Anda di halaman 1dari 22

BAB 1

PENDAHULUAN
Kranioplasti adalah suatu tindakan intervensi pembedahan yang bertujuan untuk memperbaiki
defek pada tulang tengkorak untuk keperluan komestik dan perbaikan fungsi. 1 Banyak sekali cara,
metode dan bahan yang ditawarkan, tetapi belum ada konsensus yang menetapkan metode apa yang
terbaik, sehingga saat ini belum ada suatu panduan tetap dalam melakukan prosedur kranioplasti.
Pada orang dewasa, kebanyakan kranioplasti dilakukan setelah prosedur kraniektomi
dekompresi yang kebanyakan disebabkan oleh kasus trauma. Sedangkan pada populasi anak-anak
prosedur ini dilakukan untuk mengkoreksi kelainan anatomis kongenital.
/
Gambar 1. Struktur Muskuloskeletal Kepala Aspek Lateral

1.1. Anatomi
Tulang tengkorak manusia adalah struktur tulang yang membentuk kepala pada kerangka
manusia. Tulang ini menyangga dan membentuk wajah dan rongga kepala sebagai tempat untuk otak.
Fungsi dari tulang tengkorak tentu saja untuk melindungi otak dari trauma dari luar. Secara
embroplogi, tulang kepala manusia dibagi menjadi dua, neuro-kranium & visero-kranium.
Neurokranium ini membentuk rongga tengkorak yang berfungsi sebagai wadah yang ditempati oleh
otak dan batang otak. Sedangkan viserokranium membentuk tulang tulang yang menyangga dan
memberikan bentuk wajah manusia.
Tulang tulang pada tengkorak saling menyatu dan membentuk sutura di antaranya yang
disebut juga sendi sinartrodial yang dibuat dari osifikasi tulang bersama dengan serat sharpey sehingga
tengkorak manusia yang memungkinkan rongga tengkorak menjadi sedikit lebih fleksibel. Sebagai
catatan, serat sharpey adalah suatu matriks jaringan ikat yang terdiri dari jalinan serat kolagen tipe 3
yang menghubungkan periosteum dengan tulang. Serat ini merupakan bagian dari lapisan fibrosa
periosteum yang masuk ke dalam lapisan lamellar interstitial jaringan tulang. Satu-satunya tulang
tengkorak yang tidak bergabung bersama adalah tulang rahang bawah.
Bila dihitung satu-satu, tulang tengkorak berjumlah 22 yang terdiri dari:8 tulang
neurokranium (tulang occipitalis, 2 tulang temporalis, 2 tulang parietalis, 1 tulang sphenoidalis, 1
tulang ethmoidalis, 1 tulang frontalis) dan 8 tulang viserokranium (Vomer, 2 konka, 2 tulang nasalis, 2
maksilaris, 1 mandibularis, 2 tulang palatin, 2 tulang zigomatikus, 2 tulang lakrimalis)
Pada tulang tengkorak didapatkan beberapa lubang yang disebut foramen. Lubang atau
foramen yang paling penting adalah foramen magnum, di mana lubang ini dilewati oleh beberapa
struktur penting seperti saraf-saraf tulang belakang, pembuluh darah karotis komunis, vena vertebralis.
Pada studi tersebut didapatkan rata2 ketebalan tulang frontalis, parietalis dan occipitalis pada
laki-laki adalah 6.58, 5.37 dan 7.56 mm; dan 7.48, 5.58 and 8.17 mm, pada wanita. Sedangkan, panjang

Anterior-Posterior dan lebar dari tulang tengkorak pada laki-laki adalah 175.81 dan 145.35 mm; dan
pada wanita 170.61 dan 140.11 mm2. Hal ini menunjukkan bahwa rata-rata tulang kepala pria sedikit
lebih tipis dibandingkan wanita, sehingga populasi laki laki lebih cenderung terkena oleh komplikasi
yang disebabkan trauma kepala dibandingkan dengan populasi wanita2.
1.2. Defek Tulang
Defek pada tulang dapat disebabkan baik kongenital maupun didapat
Defek tulang disebabkan antara lain oleh:
1. Trauma
2. Tumor Tumor primer tulang ataupun sekunder dari tumor di tempat lain ataupun penyebaran
tumor di tempat lain ke tulang tengkorak
3. Infeksi Tulang
4. Trepanasi dekompresi
Diagram di bawah ini menggambarkan presentase kasus yang ditemukan oleh dr dragsav Stula di
dalam praktek sehari-harinya. Tampak bahwa trauma menjadi penyebab paling sering dari defek cranial
baik defek yang besar (>100 cm2) ataupun defek yang kecil (<100 cm2)
//
Gambar 2. Diagram berbagai penyebab defek cranial <100 cm2 (kiri, 103 pasien) dan > 100 cm2 (kanan,
114 pasien) (diambil dari Cranioplasti, indications, Techniques, and Results oleh Dragslav Stula,
Springler Verlag, Wien, 1984)

1.2.1. Defek Tulang Traumatik


Menurut Department Pertahanan dan Veteran Perang Amerika Serikat, cedera kepala didenifisikan
sebagai perlukaan struktural yang disebabkan oleh trauma dengan ataupun tanpa disertai adanya
gangguan fungsi otak yang disebabkan oleh benturan dari luar, dan dapat didentifikasikan dari gejala
klinis yang muncul ataupun memberat setelah kejadian yaitu 3:
0
1
2
3

Adanya periode penurunan kesadaran


Hilannya ingatan tentang kejadian kecelakaan sesaat sebelum ataupun sesudah kejadian
Adanya Perubahan keadaan mental pada saat kejadian (Bingung, disorientasi, ling-lung)
Adanya defisit neurologis (Kelemahan, hilangnya keseimbangan, gangguan penglihatan,

praksis, paresis atau plegia, hilangnya rasa sensorik, afasia) di mana bisa transien atau tidak, atau
adanya lesi intrakranial3
Cedera Kepala merupakan penyebab terbanyak kematian di Amerika Utara pada pasien umur 1
hingga 45 tahun dengan penyebab yang paling umum adalah kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari
ketinggian, dan kekerasan termasuk di dalamnya luka tembak.4
Cedera Kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanismenya (Tembus atau tidak tembus),
atau bedasarkan lokasinya (Fokal atau diffus)5.
Perlu diketahui bahwa semua Pasien yang datang ke Unit Gawat Darurat harus segera diresusitasi
dan setelah stabil maka akan dilakukan penilaian keparahan cedera kepala dan salah satu cara untuk
yang paling umum dalam menilai keparahan / severity dari cedera kepala adalah dengan Glasgow

coma scale. Di dalam skala tersebut, Nilai 13-15 dikategorikan sebagai cedera kepala ringan, nilai 9
hingga 12 adalah cedera kepala sedang, dan 8 ke bawah adalah cedera kepala berat 2. Dengan
menentukan derajat keparahan, maka penanganan berikutnya yang sesuai dapat diputuskan dan segera
dilakukan.
CT Scan kepala tanpa kontras adalah alat diagnostik pilihan pada Cedera Kepala Berat. Gambaran
ekstraaksial hematoma dengan ketebalan lebih dari 1 cm, hematom intraparenkim dengan diameter
lebih dari 3 cm dan dengan pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm seringkali disimpulkan sebagai lesi
surgical yang membutuhkan pembedahan segera5.
Pada orang normal, tekanan intra kranial seharusnya kurang dari 10 mmHg. Umumnya, Target
perawatan standar dari cedera kepala adalah Tekanan Intra-Kranial kurang dari 20 mmHg; tetapi suatu
target dengan menggunakan pendekatan individual pada beberapa pasien tertentu dapat dilakukan4.
Penanganan Hipertensi Intra-Kranial seringkali menjadi tantangan terbesar dari Ahli Bedah Saraf
dalam merawat pasien yang mengalami Cedera Kepala Berat (CKB) traumatik. Kenaikan yang terlalu
tajam dari Tekanan Intra-Kranial dapat mengganggu kemampuan otak dalam mengatur aliran darah
serebral (CBF). Iskemia Serebral yang terjadi dapat menyebabkan berkurangnya fungsional otak
bahkan hingga kematian. Pilihan pengobatan konvensional seperti dehidrasi hipersomolar,
hiperventilasi, dan koma yang diinduksi oleh barbiturat, menjadi pengobatan lini pertama 4,5,6,7,8.
1.2.2. Defek Tulang Non Traumatik
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, penyebab defek cranial yang paling sering adalah trauma.
Sedangkan penyebab defek tulang non traumatik kebanyakan disebabkan oleh tumor primer tulang
tengkorak di mana kebanyakan adalah tipe sarkoma (fibrosarkoma, osteosarkoma, kondrosarkoma),
osteoma, dan kondroma juga eosinofilik granuloma, dan tumor tulang kistik. Tumor di tempat yang lain
yang dapat menyebabkan defek karena penyebarannya pada tulang tengkorak adalah tipe dermoid,
epidermoid, hemangioma, reticulum sarkoma, dan Ewings Sarcoma3

