Anda di halaman 1dari 4

CHEKLIST

NO

LEMBAR INFORMASI LIMBAH

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN
(JELASKAN)

1. NAMA LIMBAH
2.

PROSES YANG MENGHASILKAN


LIMBAH

Tindakan Perawatan
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan
Laboratorium

3. KLASIFIKASI LIMBAH
1. B3
2. NON B3
4. BAGAIMANA FASILITAS
MENENTUKAN
1. DENGAN TESTING
2. DENGAN PENGETAHUAN YANG
DIMILIKI
5.

APAKAH HASIL TES TERSEBUT


TERSEDIA

6. PROSEDUR PEMBUANGAN

Limbah cair B3 dibuang ke


wastafel dan masuk ke
saluran IPAL
Limbah padat B3 masuk ke
tempat penyimpanan B3

8. 1. PADA SAAT INI

Limbah cair B3 dibuang ke


wastafel dan masuk ke
saluran IPAL
Limbah padat B3 masuk ke
tempat penyimpanan B3

2. SEBELUM NYA

Limbah cair B3 dibuang ke


wastafel dan masuk ke
saluran IPAL
Limbah padat B3 masuk ke
tempat penyimpanan B3

9. APAKAH TERSEDIA MANIFES

BELUM PERNAH
DILAKUKAN
PENGIRIMAN

4. LIMBAH YANG REAKTIF DAN MUDAH TERBAKAR


CHECKLIST
NO

LIMBAH

ADA

1.

APAKAH KONTAINER BERISI LIMBAH YANG


MUDAH TERBAKAR

2.

APAKAH REAKTIF YANG TERPISAH CUKUP


MEMADAI

TIDAK
ADA

APAKAH TEMPAT LIMBAH LOKASI NYA


3. SEKURANG-KURANG 15 METER DARI
FASILITAS LAIN
4.

KETERANGAN
(JELASKAN)

20 M dari
Workshop (terlampir)

APAKAH B3 ATAU LIMBAH B3 DI TEMPATKAN


DI DALAM KONTAINER YANG SAMA

APAKAH LIMBAH B3 DITEMPATKAN DI


5. KONTAINER YANG BERSIH ATAU KONTAINER
YANG TELAH DICUCI SEBELUMNYA
APAKAH LIMBAH B3 YANG SALING TIDAK
COCOK DISIMPAH SECARA TERPISAH ATAU
6.
DIPISAHKAN OLEH DINDING, TANGGUL,
BERM ATAU LAINNYA
7.

APAKAH TERSEDIA CHECKLIST UNTUK


TUMPUKAN LIMBAH (WASTE PILE)

5. PERSYARATAN UNTUK DESIGN DAN OPERASI KEGIATAN


NO
1.

PERSYARATAN DESIGN OPERASI KEGIATAN

CHEKLIST KETERANGAN
YA TIDAK

(JELASKAN)

APAKAH TUMPUKAN LIMBAH B3 TERHINDAR


DARI HEMBUSAN ANGIN

APAKAH SALURAN /SELOKAN TEMPAT


2. PENUMPUKAN LIMBAH DIKONTROL SECARA
MEMADAI
APAKAH TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH
4. DIKOSONGKAN SETELAH DIBERSIHKAN
(DENGAN AIR)

6. PELAKSANAAN PENGAWASAN
NO

REKAMAN FASILITAS YANG


DIINSPEKSI MELIPUTI :

1.

LAPORAN KEGIATAN DAN JADWAL


PRODUKSI

2. LAPORAN PEMBELIAN
3. LAPORAN PEMINDAHAN/MANIFES

CHEKLIST

KETERANGAN

YA TIDAK

(JELASKAN)

**

Akan disampaikan

**

Akan disampaikan
**

4. LAPORAN PENYIMPANAN/GUDANG

**

Terlampir

5. LAPORAN PENGGUNAAN

**

Terlampir

6. SISTEM INVENTORY CONTROL

**

Terlampir

7.

LAPORAN ACCIDENT DAN


INCIDENT

**

Terlampir

8.

LAPORAN PENGELOLAAN
KONTAINER

**

Terlampir

**

Terlampir

**

Terlampir

**

Terlampir

**

Terlampir

KOSONG/BEKAS
9. LAPORAN PENANGANAN LIMBAH
KIMIA/B3
11. DOK. PREVENTIVEMAINTENANCE
12.

PENGELOLAAN HOUSE KEEPING


DAN
LAIN

13.

REVIEW DOKUMEN LINGKUNGAN


DAN
PERIJINAN/REGISTRASI/NOTIFIKASI

B. PEMERIKSAAN LAPANGAN
NO
1.

OBJEK FASILITAS YANG


PERLU DIAWASI
TEMPAT PEMINDAHAN
(BONGKAR

CHEKLIST
ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN
(JELASKAN)

**

Dekat bangunan TPS LB3

**

Terlampir berupa foto

MUAT)
2. TEMPAT PENYIMPANAN
3.

TEMPAT PENCAMPURAN
BAHAN PADA

**

Tidak dilakukan pencampuran

PROSES
4.

TEMPAT PENYIMPANAN
KONTAINER

**

Dalam gudang TPS LB3

**

Dalam gudang TPS LB3

6. LABORATORIUM

**

Didalam kantor

7. HOUSEKEEPING

**

BEKAS
5.

TEMPAT PENYIMPANAN
LIMBAH
(PADAT DAN CAIR)

Pada saat pengiriman limbah B3 ke


TPS
LB3 langsung dilakukan
pembersihan (peralatan pendukung
terlampir)

8. SALURAN DRAINASE

**

Terlampir berupa foto

SELOKAN TEMPAT
PENYIMPANAN

**

Disekitar gudang TPS LB3 (foto

9.

DAN TEMPAT PEMINDAHAN


10.

SISTEM TANGAP DARURAT


(MELIP[UTI
ALAT TANGGAP DARURAT DAN
SOP TANGGAP DARURAT)

terlampir)
**

terlampir