Revisi Ke
Berlaku Tgl
:
:
:
Diperiksa
Disahkan
Upaya KIA-KB
dr.SUMANTO
NIP.19640909 200212 1 001
(SPO)
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai berlaku
Halaman
:
:
:
:
:
Ruang lingkup
Definisi
Prosedur
Diagram Alir
Menjawab pertanyaan
Diskusi
Memberi kesempatan
menyampaikan pendapat atau
masukan
Referensi
Kesepakatan bersama
Dokumen Terkait
Distribusi
Mendokumentasikan semua
kegiatan
YANG DIRUBAH
ISI PERUBAHAN
Tgl mulai
diberlakukan
Nomor
:
RevisiKe :
BerlakuTgl:
DAFTAR TILIK
DAFTAR TILIK
SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN
SASARAN UPAYA KIA-KB
PUSKESMAS SELOMERTO I
Alamat : Jl. Banyumas Km 7, Selomerto, Wonosobo
Kode Pos 56361, Telp 0286 (324306)
UPTD DINKES
PUSKESMAS
SELOMERTO 1
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DAFTAR
TILIK
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
berlaku
Halaman
:
:
:
:
:
KEGIATAN
YA
TIDAK
TIDAK
BERLAKU
9.
10.
11.
CR = ...
Selomerto,
- 2013
PELAKSANA / AUDITOR
---------------------------------------