/
Gambar 4. Delapan variasi dari pertumbuhan meningioma dan perubahan dari tulang tengkorak
(diambil dari die zerebral Angiographie oleh H.Krayenbul dan MG Yasargil. G Thieme Verlag,
Stutgart, 1956)
Tumor tulang sekunder yang dapat menyebabkan defek pada tulang tengkorak adalah: tumor
metastase, meningioma, epitelioma dura (menginflitrasi) dan tumor dari sinus nasalis superior
(neuroastesiblastoma) dengan inflitrasi dari regio fronto-basal. Selain itu tumor intra cranial dapat
menyebabkan defek pada tulang tengkorak 3.
Suatu infeksi tulang osteomielitis cranial dapat terbentuk secara laten dari beberapa bulan
hingga beberapa tahun. Seringkali ditemukan sebagai kompliaksi dari proses supuratif di sinus nasalis
(fronto-ethmoidalis) setelah trepanasi atau trauma terbuka kepala, dan kadang-kadang sebagai hasil
dari proses metastasis.
Untuk mendapatkan diagnosis osteomyelitis cranial, selain didapat dari gejala umum dan lokal
dari inflamasi, perubahan gamabran X-ray dari tulang kepala menjadi bukti yang cukup kuat 3. Pada
prakteknya, infeksi yang menyebabkan kelainan tulang, bagian tulang yang terkena harus diangkat

total, sedangkan pengobatan konvensional dengan antibiotik saja hanya membantu pada sedikit kasus
saja3.
/
Gambar 5. Suatu gambaran X-ray dari pasien 48 tahun dengan osteomyelitis yang terbentuk 6 bulan
setelah prosedur kranioplasti dengan tualngnya sendiri; sekuestrasi dari potongan tulang terlihat di
regio frontalis (diambil dari cranioplasty, indications, technique, and result oleh dragslav Stula,
Springler-Verlag, Wien, 1984)
Defek kongential kebayakan merupakan hasil dari kegagalan fusi tulang. Dalam defek
tengkorak kongenital, suatu jarak simetris di dalam tulang dapat ditemukan di mana tabula interna
secara karakteristik seperti gambaran sarang madu dan menipis (honey comb skull)3.
1.3. Kraniektomi
Pada 10-15% kasus Hipertensi Intra-Kranial disebabkan oleh CKB yang dilaporkan tidak
berespon terhadap pengobatan konvensional atau medikal. Pada kasus ini, kraniektomi dekompresi
menawarkan kemampuan penanganan life-saving pengurangan tekanan intrakranial5.

Kraniektomi

dekompresi adalah standar pengobatan bedah untuk edema serebral maligna dan herniasi otak yang
terjadi karena infark serebri, intra cranial hemoragik, dan Cedera Kepala Berat 6. Pasien dengan Skor
GCS 8 ke bawah yang mempunyai lesi yang luas pada gambaran CT Scan tanpa kontras adalah
kandidat untuk evakuasi surgikal. Pembedahan harus dilakukan apabila status neurologis pasien
memburuk. Perbaikan pembedahan juga diindikasikan pada pasien dengan fraktur depresi tulang
tengkorak yang displaced lebih dari ketebalan dasar tulang tengkorak, terutama apabila fraktur tersebut
terbuka atau terdapat komplikasi6,7.
Kraniektomi dekompresi, pada intinya, menyediakan perkecualian pada hukum Monro-Kellie
karena tindakan ini merubah kompartmen dari rongga tengkorak yang tertutup dengan volume yang
tetap menjadi sistim yang terbuka yang mengakomodasi volume otak yang mengembang karena massa
atau edema, sehingga herniasi dapat dihindari 7. Setelah tulang tengkorak diangkat, kemampuan
pengembangan otak di dalam rongga tengkorak jadi meningkat 7,8 Meskipun kraniektomi dekompresi
adalah cara yang paling efektif, tetapi prognosis jangka panjang terhadap kesembuhan pasien
bervariasi9. Hampir semua setuju bahwa kraniekomi dekompresi yang tepat waktu sebelum terjadinya
kerusakan otak yang ireversibel, adalah kunci untuk hasil yang positif 10. Tekanan intrakranial,
Pemeriksaan klinis, dan PbtO2 adalah parameter monitoring yang paling membantu dalam meramalkan
waktu yang paling optimal untuk kraniektomi dekompresi10,11.
Suatu kraniektomi dekompresi dengan pembukaan dura yang luas dibutuhkan untuk
dekompresi adekuat. Ukuran dari flap tulang harus sekitar 12 cm (anterior-posterior) dan 9 cm
(Superior-inferior), sebagai tambahan dari duraplasti 12,13,14. Pengobatan medikal dilanjutkan selama
operasi dan bahkan pos operatif untuk meminimalisir peningkatan tekanan intra cranial (TIK).
Selain karena trauma, kraniektomi diindikasikan untuk pasien dengan anomali pertumbuhan
tulang kepala atau tumor baik primer di tulang tengkorak maupun sekunder. Di mana tujuannya adalah
mengangkat primer tumor sehingga penyebaran dapat dicegah, untuk memperbaiki defek dari bentuk
tulang tengkorak, dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial yang disebabkan oleh desakan
Space Occupying Lession.

Beberapa bulan setelah prosedur kraniektomi dekompresi )pada pasien paska trauma), flap
kulit yang menutup defek pada tulang tengkorak mulai tenggelam dan pada saat inilah perubahan
neurologis dan ossikologis mulai muncul. Dipercaya penyebabbya adalah perubahan degeneratif seperti
gangguan sirkulasi CSF dan aliran pembuluh darah serebral. Pada beberapa kasus, kranioplasti dapat
memperbaiki afasia secara bermakna.
Beberapa bulan setelah prosedur kraniektomi dan setelah edema serebral, hidrosefalus, dan
infeksi sembuh setelah perawatan paska trauma, kranioplasti dapat dipikirkan untuk mengganti flap
tulang atau daerah yang direkonstruksi dengan plastik atau mesh.12.
1.4. Perubahan Tekanan Intra Kranial sebelum dan sesudah Kranioplasti
Seperti dijelaskan sebelumnya, bahwa kraniektomi bertujuan untuk mengurangi tekanan intrakranial di
mana usaha dekompresi tersebut adalah dengan memberikan atau menghilangkan efek dari hokum
Kelly-monroe7.
Pada suatu penelitian yang dilakukan oleh dr Dragoslav Stula 5, beliau mengelompokkan dan
mengukur tekanan intrakranial dari pasien dengandefek kepala >100 cm 2. Pengukuran dilakukan 1-3
hari sebelum prosedur kranioplasti dan 2-4 hari setelah kranioplasti. Pengukuran juga dilakukan pada
saat pasien bangun dan tidur (dua kali)5. Pengukuran dilakukan dengan menggunakan suatu batang
berongga (Dome) dan tranduser merk Statham tipe P37B yang terhubung dengan monitor merek
Hellige & Co, yang kemudian alat pengukur / tranduser dimasukkan ke dalam rongga kepala melalui
lubang burr-hole di Regio frontalis bagian belakang pada sisi yang non dominan, 1-2 cm dari garis
tengah (mid-line)5. Pengukuran tekanan intra-kranial menggunakan pengukuran epidural karena lebih
aman dan tidak terlalu invasif sehingga dapat digunakan dalam waktu yang relatif lebih lama. Pada
table di halaman berikutnya, tercantum penyebab atau indikasi dari kranioplasti serta umur dan jenis
kelamin pasien.

