lab
cacing tanah
Gambar
sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan
1 set/lab
cacing tanah
Gambar
sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan,
1 set/lab
dan
cacing
tanahpengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan
Gambar
sistem
1 set/lab
cacing
Gambartanah
sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan
1 set/lab
cacing tanah
Gambar
sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan
1 set/lab
cacing tanah
Gambar pohon evolusi
1 buah/lab
Mikroskop monokuler
6 buah/lab
Mikroskop stereo binokuler
6 buah/lab
Perangkat pemeliharan mikroskop
2 set/lab
Gelas benda
6 pak/lab (isi 72)
Gelas penutup
6 pak/lab (isi 50)
Gelas arloji
2 pak/lab (isi 10)
Cawan petri
2 pak/lab (isi 10)
Gelas kimia
10 buah/lab
Corong
10 buah /lab
Pipet ukur
6 buah/lab
Tabung reaksi
6 kotak/lab (isi 10)
Sikat tabung reaksi
10 buah /lab
Penjepit tabung reaksi
10 buah /lab
Erlenmeyer
10 buah /lab
Kotak preparat
6 buah/lab (isi 100)
Lumpang dan alu
6 buah/lab
Gelas ukur
6 buah/lab
Stop watch
6 buah/lab
Kaki tiga
6 buah/lab

Jumlah

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68

Perangkat batang statif (panjang dan pendek)

Klem universal
Bosshead (penjepit)
Pembakar spiritus
Kasa
Aquarium
Neraca
Sumbat karet 1 lubang
Sumbat karet 2 lubang
Termometer
Potometer
Respirometer
Perangkat bedah hewan
Termometer suhu tanah
Higrometer putar
Kuadrat
Petunjuk percobaan

69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87

Papan tulis
Asam sulfat
HCL
Acetokarmin
Eosin
Etanol
Glukosa
Indikator universal
Iodium
KOH
MnSO4
NaOH
Vaseline
Kertas saring
Kotak kontak
Alat pemadam kebakaran
Peralatan P3K
Tempat sampah
Jam dinding

6 set/lab
10 buah/lab
10 buah/lab
6 buah/lab
6 buah/lab
1 buah/lab
1 buah/lab
6 buah/lab
10 buah/lab
10 buah/lab
6 buah/lab
6 buah/lab
6 set/lab
6 buah/lab
2 buah/lab
6 buah/lab
6 buah/percobaan
Media Pendidikan
1 buah/lab
500 ml/lab
500 cc/lab
10 gram/lab
25 gram/lab
2500 ml/lab
500 gram/lab
4 rol/lab
500 gram/lab
500 gram/lab
500 gram/lab
500 gram/lab
500 gram/lab
6 pak/lab
9 buah/lab
1 buah/lab
1 buah/lab
1 buah/lab
1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di Laboratorium

o laboratorium biologi ............ m2/siswa, b. luas laboratorium biologi ...........

.
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot

an Pendidikan Alat peraga:

Media Pendidikan

kapan yang tersedia di Laboratorium

88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa, b. luas laboratorium fisika ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Jenis

