Anda di halaman 1dari 103

i

PERBANDINGAN PENGARUH ANESTESI TOTAL INTRAVENA


MENGGUNAKAN TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI)
PROPOFOL PADA KONSENTRASI EFFECT-SITE 2,5 G/ML
DENGAN 3 G/ML UNTUK OPERASI LAPAROSKOPI
GINEKOLOGI
COMPARISON OF TOTAL INTRAVENOUS ANAESTHETIC IMPACT
USING TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI) PROPOFOL ON
EFFECT-SITE CONCENTRATION OF 2,5 G/ML AND 3 G/ML FOR
GYNECOLOGIC LAPAROSCOPIC SURGERY

MUHAMMAD RUM

PROGRAM PASCA SARJANA


UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2011

ii

PERBANDINGAN PENGARUH ANESTESI TOTAL INTRAVENA


MENGGUNAKAN TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI)
PROPOFOL PADA KONSENTRASI EFFECT-SITE 2,5 G/ML
DENGAN 3 G/ML UNTUK OPERASI LAPAROSKOPI
GINEKOLOGI

Tesis
Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Magister dan
Penyelesaian Pendidikan Dokter Spesialis 1 Ilmu Anestesi dan
Terapi Intensif

Program Studi
Biomedik

Disusun dan diajukan oleh

MUHAMMAD RUM

Kepada

PROGRAM PASCA SARJANA


UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2011

iii

TESIS

PERBANDINGAN PENGARUH ANESTESI TOTAL INTRAVENA


MENGGUNAKAN TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI)
PROPOFOL PADA KONSENTRASI EFFECT-SITE 2,5 G/ML
DENGAN 3 G/ML UNTUK OPERASI
LAPAROSKOPI GINEKOLOGI

Disusun dan diajukan oleh

MUHAMMAD RUM
Nomor Pokok P1507209101

Telah dipertahankan di depan Panitia Ujian Tesis


Pada tanggal 28 Juli 2011
dan dinyatakan telah memenuhi syarat

Menyetujui
Komisi Penasihat,

____________________________

_________________________________

dr. Syafruddin Gaus,PhD,SpAn-KMN Prof.dr.A.Husni Tanra,PhD,SpAn-KIC-KMN


Ketua
Anggota

Ketua Program Studi Biomedik,

Direktur Program Pascasarjana


Universitas Hasanuddin

__________________________
Prof. dr. Rosdiana Natsir, PhD

______________________
Prof. Dr. Ir. Mursalim, M.Sc

iv

PRAKATA

Segala puji dan perasaan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah


SWT atas limpahan Rahmat dan Karunia-Nya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan tesis ini.
Gagasan yang melatari tajuk permasalahan dalam tesis ini timbul
dari hasil pengamatan penulis tentang belum adanya suatu cara yang
betul-betul efektif dalam pengelolaan anestesi intravena untuk operasi
pada pasien rawat sehari khususnya laparoskopi, dengan adanya alat TCI
untuk obat propofol maka diharapkan dapat memberikan suatu cara baru
dalam pengelolaan anestesi intravena dengan menggunakan

obat

propofol yang dianggap memiliki sifat obat anestesi intravena yang ideal.
Karya tulis ilmiah ini tidak mungkin dapat terselesaikan tanpa
bantuan dari berbagai pihak, karena itu pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga kepada Prof. dr. A. Husni
Tanra, PhD, SpAn-KIC-KMN yang selama ini bertindak seperti bapak
penulis sendiri, yang telah berjasa membimbing penulis, memberi
dorongan dan motivasi selama penulis menimba ilmu di bagian ini,
sehingga dapat menyelesaikan pendidikan,

demikian pula kepada dr.

Syafruddin Gaus, PhD. SpAn-KMN. Sebagai ketua komisi penasehat


penelitian ini. Terima kasih juga kepada dr. Syafri K. Arif, SpAn-KICKAKV., pembimbing materi yang senantiasa memberi petunjuk, motivasi
dan kesempatan yang luas dalam menyelesikan karya ini. Dr.dr.
Burhanuddin

Bahar,

MS.,

selaku

pembimbing

metodologi,

dr.

vi

Abd.Wahab,SpAn selaku Kepala Bagian Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif


dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Univeritas Hasanuddin
Makassar. dr. Muh Ramli, SpAn-KAP-KMN selaku Ketua Program Studi
dan seluruh konsulen penulis di Bagian Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif
dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran UNHAS yang ikut mendukung
dan membimbing penulis selama masa studi. Direktur RSUP dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar dan seluruh direktur rumah sakit jejaring yang
telah memberi segala fasilitas dalam melakukan praktek Anestesi,
Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri. Semua sejawat residen yang
selama ini memberi dukungan dan bantuan, terutama mereka yang telah
membantu menjalankan penelitian penulis. Kedua orang tua penulis, H.
Ahmad Badwi (Alm) dan H. Nadimah Umar, Kedua mertua penulis, Prof.
Dr. dr. Muh. Dali Amiruddin, SpKK dan ibu Dyah Sri Sudarwati serta Istri
tercinta dr. Rina Previana Amiruddin dan kedua anak penulis atas
kesabaran, dukungan dan kasih sayang selama mengikuti pendidikan.
Terakhir penulis ucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah
membantu dalam penyelesaian tesis yang tidak dapat kami sebutkan
namanya disini.

Makassar,

Agustus 2011

Muhammad Rum

vii

viii

ix

DAFTAR ISI

halaman

PRAKATA

ABSTRAK

vii

ABSTRACT

viii

DAFTAR ISI

ix

DAFTAR TABEL

xi

DAFTAR GAMBAR

xii

DAFTAR LAMPIRAN

xiv

DAFTAR SINGKATAN

xv

I.

II.

III.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Rumusan Masalah

C. Tujuan Penelitian

D. Hipotesis Penelitian

E. Manfaat Penelitian

TINJAUAN PUSTAKA

10

A. Farmakokinetik

12

B. Farmakokinetik TCI

20

C. Metode Kerja Alat TCI

26

D. Propofol

30

E. Indeks Bispectral (BIS)

37

KERANGKA KONSEP

41

IV.

V.

METODE PENELITIAN

42

A. Desain Penelitian

42

B. Tempat dan waktu penelitian

42

C. Populasi dan sampel penelitian

42

D. Perkiraan besar sampel

43

E. Kriteria Inklusi dan eksklusi

43

F. Aspek Etis

44

G. Metode Kerja

44

H. Alur penelitian

47

I. Identifikasi Variabel dan Klasifikasi Variabel

48

J. Definisi operasional

50

K. Kriteria Objektif

53

L. Analisis Data

56

M. Personalia penelitian

56

HASIL PENELITIAN

57

A. Karakteristik dasar

57

B. Variabel Hemodinamik

60

C. Variabel Efek Hipnotik sedatif

64

D. Variabel Dosis Total propofol

66

E.

69

Variabel waktu pemulihan

VI.

PEMBAHASAN

70

VII.

KESIMPULAN DAN SARAN

77

A. Kesimpulan

77

B. Saran

78

DAFTAR PUSTAKA

79

LAMPIRAN

82

xi

DAFTAR TABEL

nomor

halaman

1. Perbandingan kompartemen jaringan tubuh

14

2. Data farmakokinetik dari propofol

33

3. Data karakteristik dasar sampel penelitian

57

4. Perbandingan Tekanan Arteri Rerata (MAP) pada kedua kelompok 58


5. Perbandingan laju nadi antara kedua kelompok

60

6. Perbandingan nilai BIS antara kedua kelompok

63

7. Data dosis total propofol selama anestesi

65

8. Data waktu pemulihan setelah prosedur anestesi

67

xii

DAFTAR GAMBAR

nomor

halaman

1. Berbagai proses farmakokinetik obat

11

2. Context sensitive half-time dari obat anestesi dan opioid

17

3. Waktu yang dibutuhkan oleh konsentrasi obat di dalam plasma


untuk turun pada level yang berhubungan dengan pulih
sadar bergantung pada besarnya konsentrasi plasma
ketika obat dihentikan

18

4. Perbedaan tiga metode pemberian obat anestesi intravena


untuk mencapai level terapeutik yang konstan selama
pembedahan

19

5. Model tiga kompartemen dari obat-obat anestesi

21

6. Model

kompartemen effect-site yang menggambarkan


hipotesis kompartemen efek menerima input dari
kompartemen sentral

23

7. Fase I : Fase sebelum induksi kemudian menentukan target


konsentrasi yang diinginkan

27

8. Fase Induksi

27

9. Fase III : Fase keseimbangan atau steady state

28

10. Fase IV : Fase eliminasi dan redistribusi dengan target baru


yang ditentukan

28

11. Gambaran dari keseluruhan proses induksi dan maintenance


dari TCI

29

12. Struktur Kimia dari propofol

30

13. Korelasi antara nilai dari indeks BIS dengan gambaran klinis
selama pemberian obat anestesi

38

14. Grafik perbandingan tekanan arteri rerata (MAP) antara kedua


kelompok

61

xiii

nomor

halaman

15. Grafik perbandingan laju jantung antara kedua kelompok

63

16. Grafik perbandingan nilai BIS antara kedua kelompok

66

17. Grafik perbandingan dosis total propofol antara kedua kelompok

67

18. Grafik perbandingan waktu pemulihan antara kedua kelompok

69

xiv

DAFTAR LAMPIRAN

nomor

halaman

1. Surat persetujuan mengikuti penelitian

82

2. Lembar Pengumpul data dan lembar pengamatan

84

3. Penentuan jumlah sampel berdasarkan tabel Isaac dan Michael

85

4. Parameter yang dikembangkan pada TCI

87

5. Etikal Klirens

88

6. Data Hasil Penelitian

89

xv

DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN

Lambang/singkatan
BIS

Arti dan keterangan


Bispectral

BMI

Body Mass Index, indeks massa tubuh

dkk.

dan kawan-kawan

EC50

Efektif konsentrasi 50%

EC95

Efektif konsentrasi 95%

EEG

Electroensefalografi

GABA

Gamma Amino Butiric Acid

g, mg, kg

Satuan bobot mikrogram, milligram, kilogram

IV

Intravena

LBM

Lean Body Mass, Berat Massa Tubuh

LMA

Laryngeal Mask Airway

MAP

Mean Arterial Pressure, tekanan arteri rerata

MCI

Manually controlled infusion

Ml

Satuan volume milliliter

Mnt

Satuan waktu menit

MRI

Magnetic Resonancy Imaging

PCA

Patient Controlled Analgesia

PK

Pharmacokinetik

PONV

Post Operative Nausea and Vomiting

TCI

Target Controlled Infusion

TIVA

Total Intravenous Anestesia

xvi

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penelitian

Pemakaian

obat-obat

intravena

untuk

pemeliharaan

anestesi

membutuhkan teknik yang berbeda bila dibandingkan dengan anestesi


inhalasi yang memiliki vaporiser yang telah dikalibrasi. Beberapa obat
anestesi intravena memiliki profil farmakokinetik yang baik untuk digunakan
sebagai obat anestesi intravena total. Beberapa teknik infus manual telah
diperkenalkan untuk pemeliharaan anestesi dengan tujuan untuk menjamin
konsentrasi obat dalam darah tetap konstan selama anestesi. Akan tetapi,
teknik-teknik tersebut memiliki kekurangan dalam hal ketidakmampuan dalam
memprediksi perubahan konsentrasi obat dalam darah sebagai respon
terhadap perubahan pembedahan dan kebutuhan anestesi (Kenny, 2009).
Adanya perkembangan penemuan baru pada obat anestesi intravena
kerja singkat dengan profil farmakokinetik dan farmakodinamik yang lebih
baik dan adanya pengenalan tentang cara baru dalam sistem pemberiannya
telah meningkatkan pengunaan Anestesi intravena total. Sistem yang
dibutuhkan adalah sistem yang memungkinkan seorang ahli anestesi dapat
merubah kedalaman anestesi dengan mudah sesuai yang dibutuhkan serta
sesuai dengan level stimulasi pembedahan setiap waktu seperti ketika

menggunakan vaporiser untuk anestesi inhalasi. Sekarang, sistim target


controlled infusion telah dikembangkan untuk pemberian propofol dan obat
anestesi intravena lainnya. Target controlled infusion

merupakan suatu

sistim infus yang memungkinkan untuk memilih konsentrasi obat yang


dibutuhkan dalam darah atau pada effect-site sesuai dengan efek yang
diinginkan kemudian mengontrol kedalaman anestesi sesuai dengan target
konsentrasi yang diatur melalui komputer dengan menggunakan pompa infus
yang terkontrol memakai model farmakokinetik populasi (Sreevastava dkk,
2008).
Anestesi intravena total dengan menggunakan target controlled
infusion merupakan teknik anestesi yang memberikan kemudahan pada
pengendalian kedalaman anestesi, induksi yang cepat, pemulihan yang cepat
serta tidak menimbulkan polusi di kamar bedah. Teknik ini memerlukan obat
anestesi intravena dengan sifat mula kerja cepat, bekerja singkat (short
acting), bertahan secara konstan, tidak mengalami akumulasi, cepat
menghilang, dan profil keamanan yang lebar. Diantara obat-obat intravena
yang mendekati sifat tersebut adalah propofol dan remifentanil.

Adapun

indikasi penggunaan anestesi intravena total dengan target controlled


infusion dapat diterapkan pada prosedur pembedahan yang memerlukan
anestesi umum, seperti pada pembedahan rawat jalan, pasien dengan
riwayat hipertemia maligna, bedah saraf, prosedur anestesi di luar kamar

operasi

dan pasien yang mempunyai risiko tinggi mengalami mual dan

muntah setelah operasi (Marsaban, 2009).