/
Gambar 6. Suatu alat pengukur tekanan intrakranial built-in merek Statham dengan perekam elektronik
(diambil dari Cranioplasty, Indications, Techniques, and Result oleh Dragslav Stula, SpringlerVerlag, Wien, 1984)
/
Tabel 1. Nilai Individu dari tekanan intrakranial (tekanan epidural) sebelum dan sesudah prosedur
kranioplasti (diambil dari Cranioplasty, Indications, Techniques, and Result oleh Dragslav Stula,
Springler-Verlag, Wien, 1984)

Nilai yang tercantum pada tebel itu adalah tekanan rata rata yang diukur secara terus menerus selama
minimum 1 hari dan maksimum 3 hri sebelum kranioplasti dan 2 dan 4 hari setelah kranioplasti 5. Pada
table tersebut terlihat jelas, rata-rata penurunan secara signifikan tekanan intrakranial sebelum dan
sesudah prosedur kranioplasti5. Normalisasi tekanan intrakranial sejalan dengan perbaikan klinis dari

pasien. Hemiplegia yang sebelumnya tampak pada pasien menunjukkan perbaikan yang jelas, selain itu
sindroma psiko-organik yang sebelumnya ada, berkurang pada semua kelompok pasien yang diteliti 5.
/
Gambar 7. Kiri - Pasien lelaki 56 tahun setelah prosdur cliiping aneurisma arteri komunikan anterior.
Tulang diangkat 1 minggu paska operasi karena infeksi luka ioerasi. Terlihat adanya perlekukan dari
luka disertai gejala klinis hemiplegia kanan, afasia, dan penurunan kesadaran. Kanan Gambaran CT
scan yang menggambarkan perubahan masa otak abnormal yang jelas ke sisi kanan. Tekanan
intrakranial diukur 27 mmHg. (diambil dari Cranioplasty, Indications, Technique, and Result oleh
Dragslav Stula, Springler-Verlag, Wien, 1984)

Gambar 8. Kiri Pasien pada gambar 7, 3 minggu paska kranioplasti. Tengah Tampak Displacement
massa otak yang sudah hampir terkompensasi, hemisfer kanan mengembang, tekanan intrakranial
berukrang jauh menjadi 11 mmHg dari 27.5 mmHg. Kanan Oeperasi AV Shunt dilakukan 2 tahun
setelah kranioplasti karena adanya hidrosefalus interna. (diambil dari Cranioplasty, Indications,
Technique, and Result oleh Dragslav Stula, Springler-Verlag, Wien, 1984)
1.5. Patofisiologi dari peningkatan tekanan intrakranial pada defek tulang tengkorak luas.
Pasien dengan defek cranial yang luas setelah kraniektomi dekompresi seringkali menderita komplikasi
sindroma singking flap atau sindroma trepanasi. Sindroma singking flap atau trepanasi adalah suatu
gabungan gejala yang muncul antara lain perubahan bentuk dan letak dari komponen otak, defromasi
dari ventrikel dan pada tahap akhir kolaps dari otak yang biasanya terjadi beberapa minggu atau bulan
setelah operasi lraniektomi luas. Adapun gejala-gejala yang termasuk di dalamnua adalah sakit kepala
berat, pusing berputar, kelelahan yang terus menerus, ingatan yang buruk, rewel, epilepsy, rasa tidak
nyaman, dan kelainan psikiatri7,8,16.

/
Gambar 9. Diagram skematik dari efek tekanan atmosfer terhadap defek kranial yang tidak tertutup
(diambil dari Cranioplasty, Indications, Technique, and Result oleh Dragslav Stula, SpringlerVerlag, Wien, 1984)
Beberapa peneliti menyebutkan bahwa adanya perbedaan antara tekanan intrakranial dan
tekanan atmosfer menjadi penyebab sindroma trepanasi. Perubahan dan tekanan atmosfer menjadi
penyebab sindroma trepanasi. Perubahan tekanan menyebabkan cairan serebrospinal tertekan keluar
dari rongga intrakranial sehingga menyebabkan berkurangnya volume intrakranial. Hal ini
menyebabkan terjadinya prolapsus dari otak pada pasien dengan trauma terbuka kranioserebral ketika
mereka harus diangkut dengan pesawat udara konvensional di mana tekanan udara di luar menjadi
negatif atau lebih kecil dari tekanan intrakranial sehingga terjadi efek vakum. Pada pesawat modern
dengan kabin yang terinsulsi dengan tekanan udara yang terkontrol, hal ini jarang terjadi 7.
Selain itu, suatu bekas luka atau skar yang terbentuk di antara kortek serebri, dura, dan kulit
juga memainkan peran penting dalam perkembangan sindroma trepanasi. Pada perjalanannya, skin flap
ini akan tertarik dan masuk ke dalam sehingga mengurangi ruang intra kranial, selain itu volume
pembuluh darah yang terisi darah berubah sehingga sirkulasi otak menjadi sangat berkurang. Kedua
kombinasi ini menyebabkan displacement massa otak dan kompresi otak menjadi terbentuk sehingga
tekanan intra kranial meningkat. Peran kranioplasti adalah untuk menghilangkan faktor-faktor dari luar
sehingga keadaan fisiologis ddalam rongga terengkorak dapat tercapai 7.

BAB 2
KRANIOPLASTI
2.1. Sejarah
/
Gambar 10. Trepanasi dari tulang tengkorak yang dilakukan bangsa Inka. Regenerasi tulang pada
pinggiran defek kranial mengindikasikan bahwa pasien selamat menjalani prosedur trepanasi (diambil
dari Cranioplasty, Indications, Technique, and Result oleh Dragslav Stula, Springler-Verlag, Wien,
1984)
Menurut catatan sejarah, Kranioplasti telah dilakukan oleh bangsa Inca beberapa abad lalu
kira-kira pada tahun 7000 SM, sehingga dapat dianggap bahwa kranioplasti adalah prosedur bedah
saraf paling tua yang dilakukan bersama - sama dengan trepanasi. Pada ahli arkeologi membuktikan
bahwa penggunaan material anroganik untuk kranioplasti telah dimulai jauh sebelum penggunaan
material organik. Beberapa abad kemudian, terdapat laporan tindakan kranioplasti oleh Job Janszoon
Van Meekeren pada tahun 1668. Pada laporan ini, dijelaskan mendetail kranioplasti oleh ahli bedah
yang tidak diketahui namanya dengan menggunakan tulang allograft yang diambil dari tulang
tengkorak anjing. Pada abad ke 19, penggunaan tulang dari beberapa tempat di tubuh pasien seperti
tulang iga, tulang kering, mulai semakin popular digunakan.1
2.2. Indikasi

Kraniektomi Dekompresi seringkali dikerjakan sebagai prosedur penyelamatan nyawa pada


pasien yang menderita peningkatan tekanan intra cranial, edema otak yang disebabkan oleh cedera
kepala, infark serebral, SAH, ICH, dan untuk alasan lain14. Indikasi yang luas dari kraniektomi
dekompresi menyebabkan peningkatan jumlah prosedur kranioplasti pada pasien-pasien yang selamat 14.
Kranioplasti menjadi prose dur yang cukup sering dilakukan seiring dengan seringnya prosedur
kraniektomi dekompresi1,5.
/
Gambar 11. Seorang pasien berumur 35 tahun dengan dekompresi flap tulang, 6 bulan setelah
evakuasi klot SDH. Tampak gambaran sindroma flap kulit yang tenggelam (Singking Flap
Syndrome). Pada gamabr kanan adalah gambaran CT Scan Kepaa dengan perubahan berat
intrakranial(PErubahan massa otak, kompresi serebral, deformasi ventrikel) disertai dengan hemiplegia
spastik kiri (Diambil dari Cranioplasty, Indications, Techniques, and Result oleh dragslav Stula,
Springler-Verlag, Wien, 1984)
Pada umumnya, indikasi dari kranioplasti adalah protektif dan kosmetik 15. Pasien dengan
defek cranial yang luas setelah kraniektomi dekompresi seringkali mendapatkan komplikasi termasuk
sindroma sinking flap, sindroma trephined. Selain itu, Kranioplasti dilaporkan dapat memfasilitasi
pemulihan neurologis dan untuk meningkatkan aliran darah dan hidrodinamik cairan serebrospinal, dan
aktifitas metabolik setelah kraniektomi dekompresi 15,16. Kranioplasti awal dapat menyelesaikan masalah
kompilasi herniasi paradoksal lambat tetapi tidak semua pasien dapat menjadi kandidat prosedur ini,
dan semua resiko dan indikasi harus benar benar dipertimbangkan 17. Selain itu Kranioplasti juga
dikerjakan untuk memberikan perlindungan dalam mencegah berkembangnya sindroma trepanasi 6.
Adapun sindroma trepanasi adalah kumpulan gejala post trepanasi yang didalamnya termasuk, sakit
kepala berat, pusing berputar, capek yang terus menerus, ingatan yang buruk, rewel, epilepsy, rasa tidak
nyaman, dan kelainan psikiatri18.
Seperti disebut pada paragraf sebelumnya bahwa indikasi dari kranioplasti adalah kosmetik
dan protektif tetapi akhir akhir ini indikasi dari kranioplasti bertambah menjadi erapeutik 18,19. Salah
satu indikasi kranioplasty adalah defek kranium yang luas, bedasarkan pengalaman praktek sehari
hari, prosedur ini umumnya dilakukan 3-6 bulan setelah kraniektomi karena resiko infeksi atau
pembengkakan otak yang belum kunjung sembuh18.
Kranioplasti juga dianggap sebagai salah satu pengobatan pilihan untuk kejang paska trauma.
Grant et al., melaporkan adanya penurunan angka insiden dan bahkan hilangnya secara total kejadian
epilepsy pada pasien paska trauma setelah dilakukan kranioplasti 5.
Dapat disimpulkan bahwa indikasi dari kranioplasti dapat dikelompokkan menjadi 4
kelompok:
0
1
2
3

Pencegahan atau eliminasi kolapsnya hemisfer otak atau displacement midline


Penanganan lesi desak ruang (CSF atau Kista)
PErlindungan melawan gangguan mekanik dari luar
Perbaikan kosmetik dan estetika

2.3. Waktu terbaik dilakukannya kranioplasti


Kraniektomi dekompresi dengan indikasi, karena peningkatan tekanan intra cranial,
mengharuskan kranioplasti setelahnya 12,18. Waktu optimum untuk melakukan kranioplasti masih
controversial hingga sekarang18.