Rasio

Perabot
Kursi
1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
Meja kerja
1 buah/7 siswa
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
1 buah/lab
Bak cuci
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di
ruangBahan
persiapan.
Peralatan Pendidikan
dan Alat Ukur Dasar:
Mistar
6 buah/lab
Rolmeter
6 buah/lab
Jangka sorong
6 buah/lab
Mikrometer
6 buah/lab
Kubus massa sama
6 set/lab
Silinder massa sama
6 set/lab
Plat
6 set/lab
Beban bercelah
10 buah/lab
Neraca
1 buah/lab
Pegas
6 buah/lab
Dinamometer (pegas presisi)
6 buah/lab
Gelas ukur
6 buah/lab
Stopwatch
6 buah/lab
Termometer
6 buah/lab
Gelas Beaker
6 buah/lab
Garputala
6 buah/lab
Multimeter AC/DC 10 kilo ohm/volt
6 buah/lab
Kotak potensiometer
6 buah/lab
Osiloskop
1 set/lab
Generator frekuensi
6 buah/lab
Pengeras suara
6 buah/lab
Kabel penghubung
1 set/lab
Komponen elektronika
1 set/lab
Catu daya
6 buah/lab
Transformator
6 buah/lab
Magnet U
6 buah/lab
Alat Percobaan:
Percobaan Atwood atau Percobaan Kereta dan
6 set/lab
Pewaktu
Percobaanketik
Papan Luncur
6 set/lab
Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan 6 set/lab
Getaran
pada
Pegas
Percobaan
Hooke
6 set/lab
Percobaan Kalorimetri
6 set/lab
Percobaan Bejana Berhubungan
6 set/lab
Percobaan Optik
6 set/lab
Percobaan Resonansi Bunyi atau Percobaan
6 set/lab
Sonometer
Percobaan Hukum Ohm
6 set/lab
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Media Pendidikan
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain
Kotak kontak
9 buah/lab
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
Peralatan P3K
1 buah/lab

Jumlah

48 Tempat sampah
1 buah/lab
49 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa, b. luas laboratorium kimia ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
No.

Jenis

Rasio
Perabot

Kursi

2
3
4
5
6
7

Meja kerja
Meja demonstrasi
Meja persiapan
Lemari alat
Lemari bahan
Lemari asam

Bak cuci

9
10

Botol zat
Pipet tetes

11

Batang pengaduk diameter 5 mm dan 10 mm

masing-masing 25 buah/lab

12

Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 ml

masing-masing 12 buah/lab

13

Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, 2000 ml

masing-masing 3 buah/lab

14

Labu erlenmeyer

15

Labu takar volume 50 ml, 100 ml, dan 100 ml

16

Pipet volume 5 ml dan 10 ml

25 buah/lab
masing-masing 50, 50, dan 3
buah/lab
masing-masing 30 buah/lab

17

Pipet seukuran volume 10 ml, 25 ml dan 50 ml

masing-masing 30 buah/lab

18

Corong diameter 5 cm dan 10 cm

masing-masing 30 dan 3 buah/lab

19

Mortar diameter 7 cm dan 15 cm

masing-masing 6 dan 1 buah/lab

20

Botol semprot
Gelas ukur volume 10 ml, 50 ml, 100 ml, 500 ml
dan 1000 ml
Buret + klem
Statif dan klem
Kaca arloji
Corong pisah
Alat destilasi
Neraca
pH meter
Centrifuge
Barometer
Termometer
Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt
Pembakar spiritus
Kaki tiga + alas kasa kawat

15 buah/lab
masing-masing 15,15,15,3, dan 3
buah/ lab
10 buah/lab
10 buah/lab
10 buah/lab
10 buah/lab
2 set/lab
2 set/lab
2 set/lab
1 buah/lab
1 buah/lab
6 buah/lab
6 buah/lab
8 buah/lab
8 buah/lab

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

1 buah/siswa, dan 1 buah/guru

1 buah/siswa
1 buah/lab
1 buah/lab
1 buah/lab
2 buah/lab
1 buah/lab
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di
ruang persiapan.
Peralatan Pendidikan
24 buah/lab
100 buah/lab

Jumlah

35
36
37
38
39
40
41
42
43

Stopwatch
Kalorimeter tekanan tetap
Tabung reaksi
Rak tabung reaksi
Sikat tabung reaksi
Tabung centrifuge
Tabel Periodik Unsur-unsur
Model molekul
Petunjuk percobaan

44 Papan tulis
45
46
47
48
49
50

51

Kotak kontak
Alat pemadam kebakaran
Pengaman kecelakaan kimiawi (seperti shower,
masker
khusus)
Peralatan
P3K
Tempat sampah
Jam dinding
Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap
saat 1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia
meliputi zat- zat yang diperlukan dalam
percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia,
Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi AsamBasa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan
Produk Terapan Pengetahuan Kimia

6 buah/lab
6 buah/lab
100 buah/lab
7 buah/lab
10 buah/lab
8 buah/lab
1 buah/lab
6 set/lab
6 buah/percobaan
Media Pendidikan
1 buah/lab
Perlengkapan Lain
9 buah/lab
1 buah/lab
1 set/lab
1 buah/lab
1 buah/lab
1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab

Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot

idikan Bahan dan Alat Ukur Dasar:

Alat Percobaan:

Media Pendidikan
Perlengkapan Lain

Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot

Peralatan Pendidikan

Media Pendidikan
Perlengkapan Lain

91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa, b. luas laboratori
bahasa ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.