Penelitian yang dilakukan oleh Sneyd (2005) di Inggris, untuk menguji
efektifitas

target

controlled

infusion

dalam

pengelolaan

anestesi

dibandingkan dengan anestesi inhalasi yaitu dengan membandingkan antara


target controlled infusion propofol/remifentanil dan sevoflurane/remifentanil
untuk pemeliharaan anestesi pada operasi elektif bedah saraf menunjukkan
bahwa waktu pemulihan dari anestesi serta kepuasan pasien tidak berbeda
diantara dua kelompok, kejadian hipotensi dan PONV lebih banyak secara
bermakna pada kelompok sevoflurane sementara dari total biaya yang
digunakan untuk anestesi sedikit lebih rendah pada kelompok sevofluran.
Beberapa penelitian yang membandingkan anestesi intravena total
dengan propofol dan fentanil antara target controlled infusion dengan infus
kontrol manual dilakukan oleh Lugo dkk (2004) di Meksiko, untuk operasi
laparoskopi menunjukkan bahwa pada penggunaan target controlled infusion
didapatkan waktu

induksi yang lebih cepat tetapi dosis propofol yang

digunakan lebih banyak, kontrol hemodinamik yang lebih baik, waktu pulih
dari anestesi yang lebih singkat serta lebih mudah dan terukur dalam
mengontrol kedalaman anestesi dibandingkan dengan menggunakan infus
kontrol manual. Silvie P dkk (2002), membandingkan target controlled
infusion dan infus kontrol manual untuk tindakan laringoskopi dan
bronkoskopi memperlihatkan dengan target controlled infusion lebih sedikit

yang bergerak (14,8% vs 44,4%), perubahan hemodinamik lebih baik,


episode apnu yang lebih sedikit, asidosis respirasi yang lebih rendah, waktu
pemulihan lebih cepat dengan konsumsi propofol yang sebanding antara
kedua kelompok. Yeganeh dkk (2006), juga melakukan penelitian yang sama
untuk

tindakan

laringoskopi

dan

intubasi

pada

operasi

nonkardiak,

mendapatkan kejadian hipotensi yang lebih sering timbul setelah induksi dan
sebelum laringoskopi bila menggunakan infus kontrol manual demikian pula
hipertensi

dan

takikardia

setelah

laringoskopi

dibandingkan dengan target controlled infusion.

dan

intubasi

trakea

Sedangkan sistematik

review melalui Cochrane database (2008) terhadap penelitian yang


membandingkan efektifitas target controlled infusion dan infus kontrol manual
menunjukkan

bahwa

target

controlled

infusion

lebih

efektif

dalam

pemeliharaan anestesi dengan intervensi yang lebih sedikit tetapi dosis


propofol yang digunakan lebih banyak.
Dari penelitian yang dilakukan oleh Irwin dkk (2002) pada orang
kaukasia didapatkan hubungan antara konsentrasi plasma dan effect-site dari
propofol yaitu EC50 untuk hilangnya kontak verbal adalah 2,7 g/mL di effectsite dan 3,9 g/mL di plasma sedangkan untuk hilangnya respon terhadap
stimulus pembedahan atau EC95 pada effect-site 4,5 g/mL dan di plasma 5,6
g/mL tanpa pemberian opioid dan obat sedatif lainnya sedangkan penelitian
pada orang china oleh Xu dkk (2009), didapatkan EC50 dan EC95 untuk
hilangnya kesadaran pada konsentrasi effect-site 2.2 g/mL dan 3.2 g/mL

sedikit berbeda dengan yang ditemukan oleh Zhong dkk (2005) yaitu 2,5 dan
3,4 g/mL.

Sedangkan bila sebelumnya diberikan premedikasi target

konsentrasi plasma yang dianjurkan untuk propofol adalah 2-4 g/mL dan
konsentrasi effect-site adalah 1,6-3 g/mL. Pada awalnya penelitian dengan
target controlled infusion menggunakan konsentrasi plasma sebagai
konsentrasi target (Marsaban, 2009).
Kombinasi propofol dengan opoid dan benzodiasepine diketahui dapat
menurunkan

konsentrasi

propofol

pada

effect-site

sehingga

dapat

menurunkan kebutuhan propofol selama induksi dan pemeliharaan anestesi.


Pada penelitian yang dilakukan oleh Olmos dkk (2000) yang meneliti efek
pemberian premedikasi dengan midazolam dan fentanil terhadap kebutuhan
induksi propofol pada pasien dengan usia antara 20-40 tahun, menemukan
pada kelompok tanpa premedikasi konsentrasi effect-site (Ce) propofol 3,3
g/mL, dengan kombinasi fentanil Ce propofol 2,8 g/mL, sedangkan
kombinasi dengan midazolam dan fentanil didapatkan Ce propofol 1,8 g/mL
dengan waktu induksi yang lebih cepat pula. Penelitian oleh Nora dkk (2009)
yang

menggunakan

target

controlled

infusion

propofol-remifentanil

melakukan intubasi pada Ce propofol 2,2 g/mL dengan interval Ce propofol


selama prosedur antara 1,9-2,5 g/mL. Sementara penelitian yang dilakukan
oleh Kim dkk (2008) mendapatkan EC50 dari propofol tanpa kombinasi
dengan opioid yaitu 3,41 g/mL, sedangkan kombinasi dengan opioid 2,04
g/mL.

Namun di Indonesia belum

ada

data publikasi yang melakukan

penelitian tentang penggunaan target controlled infusion dengan propofol


untuk pemeliharaan anestesi. Berdasarkan hal tersebut maka penulis ingin
melakukan penelitian perbandingan pengaruh anestesi intravena total
menggunakan target controlled infusion propofol pada konsentrasi effect-site
2,5 g/mL dengan 3 g/mL untuk operasi laparoskopi ginekologi.
Penelitian ini menarik dan memungkinkan untuk dilakukan dengan
tersedianya alat-alat pendukung yang dibutuhkan. Disamping itu data dan
penelitian mengenai pemakaian target controlled infusion propofol untuk
Anestesi intravena total sebagai suatu modalitas dalam pengelolaan dan
pemeliharaan anestesi tergolong belum ada di Indonesia.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana perbandingan efek anestesi intravena total dengan
menggunakan target controlled infusion memakai regimen propofol pada
konsentrasi effect-site 2,5 g/mL dengan 3 g/mL untuk pemeliharaan
anestesi pada operasi laparoskopi ginekologi.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum
Mengevaluasi perbandingan efek anestesi intravena total dengan
menggunakan target controlled infusion propofol pada konsentrasi effect-site
2,5 g/mL dengan 3 g/mL dalam pemeliharaan anestesi untuk operasi
laparoskopi ginekologi.
2. Tujuan Khusus
a. Mengukur gambaran hemodinamik (MAP dan laju jantung) selama
anestesi yang menggunakan target controlled infusion propofol pada
konsentrasi effect-site 2,5 g/mL dengan 3 g/mL untuk operasi
laparoskopi ginekologi.
b. Membandingkan gambaran hemodinamik (MAP dan laju jantung)
selama anestesi yang menggunakan target controlled infusion
propofol pada konsentrasi effect-site 2,5 g/mL dengan 3 g/mL untuk
operasi laparoskopi ginekologi.
c. Mengukur efek hipnotik sedatif selama anestesi pada operasi
laparoskopi ginekologi yang menggunakan target controlled infusion
propofol pada konsentrasi effect-site 2,5 g/mL dengan 3 g/mL.

d. Membandingkan efek hipnotik sedatif selama anestesi pada operasi


laparoskopi ginekologi yang menggunakan target controlled infusion
propofol pada konsentrasi effect-site 2,5 g/mL dengan 3 g/mL.
e. Mengukur waktu pemulihan setelah anestesi yang menggunakan
target controlled infusion

propofol pada konsentrasi effect-site 2,5

g/mL dengan 3 g/mL untuk operasi laparoskopi ginekologi.


f. Membandingkan

waktu

pemulihan

setelah

anestesi

yang

menggunakan target controlled infusion propofol pada konsentrasi


effect-site 2,5 g/mL dengan 3 g/mL untuk operasi laparoskopi
ginekologi.
g. Menghitung jumlah dosis propofol yang dibutuhkan selama anestesi
yang menggunakan target controlled infusion

propofol pada

konsentrasi effect-site 2,5 g/mL dengan 3 g/mL untuk operasi


laparoskopi ginekologi.
h. Membandingkan jumlah dosis propofol selama anestesi dengan
menggunakan target controlled infusion

propofol pada konsentrasi

effect-site 2,5 g/mL dengan 3 g/mL untuk operasi laparoskopi


ginekologi.

D. Manfaat Penelitian

Dari hasil penelitian ini diharapkan bahwa target controlled infusion


dapat menjadi salah satu modalitas dalam pemeliharan anestesi untuk
pembedahan yang memerlukan Anestesi intravena total dengan efek
samping yang minimal, serta dapat dijadikan sebagai suatu referensi untuk
penelitian selanjutnya.

E. Hipotesis

Adapun hipotesis yang diajukan dalam penelitian ini adalah bahwa


target controlled infusion memakai regimen propofol pada konsentrasi effectsite 2,5 g/mL dapat digunakan dengan baik untuk pemeliharaan anestesi
pada operasi yang membutuhkan anestesi intravena total.

10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pemberian obat secara intravena dimulai pada abad ke-17 dimana


Wren C. menginjeksikan opium pada seekor anjing dengan menggunakan
bulu angsa dan kandung kemih babi, kemudian anjing tersebut menjadi
mabuk. Pada tahun 1930-an, heksobarbital dan pentotal diperkenalkan pada
praktek klinis. Pada tahun 1960-an, model dan persamaan-persamaan
farmakokinetik untuk infus IV mulai disusun dan pada tahun 1980-an, mulai
dikenal sistem infus intravena yang diatur oleh komputer. Pada tahun 1996,
diperkenalkan sistem target controlled infusion atau TCI yang pertama yaitu
Diprifusor (Sivashsubramaniam, 2008). Alat target controlled infusion yang
ada sekarang merupakan generasi ketiga yang bisa digunakan untuk semua
jenis propofol dan obat opioid yang bisa berfungsi sebagai alat target
controlled infusion, pompa suntik manual dan PCA (Marsaban, 2009).
Target controlled infusion merupakan pemberian infus yang diatur
sedemikian rupa untuk mencapai konsentrasi obat yang ditentukan pada
kompartemen tubuh tertentu atau jaringan yang diinginkan. Konsep ini
pertama-tama diajukan oleh Kruger Thiemer (1968). Target controlled
infusion merupakan suatu sistem infus yang memungkinkan untuk memilih
konsentrasi obat dalam darah yang dibutuhkan sesuai dengan efek yang

11

diinginkan kemudian mengontrol kedalaman anestesi sesuai dengan target


konsentrasi yang diatur melalui komputer dengan menggunakan pompa infus
yang terkontrol memakai model farmakokinetik dan farmakodinamik populasi.
Menurut Sikka (2009), Interaksi antara obat dan organisme dibagi dalam dua
fase

yaitu

farmakokinetik

dan

farmakodinamik.

Farmakokinetik

akan

menggambarkan apa yang dilakukan tubuh terhadap obat (what the body
does to the drug) mulai dari absorpsi sampai eliminasi dari obat tersebut dari
dalam tubuh khususnya dalam hubungan antara konsentrasi obat dan waktu.
Sedangkan hubungan antara konsentrasi dan respon yang timbul dikenal
sebagai proses farmakodinamik yang akan menggambarkan apa yang
dilakukan obat terhadap tubuh (what the drug does to the body) atau respon
dari reseptor terhadap obat dan mekanisme timbulnya efek dari obat
tersebut, sehingga efek yang ditimbulkan oleh obat merupakan kombinasi
dari karakteristik farmakokinetik dan farmakodinamik suatu obat terhadap
individu. Model-model farmakokinetik dan farmakodinamik secara matematis
dapat digunakan dengan mempertimbangkan karakteristik khusus pasien
sehingga menghasilkan suatu parameter-parameter yang spesifik untuk
memprediksi konsentrasi obat di plasma dan effect-site (Sivashsubramaniam,
2008). Untuk mengetahui bagaimana makanisme kerja dari target controlled
infusion maka pengetahuan tentang farmakokinetik obat-obat anestesi
intravena utamanya dalam hal hubungan antara dosis dan respon yang
ditimbulkan mutlak untuk dipahami sebelumnya.

12

A. Farmakokinetik

Farmakokinetik adalah ilmu tentang hubungan antara dosis obat,


konsentrasi obat di jaringan dan waktu pemberiannya yang secara sederhana
didefinisikan

sebagai

apa

yang

dilakukan

tubuh

terhadap

obat.

Farmakokinetik didefinisikan melalui empat parameter yaitu absorpsi,


distribusi, biotransformasi dan ekskresi (Sikka, 2009). Seluruh proses ini
disebut proses farmakokinetik dan berjalan serentak seperti pada gambar
berikut ini.

Tempat kerja
(Reseptor)
Terikat bebas

Depot jaringan
Bebas terikat

Sirkulasi
Sistemik
Absorpsi

Obat bebas
Obat terikat

Ekskresi

Metabolit

Biotransformasi

Gambar 1. Berbagai proses farmakokinetik obat (Setiawati A dkk, 2009).

13

Pengetahuan tentang karakteristik farmakokinetik obat-obat injeksi


intravena awalnya diketahui dari subyek yang sehat dan pasien dewasa
dengan penyakit yang ringan sehingga mungkin berbeda bila diberikan pada
pasien dengan penyakit kronik (gangguan fungsi hepar, ginjal dan jantung)
dengan variasi umur yang ekstrim, status hidrasi, nutrisi dan massa otot
skelet yang berbeda pula. Anestesi dan pembedahan secara relatif mungkin
dapat mengubah farmakokinetik dari obat-obat injeksi dibandingkan orang
yang sadar karena adanya perubahan pada aliran darah hepar, ginjal,
aktivitas enzim hati dan perubahan aliran darah perifer selama pembedahan
(Stoelting and Hiller, 2006).
Pengetahuan tentang farmakokinetik dari obat-obat injeksi merupakan
dasar untuk memilih secara rasional dosis interval atau kontinu selama
pemberian anestesi. Beberapa parameter famakokinetik dari obat-obat injeksi
yang dapat diukur atau dihitung adalah bioavailabilitas, volume distribusi,
klirens, waktu paruh eliminasi, waktu paruh durasi infus (context-sensitive
half-time), waktu keseimbangan effect-site dan waktu pemulihan (Sikka
2009).

14

1. Volume distribusi

Volume distribusi adalah estimasi volume dimana suatu obat


didistribusikan. Volume distribusi dihitung dengan formula :
Vd = dosis obat yang diberikan/konsentrasi obat di plasma.