Schuss et al., menjabarkan prosedur kranioplasti post kraniektomi dekompresi pada


penilitiannya. Kranioplasti dilakukan pada dua kelompok. Kelompok pertama dilakukan < 2 bulan
(segera) sedangkan kelompok kedua dilakukan > 2 bulan (lambat) segera setelah Kraniektomi
dekompresi, Flap tulang dibekukan dan disimpan dalam keadaan steril (-80 C). Selama kranioplasti,
lapisan untuk penggantian fragmen tulang didiseksi antara flap miokutaneus dan lapisan mirip dura
yang menyelubungi otak. Batas tulang yang mengelilingi lubang kraniektomi dibiarkan terbuka. Flap
tulang autolog difiksasi dengan plat titanium dan mur (plate and screw). Otot temporalis didiseksi
sebagai lapisan yang terpisah dan difiksasi pada flap tulang. Semua pasien diberikan dosis tunggal
antibiotika intravena14.
Voss et al., menemukan bahwa terjadi peningkatan aktifitas fungsional otak dengan
menggunakan CT Scan atau PET Scan pada pasien dengan kranioplasti untuk memperbaiki singking
flap. Pengukuran dengan FDG-PET menandakan peningkatan global dalam metaabolisme otak dan
Peningkatan Regio meso-diencefalon18.
Perlu diketahui bahwa, indikasi dari kranioplasti lambat bertujuan lebih untuk mencegah
adanya komplikasi seperti infeksi, subdural higroma, kerusakan parekim otak pada beberapa kasus
tertentu20. Pada beberapa dekade terakhir, ditulis di literatur literatur lama, selang waktu yang pendek
antara kraniektomi dekompresi dengan kranioplasti sangat berhubungan dengan hasil yang sangat
buruk18. Rish et al., melaporkan kranioplasti yang dilakukan 1-6 bulan setelah kraniektomi dekompresi
mempunyai angka komplikasi yang tinggi, sedangkan kranioplasti yang dilakukan 12-18 bulan setelah
prosedur kraniektomi dekompresi mempunyai angka komplikasi yang lebih rendah 18. Alasan utama
umtuk menunda prosedur kranioplasti adalah untuk mengurangi kemungkinan melakukan intervensi
pada luka yang masih terkontaminasi18,21,22,23,24,25,26.. Schuss et al., dan Travarajah et al.,
mengkonfirmasi bahwa pasien yang menjalani kranioplasti lambat mempunyai komplikasi yang lebih
rendah.14,19 Perlu ditekankan, bahwa banyak laporan komplikasi yang berhubungan dengan kranioplasti
dapat dihubungkan dengan kraniektomi dekompresi sebelumnya dan cedera kepala awal dan tidak
hanya tindakan kranioplasti itu sendiri.
De Bois et al., menemukan bahwa kranioplasti awal secara signifikan berhubungan dengan
dislokasi graft tulang pada laporannya. Mereka menyimpulkan bahwa lokasi anatomis adlaah faktor
yang lebih penting dari pada waktu kranioplasti dalam perkembangan infeksi yang berhubungan
dengan prosedur pembedahan.18,20 Suatu hipotesis yang menjelskan kenapa adanya peningkatan
komplikasi infeksi pada pasien kraniolasti awal. Karena mikroba ada dalam sebagian besar operasi
elektif, baik pada kulit maupun pada luka setelah insisi. Terdapat laporan bahwa mayoritas flap tulang
autolog yang di re-implant, terkontaminasi oleh miroba tetapi tidak mempunyai efek pada resiko
infeksi luka operasi20.
Pada satu dekade terakhir, terdapat peningkatan laporan klinis dan penelitian tentang
kranioplasti yang dapat dilakukan lebih awal dibandingkan dengan waktu yang dianjurkan sebelumnya.
Beberapa peneliti telah melaporkan kranioplasti yang lebih awal dapat mengamankan dasar diseksi
selama operasi berlangsung, tanpa komplikasi seperti infeksi subdural hygroma, kerusakan parenkim
otak16,23,29.

Pada penelitian oleh cho et al., didapatkan bahwa pada kelompok pasien (kranioplasti dini (<6
minggu) VS kranioplasti lambat (> 6 minggu)) tidak didapatkan komplikasi infeksi dan dapat
disimpulkan dengan pemilihan yang baik terhadap pasien, kranioplasti awal paska kraniektomi
dekompresi dapat merupakan prosedur aman untuk perbaikan fungsin neurologis pada pasiendengan
cedera kepala16.
2.4. Bahan dan teknik kranioplasti
Menurut sejarah, banyak sekali material yang dipakai untuk kranioplasti. Suatu material
kranioplasti yang ideal harus mempunyai kelebihan kelebihan tersebut di bawah ini:
0
1
2
3
4
5

Harus fit dengan defek cranial


Radiolusen, tahan infeksi, tidak memuai dengan panas
Kuat berdasarkan proses biomekanik
Gampang dibuat
Tidak mahal,
Siap pakai,

Tetapi tidak ada satupun material yang dapat memenuhi semua kriteria tersebut.
Secara Umum, re-implantasi flap tulang autolog lebih direkomendasikan daripada flap tulang
dari bahan sintesis, berdasarkan teroi di mana akan mengurangi resiko penolakan oleh sistim imun
tubuh. PAda beberapa kasus, hal-hal seperti infeksi dan resorpsi tulang adalah kontra indikasi
dilakukannya kranioplasti26.
Selanjutnya akan dibahas mengenai bahan-bahan yang berbeda yang digunakan untuj graft
kranioplasti.

2.4.1 Autograf dalam kranioplasti


Cranium
Macewen dan Burrell menggunakan tulang calvaria after trepanasi. Pada tahun 1890, Muller
mengembangkan teknik sling-flap dari tabula eksterna, yang kemudian dilakukan pada periode post
operatif pasien. Contoh yang pertama adalah transplantasi tulang dengan teknik Shr, di mana hanya
digunakan tabula eksterna tanpa periosteum. Split-thickness kranioplasti tulang kepala adalah mudah
dipanen dan mempunyai resiko lebih rendah terjadinya infeksi1.
Prolo et al menemukan bahwa suatu tulang yang didapatkan dari kraniotomi dan kemudian
disimpan di dalam freezer bersuhu -20C dalam rendaman bacitracin, di mana metode ini akan
menfiksasi jaringan dan steril dari bakteri dan jamur, dan kemudian pada minggu ketiga hingga bulan
ke-sembilanbelas dilakukan re-implantasi (kranioplasti tulang tengkorak autograph), didapatkan 48
dari 53 pasien yang menjalani kranioplasti hasilnya baik. Komplikasi termasuk di dalamnya infeksi 2
pasien dewasa, resorpsi 2 pasien bayi, dan restorasi tidak lengkap 1 orang pasien dewasa. Prolo et al
nenyimpulkan bahwa pada kranioplasti dengan tulang tengkorak autograph terjadi proses metabolic
yang sangat aktif setelah dilakukan re-implantasi dan merupakan bahan yang ideal untuk kranioplasti 28.
Di Amerika serikat, terdapat bank tulang di mana pertama kali dibangun oleh L.F. Bush pada
tahun 1945 di Rumah Sakit Ortopedi New York. Hal ini bertujuan untuk membantu menyimpan
jaringan tulang pada suhu konstan dan terjaga pada suhu -25C hingga -20C. Hal ini sangat susah