No.

Jenis

Rasio

Jumlah

1 Kursi siswa
1 buah/siswa
2 Meja siswa
1 buah/siswa
3 Kursi guru
1 buah/guru
4 Meja guru
1 buah/guru
5 Lemari
1 buah/lab
6 Perangkat multimedia
1 set/lab
7 Papan tulis
1 buah/lab
8 Kotak kontak
2 buah/lab
9 Tempat sampah
1 buah/ruang
10 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium
92. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2
Sarana ruang pimpinan.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Jenis

Rasio

Kondisi*
Baik

Kursi pimpinan
Meja pimpinan
Kursi dan meja tamu
Lemari
Papan statistik
Simbol kenegaraan
Tempat sampah
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

93. Luas ruang guru adalah: ........... m2

Sarana ruang guru.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Jenis

Rasio

Kondisi
Baik

Kursi kerja
Meja kerja
Lemari
Kursi tamu
Papan statistik
Papan pengumuman
Tempat sampah
Tempat cuci tangan
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru

sio laboratorium bahasa ............ m2/siswa, b. luas laboratorium

a sebagai berikut.

Kondisi (*)
Baik
Rusak

Kondisi*
Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

Kondisi*
Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru

94. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2

Sarana ruang tata usaha.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Jenis

Rasio

Kursi kerja
Meja kerja
Lemari
Papan statistik
Mesin ketik/komputer
Tempat cuci tangan
Filing kabinet
Brankas
Telepon
Jam dinding
Soket listrik
Penanda waktu
Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha

95. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2

No.

Sarana tempat beribadah.

Jenis sarana

Lemari/rak

Perlengkapan ibadah

Jam dinding

Jumlah

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat be

96. Luas ruang konseling adalah: ........... m2

Sarana ruang konseling.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Jenis

Rasio

Meja kerja
Kursi kerja
Kursi tamu
Lemari
Papan kegiatan
Instrumen konseling
Buku sumber
Media pengembangan kepribadian
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/

Kondisi*
Baik

Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha

Baik

Kondisi*
Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat

Kondisi*
Baik

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen

Rusak

97. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2

Sarana ruang UKS/M.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jenis

Rasio

Tempat tidur
Lemari
Meja
Kursi
Catatan kesehatan siswa
Perlengkapan P3K
Tandu
Selimut
Tensimeter
Termometer badan
Timbangan badan
Pengukur tinggi badan
Tempat sampah
Tempat cuci tangan
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2

Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No.
1
2
3
4
5

Jenis

Rasio

Meja
Kursi
Papan tulis
Lemari
Jam dinding

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Baik
Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang orga
99. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
No.
1
2
3
4
5

Jenis

Rasio

Kloset jongkok
Tempat air
Gayung
Gantungan pakaian
Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Baik
atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana jamban

100. Luas gudang adalah: ........... m2

Sarana gudang.
No.
1
2

Jenis

Rasio

Lemari
Rak

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Baik Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Baik Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana

Kondisi*
Baik

Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

Kondisi*
Baik

Rusak

Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan

Bai
k

Kondis
i*
Rusak

gan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Baik

Kondisi*
Baik

Rusak

m jawaban Baik Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang

101. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki:

102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2

Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.

No.

Jenis

Tiang bendera

Bendera

Peralatan bola voli

Peralatan sepak bola

Peralatan bola basket

Peralatan senam

Peralatan atletik

Peralatan budaya

Peralatan keterampilan

10

Pengeras suara

11

Tape recorder

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (V) pada kolom jawaban Baik
atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana jamban

Jumlah

Kondisi**
Baik

Rusak