(1)

Nilainya bergantung pada waktu penghitungannya, apakah nilai dihitung pada


waktu nol yaitu setelah pemberian bolus (Vc) atau pada keadaan stabil
setelah pemberian infus (Vss). Volume distribusi ini mencerminkan volume
nyata dari suatu kompartemen (Sivashsubramaniam, 2008).
Setelah absorpsi obat secara sistemik yang merupakan kompartemen
sentral, jaringan dengan perfusi yang tinggi (jantung, otak, ginjal, hati) yang
merupakan kompartemen perifer akan mendapatkan sejumLah besar obat
dari dosis total yang diabsorpsi dimana 75% dari kardiak output dikirimkan
pada organ-organ tersebut yang jumlahnya hanya 10% dari total massa
tubuh. Perbandingannya dapat dilihat pada tabel berikut ini:
Tabel 1. Perbandingan kompartemen jaringan tubuh (Sikka, 2009)

Kompartemen

Jaringan kaya pembuluh


darah
Jaringan otot
Jaringan lemak
Jaringan kurang pembuluh
darah

Massa tubuh (% pada


Aliran darah
orang dewasa dengan BB (% kardiak
70 kg)
output)
10
75
50
20
20

19
5
1

15

Ikatan dengan protein plasma, tingginya derajat ionisasi dan


rendahnya kelarutan lemak dari suatu obat akan membatasi distribusi obat ke
jaringan (kompartemen perifer) sehingga volume distribusi obat rendah
sedangkan obat-obat yang tidak terionisasi, larut dalam lemak lebih mudah
didistribusikan ke jaringan (kompartemen perifer) dari sirkulasi (kompartemen
sentral) sehingga untuk obat ini volume distribusinya besar dan konsentrasi
plasmanya rendah. Akan tetapi penting untuk diketahui bahwa Vd tidak
mencerminkan volume anatomi yang mutlak (Stoelting dan Hiller, 2006).

2. Klirens

Klirens/bersihan merupakan volume plasma (Vp) yang dibersihkan dari


obat dalam unit waktu tertentu untuk menghilangkan obat ini dari dalam
tubuh.
Klirens = eliminasi x Vp

(2)

bila klirens meningkat, maka waktu paruh akan menurun, sebaliknya bila
volume distribusi meningkat, maka waktu paruh juga meningkat (Sikka,
2009).
Klirens juga dapat digunakan untuk menggambarkan kecepatan suatu
obat berpindah dari kompartemen satu ke kompartemen lain. Obat pertamatama didistribusikan ke kompartemen sentral sebelum didistribusikan ke
kompartemen perifer. Bila volume distribusi awal (Vc) dan konsentrasi yang

16

diinginkan untuk memberikan efek terapi (Cp) sudah diketahui, maka dosis
awal (loading dose) dapat dihitung untuk mencapai konsentrasi ini
(Sivashsubramaniam, 2008).
Dosis Awal = Cp x Vc

(3)

Selanjutnya juga dapat digunakan untuk menghitung dosis bolus yang


diperlukan untuk meningkatkan konsentrasi obat secara cepat selama
pemberian infus kontinu.
Dosis bolus = (Cnew Cactual) x Vc.

(4)

Kecepatan infus untuk mempertahankan keadaan stabil = Cp x klirens (5)


Pemberian rejimen infus sederhana tidak mencapai konsentrasi
plasma dalam keadaan stabil hingga sekurang-kurangnya lima kali waktu
paruh eliminasi. Konsentrasi yang diinginkan dapat dicapai dengan lebih
cepat bila dosis bolus diberikan diikuti dengan kecepatan infus tertentu
(Sikka, 2009).

3. Waktu paruh eliminasi

Waktu

paruh

eliminasi

adalah

waktu

yang

dibutuhkan

untuk

menurunkan konsentrasi plasma dari obat sebanyak 50% selama fase


eliminasi. Untuk eliminasi obat secara lengkap dibutuhkan lima kali waktu
paruh eliminasi. Pemberian dosis berulang yang sama dengan dosis awal
dengan interval yang lebih sering dibandingkan lima kali waktu paruh

17

eliminasi akan menyebabkan efek akumulasi. Akumulasi obat akan berlanjut


sampai kecepatan eliminasi obat sama dengan kecepatan pemberian obat
(Reves, 2006).
Waktu paruh eliminasi paling sering digunakan untuk menggambarkan
karakteristik farmakokinetik dari obat. Akan tetapi waktu paruh eliminasi
hanya berguna untuk menggambarkan penghitungan konsentrasi obat dari
kompartemen sentral dengan satu model kompartemen dan tidak terlalu tepat
untuk menggambarkan

pada model multikompartemen. Waktu paruh

eliminasi saja tidak bisa memberikan pengertian yang jelas tentang


kecepatan penurunan konsentrasi plasma obat setelah pemberian obat
intravena dihentikan (Anderson dan Kenny, 2003).

4. Waktu paruh durasi Infus (Context sensitive half-time)

Waktu paruh durasi infus dipakai untuk menggambarkan penurunan


konsentrasi obat dari persentase yang telah ditentukan sebelumnya (50%,
60%,80%) setelah pemberian kontinu suatu obat intravena dengan durasi
tertentu

dihentikan.

Simulasi

model

farmakokinetik

multikompartemen

pengaturan obat yang digunakan untuk menghitung waktu paruh durasi infus
pada obat yang diberikan secara kontinu selama anestesi dapat kita lihat
pada gambar berikut (Stoelting dan Hiller, 2006).

18

Gambar 2. Context sensitive half-time dari obat anestesi dan opioid


(Anderson dan Kenny, 2003).
Waktu paruh durasi infus meningkat secara paralel dengan lamanya
pemberian obat intravena secara kontinu, bergantung sebagian besar pada
kelarutan obat dalam lemak dan efisiensi dari mekanisme klirens obat dari
dalam tubuh.

5.

Waktu pemulihan
Waktu pemulihan dari obat anestesi intravena bergantung pada

sejauhmana konsentrasi obat dalam plasma dapat turun mencapai level yang
setara dengan konsentrasi dimana pasien bisa sadar (Sikka, 2009).

Konsentrasi obat diplasma

19

Infus dihentikan
Sedasi berlebihan
Batas terapeutik yang ideal

Sadar

Waktu pulih sadar

Gambar 3. Waktu yang dibutuhkan oleh konsentrasi obat di dalam plasma


untuk turun pada level yang berhubungan dengan pulih sadar
bergantung pada besarnya konsentrasi plasma ketika obat
dihentikan (Sikka, 2009).

F. Waktu keseimbangan effect-site


Adanya perlambatan antara pemberian obat intravena dan onset dari
efek klinik yang timbul menggambarkan waktu yang dibutuhkan untuk
mengirimkan obat dari sirkulasi ke tempat kerjanya (otak). Perlambatan itu
menunjukkan bukti bahwa plasma bukanlah merupakan tempat kerja dari
obat tetapi hanya merupakan suatu rute dari obat untuk mencapai effect-site
dan proses biofase. Jika parameter efek obat dapat diukur (memakai
electroencephalogram) maka waktu yang dibutuhkan untuk mencapai
keseimbangan antara konsentrasi obat dalam plasma dan efek obat yang
timbul dapat diukur. Interval tersebut merupakan waktu keseimbangan effectsite (Stoelting dan Hiller, 2006).

20

B. Farmakokinetik TCI

Model-model farmakokinetik berusaha menggambarkan hubungan


antara dosis dan konsentrasi plasma dengan waktu. Model farmakokinetik
merupakan model matematis yang dapat digunakan untuk memprediksi profil
konsentrasi suatu obat dalam darah setelah dosis bolus atau setelah
pemberian infus dengan durasi yang bervariasi. Model-model ini biasanya
didasarkan pada pengukuran konsentrasi obat dalam plasma arteri atau vena
setelah bolus atau pemberian infus pada sekelompok sukarelawan,
menggunakan pendekatan statistik standar dan model perangkat lunak
komputer.
Perbedaan antara metode bolus, bolus diikuti dengan infus secara
kontinu dan target controlled infusion dapat kita lihat pada gambar berikut ini;

Gambar 4. Perbedaan tiga metode pemberian obat anestesi intravena untuk


mencapai level terapeutik yang konstan selama pembedahan.
Pemberian bolus (garis padat), bolus diikuti infus kontinu (garis
titik-titik), pemberian secara CACI/TCI (garis arsir) (Reves, 2006).

21

Menurut Bressan dkk (2009), di dalam target controlled infusion kita


menentukan suatu konsentrasi yang diinginkan untuk obat dalam tubuh
manusia (target) dan bukan kecepatan infus. Kecepatan yang diperlukan
untuk mencapai dan mempertahankan konsentrasi tersebut diperhitungkan
oleh

pump

mempergunakan

algoritma

yang

berdasarkan

model

farmakokinetik tiga kompartemen.


Suatu model farmakokinetik (model PK) merupakan sebuah model
matematika untuk memprediksikan konsentrasi obat dalam tubuh manusia
(misalkan: level plasma) setelah diberikan bolus atau suatu infus secara
kontinu dengan durasi yang berbeda. Suatu model PK dikembangkan dari
pengukuran angka level plasma dari suatu kelompok pasien atau
sukarelawan beserta analisa statistik yang berhubungan dengannya. Suatu
model PK biasanya merupakan model 2 atau 3 kompartemen yang
menunjukkan

volume

dari

kompartemen-kompartemen

tersebut,

menunjukkan kecepatan perubahan di antara kompartemen-kompartemen


dan kecepatan eliminasi atau metabolisme obat (Sreevastava, 2006).
Farmakokinetik

sebagian

besar

obat-obat

anestesi

biasanya

digambarkan dengan model tiga kompartemen. Penelitian tentang model tiga


kompartemen untuk propofol dipublikasikan oleh Marsh dkk pada tahun 1991
yang dapat dilihat pada gambar berikut ini :

22

Pemberian obat IV
Kompartemen
keseimbangan
cepat
V2

Kompartemen
Sentral
V1

Kompartemen
keseimbangan
lambat
V3

Metabolisme atau eliminasi


K10

Gambar 5. Model tiga kompartemen dari obat-obat anestesi (Bressan, 2009).

V1 merupakan ruangan awal tempat obat setelah disuntikkan (plasma)


sebagai tempat distribusi awal, V2 merupakan organ yang kaya pembuluh
darah sehingga terjadi proses distribusi cepat, V3 merupakan organ yang
miskin pembuluh darah sehingga terjadi distribusi lambat dan K10 yang
menggambarkan kecepatan metabolisme dan eliminasi.

23

Dari model farmakokinetik tersebut disusun suatu algoritma kontrol


infus untuk mendapatkan suatu skema pemberian obat dengan regimen
dosis yang efisien. Skema ini disebut Regimen Bolus, Eliminasi, Transfer
(BET) (Sivashsubramaniam, 2008) yang terdiri atas :
a. Dosis bolus yang dihitung untuk memenuhi kompartemen sentral
(darah).
b. Infus kontinu dengan kecepatan konstan yang sama dengan
kecepatan eliminasi untuk menggantikan obat yang mengalami
eliminasi dari kompartemen sentral.
c. Infus yang mengkompensasi transfer ke jaringan perifer: [kecepatan
diturunkan secara eksponensial].
Dari pengamatan klinis yang dilakukan kemudian didapatkan bahwa
model tiga kompartemen sering tidak sesuai karena terdapat jeda waktu
antara waktu puncak konsentrasi obat di plasma, konsentrasi puncak di
tempat aksi (effect-site) dan puncak dari efek klinis obat yang diberikan.
Schutler dkk melaporkan bahwa waktu paruh keseimbangan propofol antara
darah dan otak adalah kira-kira 3 menit sedangkan Peacock dkk
memperlihatkan

pemanjangan

waktu

paruh

keseimbangan

antara

konsentrasi propofol pada arteri dan vena jugular selama induksi anestesi.
Untuk menerangkan hal tersebut maka Sheiner dkk, memperkenalkan
hipotesis ruangan tempat kerja obat (hypothetical effect compartement) yang

24

dapat dilihat pada gambar, dari hipotesis tersebut maka dikembangkanlah


suatu model farmakokinetik dalam suatu bentuk model matematika untuk
memprediksi konsentrasi obat setelah pemberian bolus atau infus kontinu
dengan durasi waktu yang berbeda (Roberts dan Turners, 2009).
Untuk pentargetan effect-site, terdapat korelasi antara farmakokinetik
dan farmakodinamik yang diperlukan. Karena kompartemen efek dianggap
tidak mempunyai volume dan kecepatan konstan k1e dapat diabaikan dan
kecepatan konstan ke0 merupakan parameter yang diperlukan dalam
pembentukan

efek

target

controlled

infusion.

Model

farmakokinetik

dimodifikasi sehingga dapat digambarkan pada ilustrasi berikut.

Kompartemen
effect-site

Kompartemen
keseimbangan
cepat

Pemberian obat IV
K1e

Ke0

Kompartemen
Sentral

Kompartemen
keseimbangan
lambat

Metabolisme atau eliminasi

Gambar 6. Model kompartemen effect-site menggambarkan hipotesis


kompartemen efek menerima input dari kompartemen sentral
(Roberts dan Turner, 2009).

25

Target controlled infusion mencapai tingkat efek klinik dan terapeutik


dengan tepat dalam waktu secepat mungkin dan terus mempertahankan
dalam keadaan stabil. Hal ini dapat dijelaskan melalui hubungan antara dosis
dan respon dari obat yang diberikan. Adapun hubungan antara dosis dan
respon dari suatu obat dibagi dalam tiga fase (Marsaban, 2009) yaitu :
a. Fase farmakokinetik, yang berhubungan dengan dosis dan konsentrasi
obat di plasma.
b. Fase farmakodinamik, berhubungan dengan konsentrasi obat di efeksite dan efek klinik yang ditimbulkannya.
c. Fase gabungan antara farmakokinetik dan farmakodinamik untuk
menjaga efek obat dalam keadaan stabil.
Farmakokinetik dan farmakodinamik pasien bervariasi menurut usia
pasien, curah jantung, penyakit penyerta, pemberian obat-obat lain secara
bersamaan, aliran darah hepar, suhu tubuh, berat badan pasien dan berat
massa tubuh. Faktor-faktor ini memiliki peranan penting dalam menentukan
konsentrasi target. Efek klinik tercapai bila konsentrasi terapetik tercapai
ditempat aksi, efek utama obat-obat anestesi intravena adalah sedasi dan
hipnosis pada tempat dimana obat-obat ini bekerja, yang berarti otak
merupakan tempat kerja obat. Sayangnya, secara klinis tidak mungkin
dilakukan pengukuran konsentrasi obat di otak (effect-site). Bahkan bila kita
dapat mengukur konsentrasi obat di otak secara langsung, harus diketahui

26

konsentrasi yang tepat pada daerah atau bahkan pada reseptor dimana obat
bekerja. Konsentrasi obat di effect-site diprediksi secara matematis
berdasarkan model farmakokinetik, yang akan menggambarkan profil
konsentrasi obat setelah bolus intravena atau infus secara kontinu. Modelmodel matematika menghasilkan beberapa parameter farmakokinetik seperti
volume distribusi dan klirens yang dipakai untuk menghitung dosis awal dan
kecepatan infus yang diperlukan untuk mempertahankan konsentrasi obat
dalam keadaan stabil (Sikka, 2009).