dilakukan di kebanyakan Rumah sakit karena biaya operasional yang besar dan diperlukan sumber
daya manusia yang tersedia 24 jam7.
Setelah perang dunia I (1920), beberapa metode untuk menyimpan atau konservasi tulang
secara efektif dan aman muli diteliti. Beberapa pecahan tulang kranial diangkat dari anak laki-laki
dengan trauma kepala terbuka lalu ditanam di dinding abdomennya sendiri. Tiga bulan kemudian,
tulang tersebut diangkat dan didaptkan bahwa tulang tersebut dalam keadaan baik tanpakomplikasi dan
lalu ditanamkan kembali ke defek tulang kepala anak tersebut dengan tanpa komplikasi paska operasi 7.
//
/
Gambar 12. Kiri atas Graft tulang yang diangkat selama kraniektomi dekompresi. Kanan atas Foto
X-ray Abdomen atas aspek Anterior Posterior menunjukkan posisi tulang tengkorak yang ditanam 4
bulan sebelumnya. Bawah Graft tulang yang diangkat dari abdomen 3 bulan paska implantasi
menunjukkan tanda tanda vitalitas makro dan mikro yang baik dengan sedikit tanda resorpsi di
pinggiran tulang. (Diambil dari Cranioplasty, Indications, Techniques, and Result oleh dragslav
Stula, Springler-Verlag, Wien, 1984)
Keuntungan penggunaan tulang autolog adalah prosedur ini dapat dilakukan di Rumah Sakit
kecil dengan peralatan yang terbatas. Tulang tersebut dapat disimpan di dinding abdomen ataupun bula
memungkinkan di freezer yang dijaga di suhu di antara -25C hingga -20C7.
Teknik untuk menanam tulang tengkorak di dinding abdomen adalah dengan melakukan insisi
horizontal 10-15 cm pada daerah epigastrium kiri di bawah batas tulang iga, lalu dilakukan
undermining untuk membuat suatu kantung seukuran tulang di antara kulit dan aponeurosis7.

Tibia
Rekonstruksi pertama dari aspek estetika dilakukan oleh potongan tibia antara periosteum dan
duramater. Belakangan sangat jarang, karena metode tersebut dikatankan sangat sukar dan sangat
traumatik untuk pasien1.
Iga
Metode ini dipopularkan pada permulaan abad ke20. Tetapi banyak ahli bedah tidak suka menggunakan
iga, karena komplikasi intra dan post op yang sangat tinggi seperti deformitas tulang dan masalah
pernafasan1.
Scapula
Meskipun scapula adalah pilihan yang baik sebagai graft tulang autolog, tetapi tidak lagi digunakan. Ini
karena tingkat kesulitan dan komplikasi dalam memanen organ1.
Fascia
Dengan jaringan halus seperti musculus temporal atau fascia, hanya sedikir area yang dapat ditutup
dengan fasia. Tetapi kegunaanya dalam duraplati tidak dapat diremehkan. Perbaikan dural dengan graft
dural yang tervaskularisasi dan flaps lebih disukai oleh ahli ahli bedah saraf karena kemampuan
penyembuhan dan penutupan defek yang efektif. Graft otot dan omental diketahui graft yang kaya
dengan pembuluh darah, dan penerapannya untuk bedah dasar tengkorak dan revaskularisasi cerebral
telah dilaporkan1.

Sternum
Sternum adalah graft campuran kortikal cancellous. Graft ini tidak lagi dpakai karena banyak sekali
kerugiannya, seperti kurangnya volume untuk menutup defek, pemanenan yang rumit, sifatnya yang
cenderung rapuh, dan terrevaskularisasi secara cepat sehingga lebih cepat diresorpsi 1,7,,29.
Ilium
Ilium lebih disukai sebagai graft tulang autolog karena kemiripan dengan kontur dari tulang cranial.
Tetapi karena komplikasi, seperti perdarahan, perforasi usus, dan kerusakan sel saraf, penggunaan
ilium untuk kranioplasti menjadi tidak popular. Ditambah lagi, graft campuran iliaka cancellous
kortikal lebih rapuh sifatnya, dan lebih cepat terevaskularisasi sehingga lenih cepat direabsorpsi 1,29.
/Allograft

Gambar 13. Foto X-ray tulang kepala aspek Anterior-Posterior dan lateral dari pasienlaki-laki umur 30
tahun dengan trauma terbuka kranioserebral regio parietalis, 6 bulan paska operasi. Tampak bagian
tulang graft diambil dari pasien lain yang juga dioperasi di waktu yang sama tetapi meninggal.
(Diambil dari Cranioplasty, Indications, Techniques, and Result oleh dragslav Stula, SpringlerVerlag, Wien, 1984)
Penggunaan pertama allograt pertama kali dilakukan oleh Morestin pada tahun 1915 dengan
kartilago dari kadaver. Kartilago kadaver kemudian dipopulerkan selama Perang Dunia 1 karena
sifatnyayang elastis dan tahan terhadap infeksi. Tetapi seiring berjalannya waktu, penggunaanya
berkurang karena tidak menunjukkan kalsifikasi seperti yang diharapkan dan tidak cukup memberikan
proteksi mekanik yang cukup. Selain itu, tulang cranial kadaver telah digunakan untuk kranioplasti.
Tetapi metode ini tidak terlalu popular karena tingkat infeksi yang tinggi. Bahkan setelah disterilisasi
secara benar, penggunaan tulang cranial kadaver dapat berakhir dengan reaksi terhadap zat
asing1,7,29,30,31,32.
Xenograft
Menurut sejarah, tualng binatang digunakan secara luas untuk menutup defek cranial. Meereken
menggunakan tulang kranial anjing untuk menutup defek kranial pada tahun 1682 24,27. Menariknya,
pada tahun 1917, tulang scapula dari sapi diambil dari sisa makanan rumah sakit digunakan untuk
kranioplasti sehingga dinamakan tulang sup Meskipun terdapat beberapa laporan dengan hasil yang
baik, tetapi tidak lagi digunakan secara luas1,7.
2.4.2. Non Metal Allograft
Seluloid
Seluloid digunakan secara luas sebelumnya hingga Tantalum dan metil-metacrilat ditemukan.
Kejelekan utamanya adalah adanya koleksi cairan post operatif dan dibutuhkannya aspirasi dari cairan
koleksi tersebut1.
Metil Metakrilat

Setelah perang dunia 2, terdapat kebutuhan besar kranioplasti. Akrilic adalah bahan yang paling sering
dipakai oleh dokter gigi, penggunaannya meluas untuk kranioplasti. Acrilic mempunyai kelebihan
dibanding dengan bahan metal karena mudah dibentuk, ringan, dan bukanlah penghantar panas yang
baik. Pada penggunaannya di binatang percobaan, acrylic berdempetan dengan duramater tanpa
menimbulkan reaksi ke lapisan di bawahnya. Seiring perjalanan waktu, untuk mencegah pecahnya
material graft, maka diconba memberikan dukungan struktural dengan mesh besi atau titanium1.
Sebelum menggunakan metil-metakrilat, SCALP yang menempel pada dura diangkat secara perlahan
hingga batas tulang yang bersih didapatkan. Metil-metakrilat kemudian disiapkan dengan bentuk yang
sesuai dengan kurvatura. Setelah dipasang, metil-metakrilat harus dicuci dengan air dingin untuk
mencegah kerusakan panas ke jaringan otak yang menempel. Setelah langkah ini, metil-metakrilat
diletakkan pada cawan yang diisi dengan cairan serum fisiologi untuk melanjutkan pendinginan dan
pengerasan. Material kemudian difiksasi dengan tulang sekitar dengan miniplate. Apabila hendak
menggunakan mesh titanium, maka harus didifiksasi dengan miniplate terlebih dahulu. Lalu dituangkan
metil-metakrilat dalam bentuk cair. Sekali lagi, pendinginan yang tepat diperoleh dengan air dingin.
Metil-metakrilate adalah material yang paling banyak digunakan untuk kranioplasti 1.

/
Gambar 14. Suatu semen tulang yang dibentuk di atas pelat. Ini merupakan fase awal dari polimerisasi.
(Diambil dari Cranioplasty, Indications, Techniques, and Result oleh dragslav Stula, SpringlerVerlag, Wien, 1984)
/
Gambar 15. Hasil akhir polimerisasi dari graft tulang (akrilik) sesaat sebelum dipasang di defek tulang
tengkorak. (Diambil dari Cranioplasty, Indications, Techniques, and Result oleh dragslav Stula,
Springler-Verlag, Wien, 1984)
Hidroksipatit
Hidroksipatit dibentuk dari bentuk heksagonal dari kalsium fosfat. Bahan dari material ini memang ada
di jaringan tulang, sehingga dipercaya bahan ini meningkatkan kemampuan perbaikan dari tulang,
rekasi jaringan yang kurang, dan osteointegrasi yang baik. Di sisi yang lain, kejelekan dari material ini
adalah tidak terlalu tahan dengan stress mekanik dan dapat dengan mudah pecah 1.
Akhir-akhir ini, struktur poros memberikan material ini keadaan yang lebih osteoinegratif dan
penggunaan dengan mesh titanium membuatnya lebih tahan1.
Polietilen dan silicon
Silikon diusulkan pertama kali untuk kranioplasti pada tahun 1968, tetapi karena kelunakannya
sehingga penggunaannya terbatas. Polietilen adalah material uang digunakan dalam insulasi untuk
kabel di dalam pesawat. Pada pertenghan abad 20, mulai digunakan untuk kranioplasti. Polietilen
sangat mudah dibentuk dengan panas sehingga penggunaannya sangat popular. Lembaran berlubang
polietilen mempunyai biokompabilitas yang sangat baik, merujuk pada jarangnya reaksi alergi dan
respon jaringan terhadap permukaannya yang baik. Karakterisitiknya dengan pori pori terbuka
membuat polietilen dapat vaskularisasi lebih awal diikuti oleh perkembangan jaringan lunak ke dalam

dan deposisi kolagen. Kelebihan ini menawarkan kelebihan yang jauh lebih baik dalam melawan
infeksi. Selaras dengan implan alloplastic yang lain, apabila terjadi infeksi, maka pengobatan pertama
adalah Antibiotika sistemik bukan mengangkat kembali implan1.
Koral dan keramik
Kedua bahan ini tidak digunakan secara luas karena sifatnya yang tidak tahan lama dan mudah pecah 24.
Cortoss
Cortoss

adalah tulang sintesis terbaru yang mengandung bis-glikosidil-metil-metakrilat,

bisfenol (suatu poli-etilen glikol dieter dimetilakrilat), glikol trietilen dimetilakrilat monomer, dan
keramik kaca bioaktif28. Material ini disediakan dalam wadah dengan isi ganda (double lumen
catridge) didesain dengan ujung khusus untuk mencampur. Setelah komposit diekspresi melalui ujung
ujung ini, polimerisasi dimulai dan material siap untuk dipakai. Monomer tidaklah volatil dan cortoss
berpolimer dalam jaringan 3 dimensi, sehingga meminimalisisr kemungkinan bocor 28. Setelah
tercampur, material ini mempunyai konsistensi seperti pasta gigi, dan tetap seperti ini hingga
terpolimerisasi dalam hitungan detik atau menit. Selama polimerisasi, Cortoss
darah dapat

memperpanjang waktu pengerasan

pengaturannya. Cortoss

yang dicampur dengan

sehingga mempermudah penggunaan dan

mengungkapkan bahwa material yang terkandung menyebabkan reaksi

eksotermik yang minimal dengan maksimum polimerisasi paling panas hingga 40C, paling dekat
dengan suhu tubuh biologis (37C) dibandingkan dengan material lain. Selain itu kemampuan
elastisitas dari Cortoss

sangatlah mirip dengan tulang. Campuran Komposit dari Cortoss

bersifat

bioaktif selain itu antar-muka semen dan tulang akan menguat seiring berjalannya waktu dengan
aposisi tulang pada antar-muka tidak menimbulkan interposisi fibrus1,33.
Tulang baru, periosteum dan tulang endosteal terlihat pada area yang diperbaiki dan pembuluh
darah baru berkembang secara langsung dan menyambung ke bahan cortoss , tetapi tidak ada invasi
vaskuler terlihat. Selain itu material ini jarang menyebabkan inflamasi dan mempunyai kekuatan
terhadap kekuatan kompresif dan peregangan33.
Allograft metal
Konduksi, panas, dan susahnya untuk dibentuk serta sifat radioopasitas membuatnya jarang
digunakan sebagai material kranioplasti1.
Alluminium, Emas, dan Perak
Menurut sejarah, bangsa Inca menggunakan emas dan perak sebagai bahan kranioplasti. Pada
masa modern aluminium digunakan sebagai bahan kranioplasti tetapi menyebabkan komplikasi infeksi
dan menyebabkan epilepsy pada beberapa pasien. Meskipun Emas menunjukkan hasil yang baik, tetapi
jarang digunakan karena harganya yang mahal. Penggunaan perak sebagai kranioplasti juga
ditinggalkan karena terjadi oksidasi sehingga warnanya berubah dan bahannya yang lembut1.
Tantalum
Material ini digunakan pada Perang dunia 2 tetapi ditinggalkan karena harganya yang mahal, susah
untuk didapat, dan menyebabkan sakit kepala, yang mungkin karena kemampuannya menghantarkan
panas yang tinggi1.

Stainless stell dan titanium


Struktur fleksibel dari besi dan deformitas yang terlihat pada materal setelah trauma membuat
penggunaannya terbatas pada defek yang luas. Titanium sangatlah susah untuk dibentuk, tetapi relatif
lebih murah dan bioacceptable, dan bersifat radiolusen setelah dicampur dengan logam lain. Titanium
juga menunjukkan resistensi yang baik terhadap infeksi,. Tetapi bukanlah pilihan yang baik terutama
bila viabilitas kulit yang jelek (operasi multiple, radioterapi, dll) 28. Akhir akhir ini, mesh titanium
digunakan sebagai pendukung material semen. Dengan cara ini, tahanan yang kuat melawan stress
mekanik dari titanium dan kemampuan remodeling dari material semen digabung1.
Timbal dan platinum
Timbal tidak lagi digunakan karena toksisitas dan penyebab relatif kematian. Platinum
menunjukkan biokompabilitas yang baik, tetapi tidak digunakan karena harganya yang mahal 1.
Vitalium dan tikonium
Vitalium terdiri dari kobalt, molybdenum, dan krom. Komponen ini telah digunakan sebagai
implan gigi dan meninjukkan korosi yang minimal. Setelah percobaan pada binatang menunjukkan
campuran logam ini menunjukkan reaksi yang lebih jarang dibanding logam murni, vitalium menjadi
popular digunakan unuk kranioplasti.Tikonium mirip dengan vitalium tetapi mengandung nikel dan
lebih mudah untuk dibentuk dan lebih ringan dibanding vitalium1,32.
Hard tissue replacement-patient matched implants
Suatu teknik terbaru menggunakan hard tissue replacement-patient matched implants (HTRPMIs) adalah produksi implan kranioplasti menggunakan CT Scan 3 dimensi. Telah dibuktikan
membutuhkan waktu yang cepat dan hasil kosmetik yang baik pada pasien1,34.
Kranioplasti endoskopik
Perkembangan kranioplasti endoskopik dan peralatan endoskopik memberikan para ahli bedah
kesempatan untuk menggunakan metode kranioplasti dengan minimal invasive. Dengan peralatan
endoskopik, material seperti akrilik, hidroksipatit, dank oral dapat diberikan melalui inisisi kecil.
Meskipun tingkat invasive yang rendah, tetapi belum ada penelitian dan bukti bukti ilmiah yang cukup
untuk mendukung metode ini1.
2.5. Prinsip prinsip kranioplasti
Prinsip dasar dari kranioplasti adalah: memilih material yang sesuai untuk jenis dan ukuran
defek, material harus mempunyai tingkat infeksi yang rendah, konduksi panas yang rendah, non
magnetic, radiolusem, dapat diterima oleh jaringan, kuat, dapat dibentuk dengan mudah, dan tidak
mahal1. Sebelum mencapai penutupan tulang, batas tulang yang jelas harus didapatkan, SCALP harus
dipisahkan dari dura. Robekan dura harus segera ditutup secara tidak tembus air (water tight). Tualng
dan material kranioplasti harus menempel satu sama lain secara maksimal. Untuk mencegah
bergesernya kranioplasti, material tersebut harus difiksasi ke tulang dengan plates yang sesuai1,5.
2.6. Masa depan kranioplasti
Ke depan, percobaan stem cell memberikan harapan dalam penggunaan sel morfogenik yang
diharapkan dapat menjadi metode terbaru dan teraman di masa mendatang1
2.7. Kontraindikasi
Adapun kontraindikasi dari kranioplasti adalah7:

0
1
2
3
4

Peningkatan akut tekanan intrakranial dan prolapsus otak


Nekrosis kulit pada defek
Infeksi sitemik dan lokal pada kepala
Defek kranial yang disertai hubungan ke sinus paranasalis
Defek tulang yang kecil (< 2 cm) di mana lubang tersebut dilapisi oleh lapisan otot yang tebal

(bukan kontraindikasi absolut)