C. Metode kerja alat TCI

Menurut Marsaban (2009), metode kerja dari alat target controlled


infusion propofol berdasarkan dua model farmakokinetik yang telah
dikembangkan yaitu :
1. Model Marsh sebagai co-variate menggunakan berat badan.
2. Model Schneider sebagai co-variate menggunakan berat badan, tinggi
badan, umur dan berat massa tubuh.
Model Marsh menggunakan konsentrasi plasma sebagai target kensentrasi
sedangkan model schneider memakai konsentrasi plasma dan effect-site
sebagai konsentrasi target. Dari penelitian didapatkan bahwa model
Schneider akan memprediksi waktu keseimbangan antara plasma dan effectsite yang lebih cepat dibandingkan model Marsh selama induksi, kemudian

27

dengan menggunakan konsentrasi effect-site maka didapatkan onset


anestesi yang lebih cepat dan titrasi yang lebih baik dengan level sedasi yang
lebih rendah pada target konsentrasi yang sama . Pada pasien dengan berat
badan yang normal dan obesitas ringan terjadi perbedaan pada 10 menit
pertama setelah kosentrasi target meningkat sedangkan pada obesitas berat
perbedaan terjadi selama pemberian infus. Bila pemberian propofol
dihentikan, perbedaan yang besar pada estimasi penurunan konsentrasi
kembali ditemukan dimana model Schneider memberikan estimasi penurunan
konsentrasi yang jauh lebih cepat dibandingkan model Marsh. Secara prinsip
maka model Marsh akan memberikan dosis total propofol yang lebih tinggi
dibandingkan dengan model Schneider (Barakat dkk, 2007).
Apabila menggunakan model schneider maka input data pasien yang
dimasukkan kedalam alat target controlled infusion adalah berat badan, tinggi
badan, umur, jenis kelamin dan konsentrasi target yang diinginkan. Setelah
memasukkan berat badan total, tinggi badan dan jenis kelamin maka
parameter tersebut kemudian digunakan untuk menghitung massa tubuh
bersih menurut formula berikut ini (Kenny, 2009) :
a. Pria

: LBM = 1,1 X BB 128 X (BB/TB)2

b. Wanita

: LBM = 1,07 X BB 148 X (BB/TB)2

Adapun aplikasi model farmakokinetik dan farmakodinamik dari Target


controlled infusion yang digambarkan dalam model tiga kompartemen dapat
kita lihat pada gambar berikut :

28

Gambar 7. Fase I : fase sebelum induksi kemudian menentukan target


konsentrasi yang diinginkan (Marsaban, 2009).

Gambar 8. Fase Induksi (Marsaban, 2009).

29

Gambar 9. Fase III :Fase keseimbangan atau steady state (Marsaban, 2009).

Gambar 10. Fase IV : Fase eliminasi dan redistribusi dengan target baru
yang ditentukan (Marsaban, 2009).

30

Gambar 11. Gambaran dari keseluruhan proses induksi dan maintenance


dari Target controlled infusion (Braun, 2003).

D.

Propofol

Propofol adalah obat yang paling sering digunakan untuk induksi


anestesi dan dapat juga digunakan selama pemeliharaan anestesi.
Disamping itu propofol umumnya dipilih sebagai obat sedasi diruang operasi
maupun untuk prosedur diluar kamar operasi dengan pengawasan ahli
anestesi (Eilers, 2009).

31

Gambar 12. Struktur Kimia dari propofol (Reves, 2006).

Propofol (2,6-diisopropylphenol) adalah suatu senyawa alkylphenol


dengan efek hipnotik yang secara kimiawi berbeda dari kelompok obat-obat
anestesi intravena yang lain. Propofol utamanya dalam bentuk larutan yang
tidak larut dalam air dan formulasinya merupakan emulsi yang terdiri atas
10% minyak kacang kedelai, 2,25% gliserol, dan 1,2% lecithin yang
komponen utamanya dari kuning telur dalam bentuk fraksi fosfatid. Karena
formulasinya yang mendukung untuk perkembangan bakteri maka teknik
yang steril sangat dibutuhkan dalam pemberiannya (Eilers, 2009). Beberapa
pabrik obat menambahkan ethylenediaminetetraacetic acid (0,05 mg/mL),
metabisulfite (0,25 mg/mL) atau benzyl alkohol (0,05 mg/mL) dalam
emulsinya untuk memperlambat pertumbuhan bakteri. Larutannya kelihatan
seperti putih susu dan sedikit kental dengan pH kira-kira antara 7-8 dengan
konsentrasi 1% (10 mg/mL), formula 2% tersedia pada beberapa negara.
Karena emulsinya mengandung lechitin dari kuning telur maka pada pasien
yang rentan dapat timbul reaksi alergi.

Karena adanya penambahan

32

metabisulfite maka harus hati-hati penggunaannya pada pasien dengan jalan


napas yang reaktif (asma) (Sneyd, 2004).

a. Farmakokinetik propofol
Propofol dimetabolisme melalui hepar dengan cepat dan luas yang
menghasilkan metabolit yang inaktif, larut dalam air dan diekskresikan melalui
ginjal. Klirens total dari plasma propofol ternyata lebih besar daripada aliran
darah hepar yang menunjukkan adanya eliminasi ekstrahepatik. Metabolisme
ekstrahepatik melalui paru dapat mengeliminasi sampai 30% dari dosis bolus
propofol yang diberikan. Tingginya klirens plasma propofol dapt menjelaskan
tentang pemulihan yang lebih komplit dan perasaan yang lebih baik setelah
bangun dibandingkan dengan pentotal (Setiawati dkk, 2009). Transfer
propofol dari kompartemen sentral dan pengakhiran efek kerjanya setelah
bolus dosis tunggal, utamanya melalui proses redistribusi dari kompartemen
organ yang perfusinya tinggi (otak) ke kompartemen jaringan organ yang
perfusinya rendah (otot skelet), sama dengan obat anestesi intravena lainnya
(Braun, 2003). Tingginya kelarutan lemak dari propofol meyebabkan onset
kerjanya hampir sama cepatnya dengan pentotal. Waktu yang dibutuhkan
untuk bangun setelah pemberian dosis induksi biasanya berkisar antar 8-10
menit yang merupakan waktu yang dibutuhkan untuk turunnya konsentrasi
setelah pemberian dosisi induksi. Hal ini menyebabkan propofol menjadi obat

33

pilihan untuk prosedur ambulatori maupun untuk sedasi diluar kamar operasi
(Eilers, 2009).
Adapun data farmakokinetik dari propofol dapat dilihat pada tabel
berikut ini:
Tabel 2. Data farmakokinetik dari propofol (Eilers, 2009)
Obat

Dosis
Induksi
(mg/kg IV)

Durasi
aksi
(mnt)

Propofol

1-2,5

3-8

T1/2
(mnt) (mnt)
Vdss

2-10

2-4

Protein
Binding
(%)

Klirens
(mL/kg/min)

T1/2
(jam)

97

20-30

4-23

Data diambil dari pasien dewasa. T1/2 waktu paruh distribusi, T1/2 waktu
paruh eliminasi, Vdssvolume distribusi pada keadaan stabil.

Metabolisme propofol yang cepat, dihasilkan dari klirens plasma yang


efisien dengan redistribusi yang lambat dari kompartemen yang perfusinya
lambat ke kompartemen sentral dengan waktu paruh durasi infus (contextsensitive half-time) dan waktu keseimbangan effect-site yang singkat
menyebabkan propofol cocok untuk digunakan sebagai obat anestesi
intravena secara kontinu (Olmos, 2000).
Penelitian yang dilakukan oleh Schneider dkk, menemukan bahwa
hilangnya kesadaran ditemukan pada konsentrasi plasma dari propofol
adalah 2,4g/mL pada sukarelawan muda, 1,8g/mL sukarelawan umur 50
tahun dan 1,2g/mL pada usia 75 tahun sedangkan di effect-site pada
konsentrasi 2,00,9 g/mL (Iwakiri dkk, 2005).

34

Pada

penelitian selanjutnya, didapatkan bahwa waktu paruh

keseimbangan propofol antara darah dan otak adalah kira-kira 3 menit


sedangkan penelitian lain memperlihatkan pemanjangan waktu paruh
keseimbangan antara konsentrasi propofol arteri dan vena jugular selama
induksi anestesi. Berdasarkan dari hal tersebut maka diketahui bahwa
plasma bukanlah tempat kerja obat melainkan di effect-site (otak) dimana
obat anestesi intravena mempunyai efek sedatif dan hipnotik (Lugo, 2005).

b. Farmakodinamik propofol
Mekanisme kerja dari propofol diperkirakan melalui potensiasi
terhadap aliran chlorida yang dimediasi melalui reseptor GABAA. Propofol
dianggap memiliki efek sedatif-hipnotik melalui interaksinya dengan reseptor
GABAA. Ketika

reseptor

transmembran

akan

GABAA

meningkat

diaktifkan
yang

maka

konduktansi

mengakibatkan

klorida

hiperpolarisasi

membran sel postsinaps dan inhibisi fungsional dari neuron postsinaps


(Stoelting and Hiller, 2006).
Efek utama propofol pada susunan saraf pusat adalah efek hipnotik
dan tidak memiliki sifat analgetik. Propofol dapat menurunkan aliran darah
otak (ADO) dan tingkat kebutuhan metabolisme otak terhadap oksigen
(CMRO2) sehingga dapat menurunkan tekanan intrakranial (TIK) dan
intraokular

(TIO)

seperti

pada

pentotal.

Penelitian

pada

binatang

35

menunjukkan bahwa propofol memiliki kemampuan neuroproteksi selama


iskemik fokal pada tingkat yang sama dengan pentotal (Eilers, 2009).
Pada sistem kardiovaskular bila dibandingkan dengan obat induksi
anestesi yang lain pada dosis yang equianestesi, pada propofol terjadi
penurunan tekanan darah sistemik yang lebih nyata. Efek ini dihubungkan
dengan vasodilatasi yang lebih dalam akan tetapi efek depresi otot jantung
secara langsung masih kontroversial. Vasodilatasi terjadi pada arteri dan
vena sehingga akan menurunkan preload dan afterload, efek ini lebih nyata
dengan peningkatan umur, pada pasien hipovolemik dan pada pemberian
yang cepat. Propofol secara nyata menghambat barorefleks respon yang
normal sehingga laju jantung hanya meningkat sedikit yang lebih lanjut dapat
menyebabkan eksaserbasi dari efek hipotensi (Setiawati dkk, 2009).
Pada sistem respirasi propofol merupakan depresan respirasi yang
poten dan umumnya dapat menyebabkan apnu setelah pemberian dosis
induksi. Pemberian melalui infus kontinu untuk pemeliharaan dapat
mengurangi ventilasi semenit karena penurunan volume tidal dan laju
pernapasan dengan efek yang lebih jelas pada volume tidal, disamping itu
dapat mengurangi respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapnia.
Propofol dapat mengurangi refleks pada jalan napas atas lebih besar
dibandingkan pentotal sehingga lebih cocok digunakan pada prosedur
instrumentasi jalan napas atas seperti pemasangan LMA. Propofol juga dapat
mengurangi insidensi wheezing setelah induksi anestesi dan intubasi pada

36

pasien sehat dan pasien asma bila dibandingkan dengan pentotal. Efek
samping

yang

menarik

dan

diinginkan

dari

propofol

adalah

efek

antiemetiknya yang bila diberikan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi


lebih efektif bila dibandingkan dengan ondasentron untuk mencegah PONV.
Propofol juga tidak memicu kejadian timbulnya hipertermia maligna sehingga
bisa digunakan pada pasien-pasien tersebut (Stoelting dan Hiller, 2006).
Beberapa hal yang bisa dijadikan ukuran dalam menilai kedalaman anestesi
intravena khususnya dalam hubungan dengan konsentrasi obat di dalam
darah dan effect-site dapat diamati dari adanya pergerakan, kesadaran,
ingatan selama operasi atau respon hemodinamik dari pasien. Selain itu
dapat pula digunakan suatu skala interval memakai skala OAAS (observers
assesment of Alertness/sedation score) yang dikatakan pada beberapa
penelitian mempunyai korelasi yang baik dengan nilai BIS (Yeganeh dkk,
2010). Akan tetapi jika ingin mengukur efek anestesi khususnya efek hipnotik
secara lebih tepat maka dapat dilakukan pengukuran aktivitas kortikal dengan
menggunakan indeks Bispectral

(BIS) dan 95% spectral edge frequency

(SEF95) atau melalui Auditory Evoked Potentials (AEP) (Anderson and


Kenny, 2003).
Pada penggunaan klinik, nyeri pada saat penyuntikan merupakan
keluhan utama dari pemberian propofol pada pasien yang sadar. Hal ini
dapat dikurangi dengan memberikan premedikasi opioid atau pemberian
bersama dengan lidokain 1%. Penggunaan propofol yang emulsinya

37

mengandung campuran antara LCT dan MCT dapat juga menurunkan


insidensi nyeri (Eilers, 2009).