2.8. Komplikasi
Sebelumnya telah dijabarkan mengenai waktu yang optimal untuk dapat dilakukan
kranioplasti sehingga komplikasi paska kranioplasti dapat dicegah, di mana masih terdapat beberapa
perdebatan mengenai apakah waktu terbaik dilakukannya kranioplasti setelah operasi kraniektomi
dekompresi.
Pada beberapa dekade terakhir memang terjadi perkembangan teknik bedah saraf moderen di
dunia, tetapi kranioplasti masih mengandung resiko komplikasi yang cukup signifikan seperti kejang,
terkumpulnya cairan, dan infeksi29.
Kolias et al., mendapatkan komplikasi yang paling sering pada kranioplasti setelah
kraniektomi dekompresi adalah infeks, revisi, dan kejang 24. Meskipun kranioplasti dianggap sebagai
prosedur ekstradural, terdapat sedikit manipulasi dari jaringan otak selama diseksi dari dasar
ekstradural yang sering terjadi. Lebih lagi, terdapat secara langsung di mana jaringan otak dimanipulasi
untuk mendapatkan kontur yang licin dari konstruksi tulang kranial. Manipulasi ini dapat merangsang
aktifitas kejang pada jaringan otak yang sebelumnya telah peka terhadap rangsangan. Walcot et al.,
merekomendasikan untuk memberikan obat profilaksis anti kejang peri-operatif kranioplasti 25.
Pada beberapa penelitian menyimpulkan bahwa lokasi anastomosis adalah faktor yang lebih
penting dibandingkan waktu dilakukannya kranioplasti dalam perkembangan infeksi yang berhubungan
dengan prosedur pembedahan16-22. Suatu hipostesis yang menjelaskan kenapa adnya peningkatan
komplikasi infeksi pada pasien kranioplasti awal adalah karena mikroba ada dalam sebagian besar
operasi elektif, baik pada kulit maupun pada luka setelah insisi. Terdapat laporan bahwa mayoritas flap
tulang autolog yang dire-implant, terkontaminasi oleh mikroba tetapi tidak mempunyai efek pada
resiko infeksi luka operasi22.
Beberapa laporan menunjukkan bahwa infeksi dapat meningkatkan morbiditas yang berkaitan
dengan kraniotomi, terlepasnya material graft, dan dilakukannya kranioplasti tulang29. Kim et al,.,
melaporkan bahwa durasi durante operasi yang lama (>120 menit), kraniektomi yang melibatkan
reseksi muskulus temporalis, adanya cairan subgaleal dan luka paska operasi yang jelek adalah faktor
resiko paska kranioplasti29. Beliau menyarankan suatu penutupan yang kedap cairan untuk mencegah
penumpukan cairan subgaleal sangatlah penting dalam mencegah infeksi paska kranioplasti29.
Le C et al., menyebutkan suatu paket peri-operatif kranioplasti termasuk: Vankomisin
profilaksis sebelum dan sesudah pembedahan (15 mg/kg diberikan 1 jam sebelum insisi lalu 1 gr IV
setiap 12 jam selama 48 jam dengan dosis yang diatur / interval sehingga target 15-20 g/cc tercapai,
perhatian yang ketat terhadap penutupan luka, suatu dressing penahan paska operasi selama 3 hari pada
hari 4-7 dapat mecegah infeksi paska operasi. Paket ini berhubungan dengan berkurangnya infeksi luka
operasi dan kemungkinan perlunya kranioplasti ulang, tetapi tidak daapt mempengaruhi penyembuhan
luka, kejang, ataupun hidrosefalus26.

Kim Hoon et al., mendapatkan bahwa infeksi graft kranioplasti tidak berhubungan dengan
indikasi kraniektomi, waktu atau interval dari kranioplasti, material graft, ataupun ukuran defek tulang,
tetapi secara signifikan berhubungan dengan reseksi otot temporal sebelumnya, penumpukan cairan
subgaleal preoperative, dan waktu operasi > 120 menit, dan gangguan terhadap luka paska operasi 27.
Pada prosedur kraniektomi dekompresi, muskulus temporalis dan fasia menjadi faktor yang paling
signifikan dalam mencegah herniasi eksternal dari otak yang edema. Beberapa ahli bedah, melakukan
kraniektomi dekompresi dan duraplasti yang ekstensif digabung dengan reseksi muskulus temporal dan
fasia. Reseksi muskulus temporalis pada kraniektomi dekompresi dekompresi yang lebih dan hasil
yang lebih baik pada infark hemisfer malignan, yang harus dibayar dengan harga yang sepadan yaitu
disfungsi mastikasi minimal dan kosmetik 27. Selain itu reseksi dari muskulus temporal membutuhkan
koagulasi arteri temporalis medialis berasal dari arteri tempral superfisialis 27.
Komplikasi utama dari graft homolog adalah resorbsi tulang. PAda beberapa literatur
menyatakan bahwa resorbsi tulang yang terjadi 12 bulan paska kranioplasti pada lebih dari separuh
kranioplasti yang menggubnakan tulang homolog7.
Salah satu cara untuk mengevaluasi perubahan struktur, proses baik penyembuhan, inflamasi,
maupun iritasi (komplikasi) paska kranioplasti adalah dengan Scintigraphy5. Scintigraphy adalah suatu
pemeriksaan dengan menggunakan radioisotop (bahan nuklir) di mana radiasi yang keluar kemudian
ditangkap oleh detector eksternal (kamera gamma) sehingga menghasilkan gambar 2 dimensi (atau
apabila menggunakan Positron Emission Tomography / PET maka akan menghasilkan gambar 3
dimensi)35. Pemeriksaan Scintigraphy hanya dapat dilakukan paska operasi kranioplasti di mana pada
pemriksaan seperti telah dinyatakan sebelumnya, akan terlihat luasnya pembentukan granulasi dari
graft dan flap dan reaksi jaringan sekitar yang dapat digunakan sebagai petunjuk adanya potensi iritasi
dan inflamasi dari material protesis (graft kranioplasti). Pemeriksaan ini dilakukan 4 bulan hingga 7
tahun paska operasi 5,36.

BAB 3
KESIMPULAN
Kranioplasti merupakan prosedur pembedahan yang dilakukan untuk memperbaiki defek yhang luas
pada tulang kepala. Indikasi dari kranioplasti pada umumnya dapat dikelompokkan menjadi empat
kelompok, yaitu:
0
1
2
3

Pencegahan / eliminasi kolaps hemisfer otak atau displacement midline


Penanganan lesi desak ruang (Cairan serebrospinal ataupun kista)
Perlindungan melawan gangguan mekanik dari luar
Pernaikan kosmetik dan estetik

Mayoritas peneliti nampaknya masih memilih untuk melakukan kranioplasti lambat dibandingkan
kranioplasti dini, tetapi pada dekade terakhir mulai banyak peneliti yang berpendapat bahwa dengan
pemilihan pasien yang benar dan teknik yang benar, komplikasi dari kranioplasti dapat dihindari
meskipun prosedur ini dilakukan pada fase awal < 6 minggu.
Pemilihan material dibagi menjadi 2, yaitu organik dan non organic, di mana organik dapat diambil
dari homolog, autolog, maupun xenolog (mulai ditinggalkan) sedangkan non organik dapat
dibagi menjadi metal dan non metal.

Komplikasi dari kranioplasti termasuk di dalamnya adalah infeksi, kejang paska kranioplasti,
dan penumpukan cairan subgaleal. Hal ini dapat diecegah dengan pengaturan watu operasi kranioplasti
disertai dengan evaluasi ketat mengenai kesiapan pasien dan perhitungan kemunginan komplikasi
paska operas, teknik yang benar seperti penjahitan dura dengan kedap air, serta pemilihan material
graft yang tepat dan sesuai.