E. Indeks Bispectral (BIS)


Indeks BIS disetujui oleh FDA pada tahun 1996 sebagai alat untuk
membantu dalam memantau efek-efek yang ditimbulkan oleh obat-obat
anestesi. Pengukuran BIS merupakan kombinasi dari suatu algorotma untuk
mengoptimalkan korelasi antara gelombang EEG dan efek klinik dari obat
anestesi dan dikuantifikasikan dalam bentuk suatu nilai indeks BIS. BIS dapat
digunakan untuk membantu dalam menilai efek dari beberapa obat anestesi
dan juga membantu mengurangi penggunaan obat anestesi, utamanya ketika
menggunakan beberapa obat anestesi secara bersamaan, disamping itu juga
dapat mengurangi kejadian bangun intraoperatif dan mempercepat waktu
pemulihan.

Sehingga BIS dapat

digunakan selama proses induksi,

pemeliharaan dan pemulihan anestesi. Akan tetapi menjadikan BIS sebagai


satu-satunya monitoring yang dapat dipercaya untuk manejemen anestesi
intraoperatif tidak direkomendasikan karena terdapat beberapa hal yang
dapat mempengaruhi penilaian dari BIS diantaranya artefak dan kualitas
signal yang jelek. Beberapa hal yang potensial dapat menimbulkan artefak
adalah kontak dengan kulit yang jelek (impedansi tinggi), aktivitas atau
kekakuan otot, pergerakan kepala dan badan, pergerakan bola mata yang
terus menerus, penempatan sensor yang tidak adekuat dan adanya

38

gangguan dari signal listrik yang berlebihan. Interpretasi juga harus hati-hati
bila digunakan kombinasi beberapa obat anestesi seperti ketamin, N2O atau
opioid, pasien yang diketahui terdapat gangguan neurologis dan pasien yang
mendapatkan pengobatan dengan obat-obat psikoaktif (Kelley, 2007).
Adapun hubungan antara nilai dari indeks BIS dengan gambaran klinis
dari tingkat sedasi dan anestesi dari suatu obat anestesi dapat kita lihat pada
gambar berikut :

39

Gambar 13. Korelasi antara nilai dari indeks BIS dengan gambaran klinis
selama pemberian obat anestesi (Kelley, 2007).

40

Gabungan proses farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat


anestesi intravena dapat digambarkan pada skema berikut ini :

Dosis obat

Distribusi
Metabolisme
Ekskresi

Konsentrasi
plasma

Konsentrasi
biofase
Keadaan fungsional
jaringan dan
Mekanisme homeostatik

Farmakokinetik

Kondisi fisiologik
Kondisi patologik
Faktor genetik
Interaksi obat
Toleransi

Interaksi
reseptor obat
Farmakodinamik
Effectuation

Efek klinik

Efek Hemodinamik
Efek Sedasi

41

BAB III

KERANGKA KONSEP

Umur
BMI
Jenis Pembedahan
Jenis Anestesi
ASA PS
Lama Pembedahan
Dosis Fentanil

Konsentrasi
effect-site
2,5g/mL

Hemo
dinamik

PD

Efek
hipnotik
sedatif

PK
Plasma

Obat

Target

Biofase
Transpor

Signal

Ikatan
Aktivasi

Efek
Atau
Respon

Waktu
pemulihan

Konsentrasi
effect-site
3g/mL

Dosis
total

Variabel kendali

Hubungan antara variabel kendali dengan


variabel antara

Variabel antara

Hubungan antara variabel antara dengan


variabel bebas

Variabel bebas

Hubungan antara variabel bebas dengan


variabel antara

Variabel tergantung

Hubungan antara variabel antara dengan


variabel tergantung

42

BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain penelitian eksperimental yang
bersifat uji klinis acak tersamar tunggal.
B. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di instalasi bedah pusat RSUP dr. Wahidin
Sudirohusodo dan rumah sakit jejaringnya, mulai dari bulan Januari 2011
hingga jumlah sampel terpenuhi.
C. Populasi dan Sampel Penelitian
1. Populasi penelitian
Populasi penelitian ini adalah pasien wanita dewasa yang akan
menjalani operasi laparoskopi ginekologi dengan anestesi total intravena
memakai target controlled infusion propofol, berumur 20 sampai 50 tahun,
yang dilakukan di kamar bedah RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
dan rumah sakit jejaringnya selama masa penelitian.

43

2. Sampel penelitian
Sampel adalah sebagian populasi yang memenuhi kriteria penelitian
dan telah menandatangani surat persetujuan terlibat dalam penelitian.
Pemilihan sampel dilakukan dengan cara single blind.
D. Perkiraan Besar Sampel
Dengan menggunakan bantuan tabel Isaac Michael dengan N=45
didapatkan jumlah sampel n=40 pasien yang terbagi menjadi 20 orang pada
tiap kelompok, dengan taraf kesalahan 5% ( = 0,05).
E. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
1. Kriteria inklusi
a. Setuju terlibat dalam penelitian.
b. Umur 20-50 tahun.
c. BMI < 30
d. PS ASA I-II.
e. Lama pembedahan 2 jam
f. Ada persetujuan dari dokter primer yang merawat

44

2. Kriteria eksklusi
a. Alergi terhadap obat penelitian
b. Terdapat

gangguan

respirasi,

kardiovaskular,

neurologis,

metabolik, ginjal dan hati


c. Terdapat kesulitan intubasi
d. Riwayat alkohol dan ketergantungan obat-obatan
F. Ijin Penelitian dan Persetujuan Etik
Sebelum penelitian dilaksanakan, peneliti meminta persetujuan etik
(ethical clearance) dari Komisi Etik Penelitian Biomedis pada manusia
Fakultas

Kedoteran

Universitas Hasanuddin. Semua penderita

yang

memenuhi kriteria inklusi diberi penjelasan secara lisan dan menandatangani


lembar persetujuan untuk ikut dalam penelitian secara sukarela. Bila karena
suatu alasan maka pasien berhak mengundurkan diri dari penelitian ini.
G. Metode Kerja
1. Alokasi subyek
Subyek dalam penelitian ini dibagi menjadi dua kelompok yang terdiri
dari :
a. Kelompok I : Mendapatkan anestesi umum dengan target
controlled infusion propofol pada konsentrasi effect-site 2,5 g/mL
mulai dari induksi sampai pemeliharan anestesi.

45

b. Kelompok II : Mendapatkan anestesi umum dengan target


controlled infusion propofol pada konsentrasi effect-site 3 g/mL
mulai dari induksi sampai pemeliharaan anestesi.
2. Cara penelitian
Penderita yang akan menjalani pembedahan dengan laparoskopi dan
masuk kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan tinggi badan, berat badan,
tekanan darah, denyut nadi dan frekuensi napas. Semua pasien dipuasakan
selama 8 jam sebelum dilakukan tindakan operasi. Randomisasi dilakukan 1
jam sebelum operasi, di ruang persiapan kamar operasi dilakukan
pemasangan kateter intravena sambil dilakukan koreksi cairan puasa dengan
larutan kristaloid ringer laktat. Di kamar operasi dilakukan pemasangan lead
EKG, pengukur tekanan darah non-invasif, kapnometer, monitor BIS dan
saturasi O2,

kemudian diberikan premedikasi dengan ranitidin 50 mg,

ondansentron 4 mg, midazolam 30 g/KgBB dan fentanil 2 g/KgBB.


Sebelum induksi pasien diberikan pernapasan dengan oksigen 100% melalui
sungkup muka selama 3 menit, data berat badan, tinggi badan, umur, jenis
kelamin dan model farmakokinetik yang akan digunakan, dimasukkan pada
alat target controlled infusion kemudian induksi dilakukan dengan alat target
controlled infusion propofol 5 menit setelah dilakukan premedikasi, pada
kelompok I dengan konsentrasi effect-site 2,5 g/mL dan pada kelompok II
dengan konsentrasi effect-site 3 g/mL dengan menggunakan model
farmakokinetik dari Schneider sampai hilangnya kesadaran berupa hilangnya

46

refleks bulu mata dan kontak verbal, intubasi dilakukan jika nilai BIS antara
40-60, untuk fasilitas intubasi menggunakan pelumpuh otot atracurium 0,5
mg/KgBB yang dilakukan setelah tercapai kondisi steady-state. Konsentrasi
effect-site dipertahankan selama anestesi pada kedua kelompok dan
analgetik intraoperasi diberikan fentanil 2 g/KgBB/jam secara kontinu lewat
syringe pompa. MAP dan laju jantung dicatat sebelum induksi, sebelum dan
setelah intubasi kemudian dalam interval 5 menit selama pemeliharan
anestesi. Semua kejadian penting yang timbul, termasuk semua episode
anestesi yang tidak adekuat dicatat selama operasi. Fentanil dihentikan pada
akhir operasi. Bila terdapat tanda-tanda fungsi neuromuskuler yang tidak
adekuat maka dilakukan reversal dengan menggunakan neostigmin 50
g/KgBB dan sulfas atropin 20 g/KgBB intravena dan diberikan oksigen
100% sampai respirasi spontannya adekuat. Jika end-tidal CO2 kurang dari
45, tidal volume lebih dari 7 mL/KgBB,

laju pernapasan lebih dari 12

kali/menit dan mampu angkat kepala selama 3 detik maka ekstubasi


dilakukan. Pemberian propofol dihentikan pada akhir operasi dan saat itu
dinyatakan sebagi titik awal dari waktu pemulihan pasien. Untuk mengetahui
pasien sudah terbangun maka pasien diminta untuk membuka mata setelah
dikonfirmasi dengan nilai BIS lebih dari 80.

47

H. Alur Penelitian

Pasien yang sesuai dengan kriteria penelitian

Dilakukan pemilihan sampel secara random

Premedikasi ranitidin, ondansentron, midazolam, fentanil


Input data BB,TB,Umur, Jenis Kelamin
Konsentrasi effect-site 2,5 ug/mL

Induksi Propofol

Konsentrasi effect-site 3 ug/mL

Pelumpuh otot dengan atrakurium 0,5 mg/KgBB

BIS 40-60

Intubasi endotrakeal

Konsentrasi effect-site
propofol 2,5 ug/mL

Pemeliharaan anestesi
Fentanil 2 g/KgBB/jam/sp
Atracurium 0,1 mg/KgBB

Konsentrasi effect-site
propofol 3 ug/mL

Waktu Pemulihan

Ekstubasi

Pasien di RR

Pengumpulan dan analisis data

hasil penelitian

48

I. Identifikasi Variabel dan Klasifikasi Variabel


1. Identifikasi variabel
Variabel-variabel pada penelitian ini adalah :
a. Kosentrasi propofol pada effect-site 2,5 g/mL
b. Konsentrasi propofol pada effect-site 3 g/mL
c. Konsentrasi obat di plasma
d. Tekanan arteri rerata (MAP)
e. Laju Jantung
f. Efek hipnotik sedatif
g. Waktu pemulihan
h. Dosis total propofol yang digunakan
i.

Umur

j. BMI
k. Jenis pembedahan
l.

Jenis anestesi

m. Status fisik ASA


n. Lama pembedahan
o. Dosis fentanil

49

2. Klasifikasi variabel
a. Berdasarkan jenis data dan skala pengukuran. Yaitu:
1. Data kategorikal : jenis pembedahan, jenis anestesi dan status fisik
ASA
2. Data numerik : konsentrasi propofol pada efek site, konsentrasi obat
di plasma, tekanan arteri rerata (MAP), laju jantung, efek hipnotik
sedatif, waktu pemulihan, dosis total propofol yang digunakan,
umur, berat badan, tinggi badan, BMI, dosis fentanil dan lama
pembedahan.
b. Berdasarkan peran atau fungsi dan kedudukannya. Yaitu :
1. Variabel bebas adalah
a. Konsentrasi propofol pada effect-site 2,5 g/mL
b. Konsentrasi propofol pada effect-site 3 g/mL
2. Variabel tergantung adalah
a. Tekanan arteri rerata (MAP)
b. Laju jantung
c. Efek hipnotik sedatif
d. Waktu pemulihan
e. Dosis total propofol yang digunakan

50

3. Variabel Kendali adalah


a. Umur
b. BMI
c. Jenis pembedahan
d. Jenis anestesi
e. Status fisik ASA
f. Lama pembedahan
g. Dosis fentanil
4. Variabel Antara adalah
a. Konsentrasi obat di plasma
b. Konsentrasi proses biofase dari obat
c. Kensentrasi di tempat target
J. Definisi Operasional Variabel
1. Konsentrasi propofol pada effect-site 2,5 g/mL
Konsentrasi propofol 2,5 g/mL di effect-site yang dihitung
berdasarkan persamaan farmakokinetik oleh mesin TCI berdasarkan
paramater-parameter yang telah ditentukan dengan menggunakan model
Schneider.

51

2. Konsentrasi effect-site 3 g/mL


Konsentrasi

propofol

g/mL

di

effect-site

yang

dihitung

berdasarkan persamaan farmakokinetik oleh mesin TCI berdasarkan


paramater-parameter yang telah ditentukan dengan menggunakan model
Schneider.
3. Konsentrasi plasma dari obat
Besarnya konsentrasi plasma dari obat yang ditentukan oleh mesin
TCI
4. Tekanan arteri rerata (MAP)
Diukur

dengan

menggunakan

tensimeter

elektrik

Dragger.

Pengukuran dilakukan sebelum induksi, sebelum dan setelah intubasi, dan


setiap 5 menit selama pemeliharaan anestesi
5. Laju jantung
Diukur dengan menggunakan monitor elektrik Dragger. Pengukuran
dilakukan bersamaan dengan pengukuran tekanan darah pada waktu induksi,
intubasi dan pemeliharaan anestesi.
6. Efek hipnotik sedatif
Diukur dengan menggunakan monitor BIS (bispectral indeks).
Pengukuran dilakukan pada saat induksi, intubasi, pemeliharaan anestesi
dan ekstubasi pasien.
7. Waktu pemulihan
Diukur dengan menggunakan stopwatch mulai dari saat propofol
dihentikan sampai nilai BIS >80.

52

8. Dosis total propofol yang digunakan


Banyaknya propofol yang digunakan mulai dari saat induksi sampai
operasi selesai.
9. Umur
Dihitung berdasarkan tahun kelahiran yang tercantum dalam status
pasien dan dikonfirmasi kembali kepada pasien.
10. BMI
Ditentukan

oleh

mesin

target

controlled

infusion

dengan

menggunakan data berat badan dan tinggi badan pasien. Berat badan diukur
dengan timbangan injak merek camry dan tinggi badan diukur dengan alat
pengukur tinggi badan standar.
11. Dosis fentanil
Besarnya dosis fentanil yang digunakan mulai dari saat premedikasi
sampai operasi selesai
12. Jenis pembedahan
Jenis

pembedahan

adalah

semua

jenis

operasi

laparoskopi

ginekologik yang dilakukan di instalasi bedah pusat


13. Jenis anestesi
Jenis operasi yang menggunakan anestesi total intravena dengan
TCI propofol.

53

14. Status fisik ASA


Penilaian status fisik untuk menilai resiko anestesi dan pembedahan
yang dikeluarkan oleh American Society of Anestesiology.
15. Lama pembedahan
Mulai dilakukan insisi kulit sampai jahitan terakhir kulit.
K. Kriteria Obyektif
1. Konsentrasi obat pada effect-site
Ditentukan pada mesin TCI dinyatakan dalam g/mL.
2. Tekanan arteri rerata (MAP)
Dinyatakan dalam satuan mmhg.
a. Meningkat bila terjadi peningkatan >20% dari tekanan arteri rerata awal
b. Menurun bila terjadi penurunan >20% dari tekanan arteri rerata awal
c. Normal bila peningkatan dan penurunan <20% dari tekanan arteri rerata
awal.
3. Laju jantung
Dinyatakan dalam kali/menit.
a. Meningkat bila terjadi peningkatan >20 kali/menit dari laju jantung awal
b. Menurun bila terjadi penurunan >20 kali/menit dari laju jantung awal
c. Normal bila peningkatan dan penurunan laju nadi <20 kali/menit dari laju
jantung awal

54

4. Waktu pemulihan
Dinyatakan dalam satuan menit.
5. Dosis total propofol yang digunakan
Dinyatakan dalam satuan mg.
6. Umur
Dinyatakan dalam tahun.
7. BMI
Berat badan dinyatakan dalam satuan kg, tinggi badan dalam satuan
cm dan BMI dinyatakan dalam satuan Kg/cm2.
8. Status fisik ASA
Skor yang digunakan yaitu :
a. PS 1 : Pasien Sehat
b. PS 2 : Pasien dengan kelainan sistemik ringan
c. PS 3 : Pasien dengan kelainan sistemik sedang sampai berat
namun tidak menyebabkan berkurangnya kapasitas hidup
d. PS 4 : Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam
nyawa
e. PS 5 : Pasien kritis yang tidak ada harapan untuk hidup
f.

PS 6 : Cangkok organ

9. Lama pembedahan
Menggunakan satuan menit.

55

10. Nilai BIS


Menggunakan skala 1-100 dengan nilai interpretasi sebagai berikut :
a. 81 100 Sadar, berespon terhadap suara normal
b. 61 80 sedasi sedang sampai ringan berespon dengan suara
yang keras atau dengan dorongan dan guncangan yang ringan.
c. 40 60 Fase anestesi umum
d. 21 39 Fase anestesi yang dalam
e. 11 20 Burst supression
0 10 EEG mendatar

f.

11. Dosis fentanil


Menggunakan satuan g.
L. Pengolahan dan analisa data
Data yang diperoleh diolah dan hasilnya disajikan dalam bentuk narasi,
tabel dan grafik. Analisis statistik menggunakan metode SPSS 17 for
windows

dengan

independent

T-test.

Bila

simpangan

baku

sangat

beragam,data diuji dengan uji non-parametrik (Mann-whitney U, Wilcoxon


sign dan friedman test). Tingkat kepercayan 95% dan dianggap bermakna
bila p<0,05.

56

M. Jadwal penelitian
Penelitian dilakukan pada periode Januari 2011- Mei 2011
1. Persiapan

: 2 minggu

2. Pelaksanaan penelitian

: 16 minggu

3. Analisa dan peyusunan data

: 2 minggu

4. Pelaporan

: 1 minggu

N. Personalia Penelitian
Pelaksana

: dr. Muhammad Rum

Pembimbing materi

: dr. Syafri K. Arif, SpAn,KIC,KAKV.

Pembimbing Metodologi

: Dr. dr. Burhanuddin Bahar, MS

Pembantu pelaksana

: Peserta PPDS Anestesiologi Unhas


Perawat

RSUP

dr.

Wahidin

Makassar dan RS jejaring

Sudirohosodo

57

BAB V

Hasil Penelitian

A. Karakteristik Dasar
Penelitian ini dilakukan selama 4 bulan dengan mengikutsertakan 40
pasien sebagai sampel penelitian yang dibagi menjadi 2 kelompok dengan 20
sampel pada tiap kelompok. Kelompok I mendapatkan target controlled
infusion propofol pada konsentrasi effect-site 2,5 g/mL dan kelompok II
dengan target controlled infusion propofol pada konsentrasi effect-site 3
g/mL mulai dari induksi sampai pemeliharaan anestesi.
Tabel 3. Data karakteristik dasar sampel penelitian
Karakteristik

Kelompok TCI propofol


konsentrasi effect-site
2,5 g/mL

Kelompok TCI propofol


konsentrasi effect-site
3 g/mL

Nilai p*

Rerata

Min Max

Rerata

Min - Max

Umur

34,5 (5,88)

21 45

34,4 (6,3)

25 47

P=0,818

BMI

23,87 (2,1)

19.8 30

23,38 (2,2)

19,5 27,5

P=0,449

Lama pembedahan

85,5 (17,5)

50 120

88,5 (19,4)

45 120

P=0,438

Dosis fentanil (g)

273 (59,5)

150 450

278,5 (62,3)

175 450

P=0,925

* diuji dengan Independent t-test, dinyatakan bermakna bila probabilitas (nilai


P) kurang dari 0,05.

58

Dari tabel 1 terlihat bahwa pasien yang diikutsertakan dalam penelitian


ini berusia sekitar 21 hingga 47 tahun, dengan indeks masa tubuh pasien
berada pada kisaran antara 19,8 sampai 30 Kg/cm2. Lama pembedahan
pada kedua kelompok berkisar antara 45 sampai 120 menit dengan dosis
total fentanil yang digunakan selama prosedur berlangsung antara 150-450
g. Setelah membandingkan rerata kedua kelompok dengan Independent ttest, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna dalam hal umur, indeks
masa tubuh, lama pembedahan dan dosis total fentanil yang digunakan
selama prosedur pembedahan.

59

B. Variabel Hemodinamik
1. Variabel tekanan arteri rerata (MAP)
Tabel 4. Perbandingan Tekanan Arteri Rerata (MAP) antara kedua kelompok

Waktu
observasi
sblm induksi
Sblm intubasi

Stlh intubasi
menit Ke-5
menit Ke-10
menit Ke-15
menit Ke-20
menit Ke-25
menit Ke-30
menit Ke-35
menit Ke-40
menit Ke-45
menit Ke-50
menit Ke-55
menit Ke-60
menit Ke-65
menit Ke-70
menit Ke-75
menit Ke-80
menit Ke-85
menit Ke-90
menit Ke-95
menit Ke-100
menit Ke-105
menit Ke-110
menit Ke-115
menit Ke-120

Kelompok TCI Propofol


Konsentrasi Effect-site
2,5 g/mL
Rerata
Min Max
p#
97
84,3
93,8
83,7
88,2
95,15
97,85
98,9
99,35
98,55
98,55
97,8
97,8
96
95
94,22
94
93,3
95,25
95,9
96,2
93,4
97,75
101,5
97
109
102

89
79
85
78
80
82
84
80
79
82
84
79
85
82
84
78
86
81
80
82
88
86
88
96
86
109
102

102
92
108
90
105
110
110
112
110
109
108
110
110
104
105
105
106
105
105
110
110
108
106
107
108
109
102

0,00
0,00
0,00
0,02
0,00
0,00
0,01
0,29
0,15
0,80
0,04
0,04
0,06
0,15
0,08
0,08
0,10
0,58
0,53
0,04
0,41
0,42
0,65
0,65

Kelompok TCI Propofol


Konsentrasi Effect-site
3 g/mL
Rerata
Min Max
p#

Nilai
p*

97,1
85,2
91,1
88,7
90,6
97,45
98,25
99,85
100,5
100,65
100,45
100,9
102
100,73
101,42
99,6
100,25
99,7
100,2
99,3
98,4
95,9
96,4
95,6
92,5
90
92

0,946
0,693
0,892
0,119
0,170
0,795
0,693
0,514
0,849
0,266
0,523
0,188
0,038
0,061
0,047
0,053
0,035
0,015
0,119
0,273
0,384
0,288
0,705
0,329
1.000
1,000
1,000

* diuji dengan Mann-Whitney U Test


#
diuji dengan Wilcoxon sign dan Friedman test

90
75
73
78
82
85
84
84
85
84
83
84
94
93
90
90
87
89
92
90
88
87
86
91
90
90
92

105
113
105
110
112
108
110
112
115
116
115
119
118
116
119
119
120
111
111
113
110
103
105
100
95
90
92

0,00
0,03
0,09
0,23
0,00
0,17
0,05
0,12
0,30
0,62
0,90
0,74
0,14
0,84
0,11
0,93
0,45
0,30
0,17
0,13
0,86
0,10
0,10
0,18

60

Gambar 14. Grafik perbandingan tekanan arteri rerata (MAP) antara kedua
kelompok

61

2. Variabel laju jantung


Tabel 5. Perbandingan laju jantung antara kedua kelompok

Waktu
observasi
sblm induksi
Sblm intubasi
Stlh intubasi
menit Ke-5
menit Ke-10
menit Ke-15
menit Ke-20
menit Ke-25
menit Ke-30
menit Ke-35
menit Ke-40
menit Ke-45
menit Ke-50
menit Ke-55
menit Ke-60
menit Ke-65
menit Ke-70
menit Ke-75
menit Ke-80
menit Ke-85
menit Ke-90
menit Ke-95
menit Ke-100
menit Ke-105
menit Ke-110
menit Ke-115
menit Ke-120

Kelompok TCI propofol


konsentrasi effect-site
2,5 g/mL
Rerata
Min Max
p#
78.45
70.05
77.60
70.90
70.60
71.40
71.30
71.20
71.40
71.75
71.85
71.95
70.90
69.89
69.16
69.67
69.06
69.67
70.42
70.17
69.09
67.78
68.00
68.00
68.50
76.00
66.00

66
50
51
62
65
67
63
60
61
60
62
64
63
60
62
66
60
60
62
62
63
60
60
61
64
76
66

105
86
87
77
84
86
81
86
88
87
87
89
82
75
75
76
80
77
77
76
73
72
73
75
73
76
66

Kelompok TCI propofol


konsentrasi effect-site
3 g/mL
Rerata Min Max
P#

0,00
0,00
0,03
0,35
0,11
0,86
0,93
0,62
0,56
0,98
0,98
0,59
0,41
0,17
0,85
0,87
0,56
0,65
0,77
0,11
0,16
0,56
0,18
0,65

* diuji dengan Mann-Whitney U Test,


#
diuji dengan Wilcoxon sign dan Friedman test

83.35
73.40
76.50
71.65
74.35
75.40
75.55
74.70
75.85
74.35
74.05
73.35
73.68
72.63
73.32
71.00
70.19
71.20
70.23
69.85
70.62
71.00
71.71
69.00
68.00
69.00
67.00

72
60
55
62
63
64
60
60
60
60
60
60
62
62
60
60
60
61
60
61
64
62
63
68
67
69
67

- 110
- 99
- 99
- 88
- 100
- 88
- 86
- 88
- 90
- 85
- 86
- 87
- 87
- 86
- 89
- 83
- 87
- 82
- 81
- 79
- 81
- 78
- 77
- 70
- 69
- 69
67

0,00
0,04
0,00
0,12
0,09
0,83
0,29
0,17
0,04
0,45
0,20
0,84
0,04
0,01
0,60
0,13
0,12
0,72
0,72
0,26
0,07
0,52
0,49
0,15

Nilai
p*
0,66
0,247
0,384
0,806
0,078
0,041
0,09
0,013
0,104
0,140
0,336
0,162
0,162
0.266
0,046
0,529
0,563
0,632
0,869
0,848
0,503
0,110
0,181
1,000
1,000
1,000
1,000

62

Gambar 15. Grafik perbandingan laju jantung antara kedua kelompok

63

Dari data hemodinamik tekanan arteri rerata

pada masing-masing

kelompok perlakuan menunjukkan adanya perbedaan bermakna secara


statistik perubahan tekanan arteri rerata setelah induksi dan intubasi sampai
menit ke 30 pada kelompok 2,5 g/mL serta sampai menit ke 10 pada
kelompok 3 g/mL, namun perubahan itu secara klinis belum melebihi 20%
dari tekanan arteri rerata awal dari pasien. Perubahan hemodinamik pada
tekanan arteri rerata pada kedua kelompok tersebut mulai induksi,
laringoskopi intubasi sampai pemeliharan anestesi secara statistik tidak
berbeda bermakna kecuali pada menit ke 50, 60, 70 dan 75 dimana
perbedaan itu secara klinis timbul pada fase pemeliharaan anestesi.
Perbandingan laju jantung pada masing-masing kelompok perlakuan
menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna secara statistik perubahan
laju jantung setelah induksi dan intubasi sampai menit ke 5 pemeliharan
anestesi

pada kedua kelompok dan pada menit ke-35, 55 dan 60 pada

kelompok 3 g/mL namun perubahan itu secara klinis masih berada dalam
kisaran laju jantung yang normal. Perbandingan laju jantung antara kedua
kelompok menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik
setelah induksi, intubasi dan pemeliharaan anestesi kecuali pada menit ke15, 25 dan 60 yang timbul pada masa pemeliharaan anestesi.