DAFTAR PUSTAKA
1. Aydin S, Kucukyuruk B, Abuzayed B, Aydin S, Sanus GZ. Cranioplast: Review of Material and
techniques. J Neurosci Rural Pract 2011;2:162-7
2. Li, Ruan, Xie, and Wang (2007). "Investigation of the critical geometric characteristics of living
human skulls utilising medical image analysis techniques". International Journal of Vehicle Safety
2 (4): 345367
3. Department of Defense and Department of Veteran Affairs. Traumatic Brain Injury Task Force.
DOD/VA common definition of TBI. 2008. http://www.cdc.gov/nchs/data/icd9/sep08TBI.pdf
4. Rutland-Brown W, Langlois JA, Thomas KE, Xi YL. Incidence of Traumatic brain injury in the
United States, 2003. Head Trauma Rehabil. 2006;21(6):544-548
5. Stula D. Crnioplasty Indication Techniques, and result, Springer Verlag, Wien, 1984
6. Simard JM, Sahuquillo J, Sheth KN, Kahle KT, Walcott BP. Managing Malignant Cerebral
Infarction. Curr Treat Options Neurol. 2011;13(2):217-229
7. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 6th ed. Tampa, FL: Thieme;2006:649-660
8. Margules, Andrew and Jallo, Jack (2010) "Complications of Decompressive Craniectomy," JHN
Journal: Vol. 5: Iss. 1, Article 4.
9. Coralo F, Marra A, Bramanti P, Calabr RS. Effect of cranioplasty on functional and
neuropsychological recovery after severe acquired brain injury: fact or fake? Consideration on
single case, Func Neurology CIC 2015;29(4):273-275
10.Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation Sedation For Critically ill
adults with severe traumatic brain injury: a systemic review of randomized controlled trials. Crit
Care Med. 2011;39(12):2743-2751
11.Plesnila N. Decompression craniectomy after traumatic brain injury: Recent experimental results.
Prog Brain Res. 2007;161:393-400
12.Stiver SL, Complication of decompresive craniectomy for traumatic brain injury. Neurosurg Focus
2009;26(6): E7
13.Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Decompresive craniectomy in diffuse traumatic brain
injury. N Eng J Med. 2011;364(16):1493-1502
14.Yao Y, Mao Y, Zhou L. Decompressive craniectomy for massive cerebral infarction with enlarged
cruciate duraplasty. Acta Neurochir (wien). 2007;149(12):1219-1124
15.Cho KC, Park SC, Choe IS, Seo DH. Safety and Efficacy of Early Cranioplasty Decomressive
Craniectomy in Trauma Brain Injury Patients. J Korean Neurotraumatol Soc 2011;7:74-77
16.Shah A., Jung H., Skirboll S., Material used in cranioplasty: a history and analysis. Neurosurg Focus
36(4):E19,2014.
17.Schuss P, Vatter H, Marquadt G, et al. Cranioplasty after decompressive craniectomy: The effect of
timing on postoperative complications. J Neurotrauma, 2012; 29(6): 1090-1095.
18.Voss HU, Heier LA, Schiff ND, Multimodal imaging of recovery of functional network associated
with reversal of paradoxical herniation after cranioplasty. Clinical Imaging 35 (2011):235-258.
19.Winkler PA, Stummer W, Linke R, Krishnan KG, Tatsch K. The influence of cranioplasty on
postural blood flow regulation, cerebrovascular reserve capacity, and cerebral glucose metabolism.
Neurosurg Focus, 2000;8(1):e9
20.Fodstad H, Love JA, Ekstedt J, Friden H, Liliequist B. Effect of cranioplaty on cerebrospinal fluid
hydrodynamics in patients with the syndrome of the trephined. Acta Neurochir (Wien). 1984;70(12):21-30.

21.Stiver SI. Complication of decompresive craniectomy for trauma brain injury. Neurosurg Focus
2009;26(6):E7
22.Tasiou A, Vagkopoulos K, Georgiadis I, Brotis, AG, Gatos H, Fountas KN. Cranioplasty optimal
timing in cases of decompresive craniectomy after severe head injury: a systemic literature review.
Inter Neurosurg 2014;I:107-111.
23.Thavarajah D, De Lacy P, Hussein A, Sugar A. The Minimum time for cranioplasty insertion from
craniectomy is six months to reduce risk of infection-a case series of 82 patients. Br J Neurosur
2012;26:78-80.
24.Kolias AG, Ban VS, Li LM, Santarius T, Kirkpatrick PJ, Hutchinson PJ. Complications in 51
consecutive patients undergoing cranioplasty following decompressive Craniectomy for Traumatic
Brain Injury.
25.Walcott BP, Kwon CS, Sheth SA, Fehnel CR, Koffie RM, Asaad WF, Nahed BV, Coumans JV.
Predictors of cranioplasty complications in stroke and trauma patients. Clinical article: J Neurosurg
2013; 10:3171-76
26.Le C, guppy KH, Axelrod YV, Hawk MW, Silverthorn J, Inacio MC, Akins PT. Lower complication
rates for cranioplasty with peri-operative bundle. Clin Neurology and Neurosurg 2014;120:41-44.
27.Prolo DJ, Burres KP, McLaughlin WT, Christensen AH, Autogenous skull cranioplasty: fresh and
preserved (frozen), with consideration of the cellular response. Neurosurgery, 1979 Jan;4(1):18-29.
28.Kim H, Seng OS, Sung JK, Kim SR, Seong P, Kwak WJ. Analysis of the factors affecting graft
infection after cranioplasty. Acta Neurochir 2013;155:2171-2176.
29.Aydin S, Kucukruyuk B, Abuzayed B, Aydin S, Sanus GZ. Cranioplasty: Review of materials and
techniques. J Neurosci Rural Pract 2011;2:162-7
30.Rosenthal AH, Buchman SR. Volume maintainance of inlay bone graft in the craniofacial skeleton.
Plast Reconstr Surg. 2003 Sep;112(3):802-11.
31.Prolo DJ. Oklund SA. The Use of bone graft and alloplastic materials in cranioplasty. Clin Orthop
Relat Res 1991;268:270-8
32.Gruber R, Peter R, Hora J. The Prognosis of Cranioplasty following large craniectomy in children. Z
Kinderchir 1988;43:375-83
33.Sanus GZ,Tanriverdi T, Ulu Mo, Kafadar AM, Tanriover N, Ozlen E. Use of Cortoss as an
alternative material in calvarial defect: The First Clinical result in cranioplasty . J Craniofac Surg
2008;19:88-95
34.Roberson JB, Rosenberg WS. Traumatic cranial defects reconstructed wth the HTR-PMI
cranioplastic implant. J Craniomaxillofac Trauma. 1997 Fall;3(2):8-13
35.McGraw-Hill. Concise Dictionary of modern medicine, 2002 by the McGraw-Hil Company.
36.Ozerdem OR, Sen O, Anlatici R, Erdogan B, Aydin V. Osteogaleal flaps in pediatric cranioplasty.
Ann Plast Surg 2002 Aug;49(2):127-32.

SARI PUSTAKA

KRANIOPLASTI PADA CEDERA KEPALA


TRAUMATIK
/

Oleh:
Heru Sutanto Koerniawan
Residen
Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali

Pembimbing:
Dr Wayan Niryana, MKes., SpBS(K)
Staf Pengajar
Sub Bagian Ilmu Bedah Saraf, Bagian Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,
Denpasar, Bali

Program Studi Ilmu Bedah


Bagian/SMF Bedah FK Unud / RSUP Sanglah
Denpasar Bali
2016

KATA PENGANTAR
Puji Syukur ke hadapan Sang Hyang Widi Wasa / Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
anugrah-Nya maka penulis dapat menyelesaikan sari pustaka yang brjudul Kranioplasti pada cedera
kepala traumatik
Sari Pusaka ini membahas mengenai prosedur kranioplasti, mulai dari sejarah, indikasi,
kegunaan, dan efek samping, serta cara penggunaannya pada pasien cedera kepala traumatik.
Diharapkan dengan penulisan sari pustaka ini dapat memperdalam wawasan mengenai Kranioplasti
yang cukup sering dikerjakan pada pasien cedera kepala. Penulisan karya ilmiah ini merupakan bahan
pembelajran yang sangat penting dan juga menjadi suatu syarat dalam mengikuti pendidikan bedah
dasar di Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar.
Melalui kesempatan ini, penulis hendak mengucapkan terima kasih terhadap:
Prof. DR. dr. Sri Maliawan, SpBS(K), Kepala Bagian Bedah, atas kesempatan yang diberikan
kepada penulis untuk dapat mengikuti pendidikan bedah dasar di Bagian Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana Rumah Sakit Sanglah Denpasar.
Dr Ketut Wiargitha, SpB (K) Trauma , Ketua Program Studi Ilmu Bedah atas kesempatan dan
bimbingan yang diberikan kepada penulis
Dr Wayan Niryana, M.Kes., SpBS (K) sebagai pembimbing sari pustaka ini.
Rekan rekan residen dan teman teman yang telah memberikan masukan, saran, nasehat, dan
dukungan selama proses pembuatan sari pustaka ini.
Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam sari pustaka ini, oleh karena itu saran dan kritik
sangatlah diharapkan untuk memperbaiki kekurangan kekurangan yang ada.
Denpasar 12 Juli 2016

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN

ii
1

1.1 ANATOMI

1.2 DEFEK TULANG

1.2.1 DEFEK TULANG TRAUMA

1.2.2 DEFEK TULANG NON TRAUMA

1.3 KRANIEKTOMI

1.4 PERUBAHAN TEKANAN INTRAKRANIAL SEBELUM DAN SESUDAH


KRANIOPLASTI

1.5 PATOFISIOLOGI PENINGKATAN TIK PADA DEFEK TULANG TENGKORAK LUAS


12
BAB 2 KRANIOPLASTI

14

2.1 SEJARAH

14

2.2 INDIKASI

15

2.3.WAKTU TERBAIK DILAKUKANNYA KRANIOPLASTI

16

2.4 BAHAN DAN TEKNIK KRANIOPLASTI

18

2.4.1 AUTOGRAF DALAM KRANIOPLASTI

19

2.4.2 NON METAL AUTOGRAF

23

2.5 PRINSIP PRINSIP KRANIOPLASTI

28

2.6 MASA DEPAN KRANIOPLASTI

28

2.7 KONTRAINDIKASI

28

2.8 KOMPLIKASI
BAB 3 KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA

28
32
33