64

C. Variabel Efek Hipnotik Sedatif


Tabel 6. Perbandingan Nilai BIS (Bispectral Indeks) antara kedua kelompok
Waktu
observasi

sblm induksi
Sblm intubasi
Stlh intubasi
menit Ke-5
menit Ke-10
menit Ke-15
menit Ke-20
menit Ke-25
menit Ke-30
menit Ke-35
menit Ke-40
menit Ke-45
menit Ke-50
menit Ke-55
menit Ke-60
menit Ke-65
menit Ke-70
menit Ke-75
menit Ke-80
menit Ke-85
menit Ke-90
menit Ke-95
menit Ke-100
menit Ke-105
menit Ke-110
menit Ke-115
menit Ke-120
*
#

Kelompok TCI Propofol


Konsentrasi Effect-site
2,5 g/mL
Rerata Min Max
p#
90.50
45.35
48.35
45.95
45.65
46.25
46.30
47.15
47.05
47.55
47.65
47.85
47.35
47.68
47.79
47.56
47.59
47.20
46.58
47.17
47.73
48.56
47.75
41.00
45.50
49.00
46.00

86
40
43
40
40
42
42
40
40
42
41
40
40
43
41
40
42
41
40
43
41
40
42
40
45
49
46

98
47
59
49
49
50
51
52
51
52
51
52
52
51
52
53
52
51
51
50
52
56
52
42
46
49
46

0,00
0,00
0,03
0,43
0,09
0,86
0,26
0,79
0,22
0,77
0,36
0,80
0,73
0,39
0,97
0,21
0,46
0,64
0,55
0,38
0,38
0,06
0,18
0,18

Kelompok TCI Propofol


Konsentrasi Effect-site
3 g/mL
Rerata
Min Max
p#
90.50
42.75
44.25
41.95
42.60
41.50
41.65
41.05
42.00
42.20
42.85
42.85
42.58
41.47
42.63
41.94
42.50
42.67
42.15
43.23
42.46
41.50
42.86
43.80
41.50
45.00
42.00

diuji dengan Mann-Whitney U Test,


diuji dengan Wilcoxon sign dan Friedman test,

81
40
39
38
40
37
38
36
37
37
39
40
39
37
39
39
40
40
38
40
40
39
40
41
40
45
42

98
50
56
50
49
46
50
48
52
49
51
50
50
46
52
50
48
47
48
51
49
46
48
52
43
45
42

0,00
0,00
0,00
0,44
0,02
0,75
0,40
0,07
0,33
0,43
0,95
0,63
0,14
0,28
0,94
0,52
0,33
0,26
0,42
0,65
0,26
0,16
0,78
0,65

Nilai
p*
0,88
0,001
0,00
0,00
0,002
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,001
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,002
0,011
0,001
0,002
0,042
0,381
0,333
1,000
1,000

65

Gambar 16. Grafik perbandingan Nilai BIS pada kedua kelompok selama
prosedur anestesi

66

Tingkat sedasi

ditunjukkan dengan nilai BIS yang diukur dengan

monitor bispectral index pada kedua kelompok perlakuan, menunjukkan tidak


ada perbedaan yang bermakna dari nilai BIS sebelum induksi akan tetapi
setelah induksi sampai pemeliharaan anestesi menunjukkan adanya
perbedaan yang bermakna secara statistik yang diketahui dari nilai BIS yang
lebih rendah pada kelompok 3 g/mL. Dimana pada kelompok 3 g/mL
jumlah sampel yang memasuki tingkat sedasi yang dalam dengan nilai BIS
antara 30-39 lebih banyak daripada kelompok 2,5 g/mL yang menunjukkan
bahwa semakin tinggi konsentrasi effect-site yang digunakan maka efek
sedasi yang ditimbulkan semakin dalam.
D. Variabel dosis total propofol
Tabel 7. Data dosis total propofol selama anestesi pada kedua kelompok

Variabel
Dosis total (mg)
*

Kelompok TCI Propofol


Konsentrasi Effect-site
2,5 g/mL

Kelompok TCI Propofol


Konsentrasi Effect-site
3 g/mL

Rerata

Min Max

Rerata

Min - Max

570,5

400-750

637,45

420-1000

diuji dengan Mann-Whitney U Test.

Nilai
p*
0,213

67

Dosis Total Propofol (mg)


637.45

Dosis (mg)

640
620

p = 0.213

600
580

570.5

560
540
520
Propofol
2,5 g/ml
Propofol
2,5 mcg/ml

Propofol
3,0 g/ml
Propofol
3,0 mcg/ml

Gambar 17. Grafik perbandingan dosis total propofol antara kedua kelompok
(p>0,05 diuji dengan Mann-Whtney U Test)

Perbandingan dosis total propofol yang digunakan selama prosedur


anestesi secara statistik tidak bermakna. Akan tetapi secara klinis didapatkan
konsumsi propofol yang lebih tinggi pada kelompok 3 g/mL dengan
perbedaan sekitar 60-100 mg setiap jam dengan tingkat sedasi lebih dalam
yang ditunjukkan dengan nilai BIS yang lebih rendah dibandingkan dengan
target controlled infusion propofol pada konsentrasi effect-site 2,5 g/mL.

68

E. Variabel waktu pemulihan setelah anestesi


Tabel 6. Data waktu pemulihan setelah prosedur anestesi

Variabel

Kelompok TCI Propofol


Konsentrasi Effect-site
2,5 g/mL

Waktu pemulihan
(mnt)
*

Kelompok TCI Propofol


Konsentrasi Effect-site
3 g/mL

Rerata

Min Max

Rerata

Min - Max

8,45

7-10

10,25

8-13

Nilai
p*
0,000

diuji dengan Mann-Whitney U Test,

Waktu Pemulihan (Menit)


Propofol
Propofol3,0
3,0mcg/ml
g/ml

p = 0,00
Propofol
Propofol2,5
2,5mcg/ml
g/ml

10

12

Waktu (menit)

Gambar 18. Grafik perbandingan waktu pemulihan antara kedua kelompok


(p<0,05 diuji dengan Mann-Whitney U Test)

69

Perbandingan waktu pemulihan setelah prosedur anestesi selesai


sampai pasien dapat buka mata dengan nilai BIS lebih dari 80, terdapat
perbedaan bermakna secara statistik diantara kedua kelompok, yang secara
klinis ditunjukkan oleh waktu pemulihan pada kelompok 3 g/mL lebih lama
rata-rata 2-3 menit dibandingkan kelompok 2,5 g/mL tetapi secara klinis
tidak berbeda secara bermakna.

70

BAB VI

PEMBAHASAN

Pada penelitian ini kami membandingkan bagaimana pengaruh


anestesi total intravena dengan menggunakan target controlled infusion
dengan

menggunakan

propofol.

Adapun

model

farmakokinetik

yang

digunakan adalah model Schnider yang telah disebutkan dapat memprediksi


waktu

keseimbangan

effect-site

yang

lebih

cepat

di

dalam

darah

dibandingkan dengan model Marsh pada saat induksi anestesi, lebih baik
dalam mengontrol kedalaman anestesi dan dapat mengurangi konsumsi
propofol selama prosedur anestesi (Barakat dkk., 2007). Kami menggunakan
konsentrasi effect-site 2,5 g/mL yang dibandingkan dengan konsentrasi
effect-site 3 g/mL dengan melihat bagaimana pengaruh hemodinamik yang
ditimbulkan

sesuai

dengan

level

sedasi

yang

diinginkan

dengan

menggunakan monitor BIS (bispectral indeks) kemudian membandingkan


konsumsi propofol dan waktu pemulihan diantara kedua kelompok setelah
prosedur anestesi selesai.
Dari hasil penelitian yang didapatkan menunjukkan terjadinya
perubahan hemodinamik yang terjadi pada kedua kelompok baik tekanan
arteri rerata maupun laju jantung setelah induksi dan setelah laringoskopi
intubasi. Namun perubahan tekanan arteri rerata dan laju jantung pasien

71

belum melebihi 20% dari pengukuran awal, penurunan tekanan arteri rerata
dan laju jantung setelah induksi merupakan pengaruh langsung propofol
terhadap otot polos pembuluh darah yang menyebabkan vasodilatasi
pembuluh darah sehingga akan menurunkan preload dan afterload jantung
disamping itu penurunan laju jantung disebabkan oleh penghambatan
barorefleks yang normal oleh propofol yang sinergis dengan penggunaan
opioid fentanil. Penurunan tekanan arteri rerata yang tidak melebihi 20% dari
pengukuran awal pada penggunaaan target controlled infusion ini karena
dosis bolus yang diberikan tidak sebesar pemberian dengan teknik manual
kemudian setelah tercapai keseimbangan antara konsentrasi plasma dan
effect-site maka alat TCI akan mempertahankan konsentrasi tersebut dengan
memberikan dosis pemeliharaan sehingga kedalaman anestesi terjaga,
disamping itu pemberian dosis fentanil 2 g/Kgbb sebelum induksi pada
penelitian ini cukup memberikan analgesia yang kuat dan menunggu waktu
yang tepat sampai obat pelumpuh otot bekerja secara optimal sebelum
melakukan laringoskopi intubasi menyebabkan perubahan hemodinamik
yang timbul saat dilakukan laringoskopi dan intubasi tidak melebihi 20% dari
pengukuran hemodinamik awal dengan respon somatik (pergerakan, keluar
airmata, bucking) yang minimal. Terjadinya peningkatan tekanan arteri rerata
pada pemeliharaan anestesi selama prosedur berlangsung timbul setelah
insuflasi gas CO2 ke kavum abdomen dan pasien diposisikan trendelenburg
untuk laparoskopi ginekologi ini.

72

Akan tetapi, tingkat sedasi yang diukur dari nilai BIS selama prosedur
induksi, laringoskopi dan intubasi, menunjukkan nilai yang lebih rendah pada
konsentrasi effect-site 3 g/mL dibandingkan pada konsentrasi effect-site 2,5
g/mL yang menunjukkan bahwa semakin tinggi konsentrasi effect-site yang
digunakan

semakin

kemungkinan

dalam

efek

sedasi

yang

dihasilkan

sehingga

timbulnya kesadaran selama prosedur laringoskopi dan

intubasi dilakukan lebih rendah, dengan demikian akan mengurangi


terjadinya perubahan hemodinamik yang berlebihan selama prosedur
laringoskopi dan intubasi. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya
yang menggunakan TCI propofol untuk prosedur laringoskopi dan intubasi
yang dilakukan oleh Lugo dkk. (2005), untuk operasi laparoskopi dimana
perubahan tekanan arteri rerata tidak melebihi 20% dari tekanan arteri rerata
sebelum induksi, laringoskopi dan intubasi, demikian pula dengan perubahan
laju jantung yang tidak melebihi 10% dari laju jantung awal dengan tingkat
kedalaman

anestesi

yang

semakin

baik

dengan

semakin

tingginya

konsentrasi effect-site yang digunakan. Hal ini juga sesuai dengan penelitian
yang dilakukan Yeganeh dkk. (2006), dengan perubahan tekanan arteri
rerata kurang dari 10% dan laju jantung kurang dari 5% dibandingkan
sebelum induksi, laringoskopi dan intubasi dilaksanakan. Penelitian lain oleh
Olmos dkk. (2000), dengan menggunakan TCI propofol untuk induksi dan
intubasi

menunjukkan perubahan hemodinamik berupa tekanan darah

sistolik dan diastolik serta laju jantung sekitar 13% 6%. Sementara itu

73

penelitian yang dilakukan oleh Passot dkk. (2002), untuk prosedur


laringoskopi dan bronkoskopi juga menunjukkan perubahan tekanan arteri
rerata setelah induksi turun 8,9%1,2% dan setelah intubasi naik 6,8%1,4%
dengan menggunakan TCI propofol.
Nilai BIS yang lebih rendah untuk konsentrasi effect-site 3 g/mL pada
saat induksi dan intubasi menunjukkan bahwa untuk prosedur induksi dan
intubasi lebih baik menggunakan konsentrasi yang lebih tinggi supaya lebih
cepat tercapai keseimbangan antara konsentrasi plasma dan effect-site
dengan level sedasi yang cukup untuk mencegah timbulnya kesadaran yang
akan mengurangi efek hemodinamik timbul pada saat prosedur laringoskopi
dan intubasi. Sedangkan untuk prosedur pemeliharaan anestesi konsentrasi
effect-site 2,5 g/mL menunjukkan tingkat sedasi yang

lebih tinggi tetapi

masih dalam batas yang sesuai untuk prosedur anestesi umum. Informasi
mengenai

tingkat

sedasi

yang

diperoleh

dari

monitor

BIS

yang

dikombinasikan dengan parameter-parameter lain dan tanda-tanda klinis


yang muncul selama prosedur berlangsung akan membuat kita dapat
mengatur keseimbangan pemberian antara obat hipnotik sedatif dan
analgetik (Kathryn and Mathew, 2008). Dengan demikian dapat dilakukan
titrasi obat hipnotik sedatif berdasarkan kebutuhan individu sehingga akan
mengurangi

insidensi

kekurangan

atau

kelebihan

dosis

obat,

yang

selanjutnya dapat memberikan petunjuk untuk melakukan intervensi selama


prosedur anestesi berlangsung seperti pemberian obat hipnotik, analgetik

74

dan obat vasoaktif yang lebih rasional. Dengan pemakaian monitor BIS telah
disebutkan dapat mengurangi penggunaan obat anestesi, bangun lebih cepat
dan masa pemulihan yang lebih singkat setelah prosedur anestesi selesai.
Sebuah metaanalisis dengan subyek sebanyak 1580 pasien dari 11
penelitian menunjukkan bahwa dengan penggunaan monitor BIS dapat
mengurangi kebutuhan obat anestesi sampai 19%, mengurangi insidensi
mual dan muntah, dan mengurangi lama tinggal di ruang pemulihan pada
pasien rawat jalan akan tetapi terdapat peningkatan biaya karena pemakaian
elektroda BIS (Pavlin dkk., 2005). Disamping itu monitor BIS hanya dapat
mengukur tingkat hipnotik sedatif dari pasien dan tidak dapat memprediksi
secara pasti kapan pasien bergerak atau

respon hemodinamik terhadap

suatu stimulus nyeri yang ditimbulkan karena respon ataupun proses


pembedahan sehingga harus dikombinasikan dengan alat yang dapat
memonitor tingkat nyeri dan efektifitas dari obat pelumpuh otot yang
digunakan selama pemeliharaan anestesi (Kathryn and Mathew, 2008).
Adapun tingkat konsumsi propofol selama prosedur anestesi pada
penelitian iini menunjukkan terdapat perbedaan sekitar 60-100 mg setiap jam
yang lebih tinggi pada konsentrasi effect-site 3 g/mL dengan tingkat sedasi
yang lebih rendah pula. Pada penelitian sebelumnya dikatakan bahwa
dengan teknik TCI ini penggunaan propofol jauh lebih banyak dibandingkan
teknik infus manual, akan tetapi dengan penggunaan monitor BIS dan
penggunaan

konsentrasi

effect-site

sebagai

target

konsentrasi

serta

75

kombinasi

dengan analgetik opiod dan golongan benzodiasepin ternyata

dapat menurunkan kebutuhan propofol selama prosedur anestesi (Olmos,


2000). Dengan menggunakan konsentrasi yang lebih rendah maka konsumsi
propofol lebih sedikit dan waktu pemulihan menjadi lebih singkat pada
konsentrasi effect-site 2,5 g/mL dibandingkan konsentrasi effect-site 3
g/mL.
Waktu pemulihan dari anestesi yang ditandai dengan nilai BIS lebih
dari 80 dimana pasien dapat buka mata dengan panggilan suara yang normal
tidak jauh berbeda antara kelompok konsentrasi effect-site 2,5 g/mL dan
3,0 g/mL meskipun perbedaan itu bermakna secara statistik. Hal yang sama
didapatkan pula oleh Lugo dkk. (2005), dengan waktu pemulihan 7,22,7
menit dengan menggunakan konsentrasi effect-site propofol 3-3,5 g/mL
dengan perbedaan lebih dari 5 menit bila menggunakan teknik infus manual.
Waktu pemulihan dari efek sedasi obat anestesi bergantung pada seberapa
besar konsentrasi obat tersebut pada tempat kerjanya dan di dalam darah
ketika infus obat secara kontinu dihentikan. Dengan menggunakan alat TCI
ini, maka waktu pemulihan dapat dihitung sehingga kita dapat memprediksi
waktu yang dibutuhkan supaya pasien dapat buka mata dengan nilai BIS
lebih dari 80.
Terdapat kekurangan dalam penelitian karena tidak menggunakan
TOF untuk melihat bagaimana pengaruh pelumpuh otot terhadap tingkat
sedasi dan masa pemulihan secara lebih obyektif, disamping itu pemberian

76

analgetik opioid intravena tidak dapat menekan secara keseluruhan respon


nyeri yang timbul selama pembedahan dilakukan. Sistem yang digunakan
pada penelitian ini masih menggunakan sistem open loop sedangkan yang
terbaru telah dikembangkan sistem closed loop.

77

BAB VII

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
1. Tidak terdapat perubahan hemodinamik yang bermakna selama prosedur
anestesi pada penggunaan target controlled infusion konsentrasi effectsite 2,5 g/mL dengan 3 g/mL
2. Terdapat perbedaan tingkat sedasi selama prosedur anestesi dengan
nilai BIS rata-rata 42,75 dan 44,25 sebelum dan setelah intubasi serta 4145 selama pemeliharaan anestesi pada konsentrasi effect-site 3 g/mL
yang lebih rendah dibandingkan nilai BIS rata-rata 45,35 dan 48,35
sebelum dan setelah intubasi serta 45-49 pada konsentrasi effect-site 2,5
g/mL.
3. Jumlah dosis propofol yang digunakan pada target controlled infusion
propofol konsentrasi effect-site 2,5 g/mL lebih sedikit dibandingkan
konsentrasi effect-site propofol 3 g/mL
4. Waktu pemulihan setelah anestesi lebih singkat pada target controlled
infusion

propofol

konsentrasi

effect-site

konsentrasi effect-site propofol 3 g/mL.

2,5

g/mL

dibandingkan

78

B. Saran

1. Untuk prosedur induksi dan laringoskopi intubasi lebih baik menggunakan


target controlled infusion propofol konsentrasi effect-site 3 g/mL,
sedangkan untuk pemeliharaan anestesi digunakan konsentrasi effectsite propofol 2,5 g/mL
2. Perlu penelitian lebih lanjut dengan menggunakan TOF untuk menilai
efek dari obat pelumpuh otot serta kombinasi dengan teknik anestesi
yang dapat mengurangi respon nyeri selama pembedahan seperti
epidural anestesi untuk meminimalkan respon stres selama pembedahan.

79

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, KJ. Kenny, GNC. 2003. Total Intravenous Anesthesia (TIVA) II :


Pharmacodynamics of Intravenous Anaesthetics. Royal Col J of Anaesth.
43 : 831-34.
Astrazeneca 1999. Target Controlled Infusion, Target Controlled Infusion in
Anesthesia Practice, UK.
Barakat, A.R., Sutcliffe, N., Schwab, M. 2007. Effect-site Concentration during
Propofol TCI Sedation: a Comparison of Sedation Score with two
Pharmakokinetics Models. Anesthesia. 62 : 661 - 666.
Braun. 2003. A New Approach to Improved Anesthesia Optimised Solution for TIVA.
B braun melsungen, Jerman.
Bressan, N., Moreira, A.P., Amorin, P. etal. 2009. Target Controlled Infusion
Algorithms for Anesthesia : Theory vs Practical Implementation. IEEE
Minnessota, USA. 6234-37.
Eilers, H. 2009. Intravenous Anesthetics. dalam Stoelting RK, Miller RD eds. Basic of
Anesthesia. 5th ed. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia.
Iwakiri, H., Nishihara, N., Nagata O., etal. 2005. Individual Effect-site Concentrations
of Propofol are Similar at Loss of Consciousness and at Awakening. Anesth
Analg. 100 : 107 110.
Kathryn, E., Matthew, C. 2008. Ambulatory Surgery, Anesthesiology Problemoriented Patient Management. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia.
Kelley, S.D. 2007. Using the Bispectral Indeks during Anesthesia. Monitoring
Consciousness, Aspect Medical System. USA.
Kenny, G.N.C. 2009. Drug Administration with Target Controlled Infusion Systems
and Future Applications. Glasgow University Press, UK.
Kim, J.Y., Park, S.Y., Park, S.K., etal. 2010. Titration of the Plasma Effect-site
Equilibrium Rate Constant of Propofol; a Link Method of concentrationprobability-time. Korean J Anesthesiol. 58 : 231 38.
Kim, W.Y., Kang, H.T., Lee, S.E., etal. 2008. The EC50 of Propofol for Loss of
Response to Command during Remifentanil/Propofol Anesthesia. Korean J
Anesthesiol. 54 : 16 20.

80

Leslie, K., Clavisi, O., Hargrove, J. 2008. Target-Controlled Infusion versus


Manually-Controlled Infusion of Propofol for General Anesthesia or Sedation
in Adults. IARS J. 107 : 2089.
Liu, S.H., Wei, W., Ding, G.N., etal. 2009. Relationship between Depth of Anesthesia
and Effect-site Concentration of Propofol during Induction with the TargetControlled Infusion Technique in Elderly Patients. Chinese med J. 122 :
935-940.
Lugo, G., Esquivel, V., Guiterrez, H. et al. 2005. Total Intravenous Anesthesia with
Propofol and Fentanyl : a Comparison of Target-controlled versus Manual
Controlled Infusion Sistem. Rev Mexica Anestesiologia, 28 : 20 - 26.
Marsaban, A. 2009. Target-controlled infusion Farmakokinetik dan Farmakodinamik,
Makalah disajikan dalam acara KPPIA, Jakarta 16-20 Juli.
Nora, S.F., Pimentel, M., Zimerman, L. etal. 2009. Total Intravenous Anesthesia with
Target-Iontrolled Infusion of Remifentanil and Propofol for Ablation of Atrial
Fibrilation. Rev Brasiliera Anestesiologia. 59 : 738 - 40
Olmos, M., Ballester, J.A., Vidarte, M.A. 2000. The Combined Effect of Age and
Premedication on the Propofol Requirements for Induction by TargetControlled Infusion. Anesth Analg. 90 : 1157 - 1161.
Passot, S., Servin, F., Allary, R., etal. 2002. Target-Controlled versus ManuallyControlled Infusion of Propofol for Direct Laryngoskopi and Bronchoscopy.
Anesth Analg. 94 : 1212 -16.
Pavlin, J.D., Souter, K.J., Hong, J.Y. 2005. Effects of Bispectral Index Monitoring on
Recovery from Surgical Anesthesia in 1,580 Patients from an Academic
Medical Center. Anesthesiology. 102 : 566 - 573
Reves, J.G. 2006. Nonvolatile Anesthetic Agents. dalam : Morgan GE, Mikhail MS,
Murray MJ, eds. Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill : New York.
Roberts F, Turner F. 2009. Pharmakokinetics and Anesthesia. dalam : Update in
Anesthesia. 1st ed. UK.
Setiawati A, Suyatna FD, Gan S. 2009. Pengantar Farmakologi. Dalam: Gunawan
SG, Setiabudi R, Elisabeth editors. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5, BP FKUI : Jakarta.
Sivashsubramaniam, S. 2008. Target Controlled Infusion (TCI) in Anaesthetic
Practice, (Online). Stoke : UK. 1-7.( http://www.frca.co.uk diakses 20

oktober 2010).

81

Sikka, P.K. 2009. Basic Pharmacologic Principles. dalam : Stoelting RK, Miller RD
eds. Basic of Anesthesia. 5th ed. Churchill Livingstone Elsevier :
Philadelphia.
Sneyd, J.R. 2004. Recent Advance in Intravenous Anesthesia. Br J Anaesth. 93 :
726-730.
Sneyd,

J.R., Andrews, C.J.H., Tsubokawa, T. 2005. Comparison of


Propofol/Remifentanil and Sevoflurane/Remifentanil for Maintenance of
Anesthesia for Elective Intracranial Surgery. Br J Anaesth. 94 : 778 - 783.

Sreevastava, D.K., Upadhayaya, Mohan, C.V.R. 2008. Automated Target Controlled


Infusion Systems : Future of total intravenous anesthesia. MJAFI. 64 : 261 262.
Stoelting, R.K., Hiller, S.C. 2006. Pharmakokinetics and Pharmacodinamics of
Injected and Inhaled Drugs. dalam : Pharmacology & Physiology in
Anesthetic Practice. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins : Philadelphia.
Stoelting, R.K., Hiller, S.C. 2006. Nonbarbiturate Intravenous Anesthetic Drugs.
dalam : Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4th ed.
Lippincott Williams & Wilkins : Phildelphia.
Yeganeh, N., Roshani, B. 2006. A Bispectral Index Guided Comparison of TargetControlled versus Manually-Controlled Infusion of Propofol and Remifentanil
for Attenuation of Pressor Respons to Laryngoscopy and Tracheal
Intubation in Non Cardiac Surgery. JRMS. 11 : 302 - 308.
Yeganeh, N., Roshani, B., Almasi, A., etal. 2010. Corelation between Bispectral
Index and Predicted Effect-site Concentration of Propofol in Different Levels
of Target Controlled Propofol Induced Sedation in Healthy Volunteers. Arch
Iran Med. 13 : 126 134.

82

LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK UNTUK PERSETUJUAN

Selamat siang Bapak/Ibu/Saudara(i).

Bagaimana keadaannya Bapak/Ibu/Saudara(i)? Kenalkan nama saya


dr. Muhammad Rum, saya adalah dokter anestesi. Pembiusan yang akan
Bapak/Ibu jalani untuk operasi laparoskopi ini adalah pembiusan umum atau
seluruh badan. Dengan menggunakan alat TCI untuk memasukkan obat
anestesi kedalam tubuh lewat infus intravena. Konsekuensi yang terjadi
selama operasi adalah anestesi bisa dangkal atau dalam yang bisa diatasi
dengan menambah atau mengurangi dosis obat selama operasi berlangsung.
Keuntungan pemberian obat anestesi propofol dengan menggunakan alat ini
adalah konsentrasi obatnya lebih terukur, kedalaman anestesi bisa
dipertahankan dengan lebih mudah, waktu pemulihan lebih cepat, dosis obat
yang diberikan lebih terukur dan efek mual muntah yang lebih sedikit.
Efek samping berupa anestesi dangkal atau terlalu dalam dapat
terjadi. Bila terjadi konsentrasi obat dapat dinaikkan dan diturunkan sesuai
kebutuhan pembedahan.
Penelitian ini akan dilaksanakan selama 3 bulan dan bertujuan untuk
menilai bagaimana penggunaan alat TCI memakai obat propofol selama
operasi laparoskopi sehingga efek samping akibat pemakaian secara manual
atau mengunakan gas anestesi dapat dihindari. Jika setuju, maka
Bapak/Ibu/Saudara(i) akan mendapatkan pengawasan ketat selama prosedur
tersebut berlangsung dan semua biaya untuk tindakan

dan bahan yang

digunakan dalam penelitian ini ditanggung sepenuhnya oleh saya selaku


peneliti. Semua data-data mulai dari identitas sampai hasil penelitian akan
dijamin kerahasiannya. Namun bila Bapak/Ibu/Saudara(i) tidak bersedia ikut

83

dalam penelitian ini atau mungkin mengundurkan diri dari penelitian ini, kami
tidak

akan

memaksakannya

dan

tetap

akan

diberikan

pelayanan

sebagaimana mestinya sesuai dengan standar pelayanan medis yang ada.


Dan bila ada sesuatu perselisihan selama rangkaian penelitian ini,
bapak/ibu/saudara(i) bersama saya selaku peneliti dapat melakukan
musyawarah untuk mencari jalan terbaik dalam menangani perselisihan
tersebut. Jika ada yang belum dimengerti dipersilahkan untuk bertanya.

Terima kasih,

dr. Muhammad Rum


Alamat : Jl Kartini 1A Makassar
HP : 085242125352

84

Lampiran 2
LEMBAR PENGUMPUL DATA
Data Pribadi Pasien

Nama pasien

BB

Kg

Umur

TB

cm

Pendidikan

BMI

Kg/m2

Alamat

No.Sampel

Pekerjaan

No Rekam Medis

thn

Data Klinis
1. Diagnosis MRS

2. ASA PS

3. Mulai Anestesi

4. Mulai Operasi

5. Selesai Operasi

85

LEMBAR PENGAMATAN
Konsentrasi effect site =

g/ml

Waktu
MAP
Nadi
BIS
Sebelum induksi
Setelah induksi
Setelah intubasi
Pemeliharaan Anestesi(menit)
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
Waktu Pemulihan
Dosis propofol

menit
:

mg

86

Lampiran 3

87

Lampiran 4
Paramater yang telah dikembangkan pada TCI untuk propofol dan
remifentanil