Acta Gastroenterolgica Latinoamericana

ISSN: 0300-9033
actasage@gmail.com
Sociedad Argentina de Gastroenterologa
Argentina

Vzquez, Horacio
Diarrea crnica: Evaluacin y manejo
Acta Gastroenterolgica Latinoamericana, vol. 42, nm. 1, 2012, pp. s21-s23
Sociedad Argentina de Gastroenterologa
Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=199325062009

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MDULO DE INTESTINO
Diarrea crnica: Evaluacin y manejo
Horacio Vzquez
Gastroenterologa, Hospital de Gastroenterologa Carlos BonorinoUdaondo, Buenos Aires, Argentina.
Acta Gastroenterol Latinoam 2012;42(Supl.1):21-23

Se define a la diarrea crnica (DC) como el aumento de la

excrecin fecal de agua, expresada clnicamente por el aumento
del nmero o la disminucin de la consistencia de las deposiciones, con una duracin mayor a cuatro semanas y unpeso fecal
superior a los 200 gramos en 24 horas.La DC es uno de los motivos de consulta ms frecuentes de la prctica clnica (3% a 5%
en la poblacin general) y es un escenario clnico que representa
un desafo para los mdicos generalistas y an para los especialistas, debido a que los diagnsticos diferenciales son innumerables
y suele ser complejo resolverlo.
Aproximacin al diagnstico
La evaluacin del paciente se debera establecer de la siguiente manera: evaluar la existencia de compromiso clnico
(deshidratacin: diarrea secretora y/o desnutricin: diarrea por
malabsorcin o mala digestin),si la DC es orgnica o funcional
(Tabla 1), identificar la regin del intestino que estara afectada
(Tabla 2) y l o los mecanismos responsables. La identificacin
de la etiologa (Tabla 3) suele ser compleja, aunque es posible
tener xito en el 70% al 90% de los casos si utilizamos una sistemtica adecuada. Anamnesis y examen fsico. Como es lgico
suponer, el interrogatorio y el examen fsico establecen las bases
para la aproximacin al diagnstico. El interrogatorio exhaustivo nos permite estimar el inicio del cuadro clnico (gradual o
brusco, continuo o intermitente),y si su origen es el intestino
delgado (diarrea alta) o el colon (diarrea baja). Adems, nos posibilita Buscar la presencia de fiebre, incontinencia, alimentos
o situaciones que desencadenan o mejoren el cuadro clnico.
Asimismo, es necesario conocer la existencia de viajes recientes,
cirugas (colecistectoma, gastrectoma, resecciones intestinales),
TBC, diabetes o tiroideopatas. La DC en general se caracteriza por un deterioro progresivo del estado general, aparicin
paulatina de estigmas de desnutricin y signos de avitaminosis progresiva. En las diarreas osmticas, el deterioro no es tan
importante y ante a una exclusin casual de la dieta anmala
se producen perodos de mejora. El examen fsico nos permitir objetivar el estado nutricional y el grado de hidratacin, lo
cual nos indicar si existe compromiso clnico y, por lo tanto, la
necesidad de descartar una enfermedad estructural. Asimismo,
hay que detectar la presencia de anemia, aftas orales y vesculas
o ampollas pruriginosas (dermatitis herpetiforme), alteraciones

Correspondencia: Horacio Vzquez

E-mail: hvazquez@intramed.net

oculares (epiescleritis que orienta a EII o exoftalmos a hipertiroidismo). La existencia de adenopatas, masas abdominales
o ascitis nos obligar a pensar en DC orgnica. Es obligatorio
la realizacin de un tacto rectal que alerta sobre la indemnidad
mucosa o la presencia de lesiones endoluminales (plipo o adenocarcinoma) y determina si hay compromiso del esfnter (tono
y contractilidad) o la presencia de fstulas y abscesos perianales (EII). Exmenes complementarios. Ms all de solicitar
un perfil bioqumico de rutina, debemos categorizar la materia
fecal (MF) de 24 hs. Esto no requiere ninguna sofisticacin,
permitindonos ver sus caractersticas ms importantes: peso
fecal (mayor o menor de 200 gr/24 hs),presencia o no de grasa,
sangre y/o moco. Con el ionograma en MF nos orientaremos
a DC osmtica [volumen < 1.000 ml/da, cede con el ayuno,
GAP osmtico (290-Na+K) x 2) > 120]o secretora[volumen
> 1.000 ml/da, persiste con el ayuno, GAP < 50].Otras determinaciones son el astasa, clearance de alfa1anitripsina, calprotectina, lactoferrina y laxantes. Son hallazgos del hemograma la
anemia (debemos tipificarla: ferropnica, macroctica) y la eosinofilia (parsitos, gastroenteritis eosinoflica, alergia). Constituyen otros aportes la hipocolesterolemia, la hipoproteinemia, la
hipocalcemia y la hipoprotrombinemia (malabsorcin).Siempre
debemos tener presente la prevalencia de las enfermedades, el
costo/beneficio y la exactitud diagnstica de la amplia batera
de mtodos invasivos y no invasivos que estn a nuestro alcance
para llegar al diagnstico.
Categorizacin de la diarrea crnica
La DC puede clasificarse en tres categoras: acuosa, grasa
(malabsortiva) y exudativa o inflamatoria (Tabla4). Esta categorizacin no suele ser tan precisa y en la mayora de los casos
coexisten los mecanismos responsables. Un ejemplo es lo que
sucede en el paciente con enfermedad celaca (EC) activa que
consulta por DC. Las caractersticas de las heces son el resultado
de varios mecanismos: exudativos (protenas, exudados), osmticos (solutos en la luz intestinal sin absorber), secretores (cidos
grasos) y motores (las alteraciones de la motilidad y la gran distensin de asas atnicas producen en muchos casos sobrecrecimiento bacteriano). Diarrea acuosa. Se la puede subdividir
en tres subtipos: osmtica, secretora y funcional (motora). La
diarrea osmtica se produce como consecuencia de la presencia
en la luz intestinal de una sustancia no absorbible. Se caracteriza
por ceder rpidamente luego de 48-72 hs de ayuno o al eliminar
la causa responsable. Los casos graves pueden cursar con deshidratacin hipernatrmica e hipopotasmica. Diarrea grasa.
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Diarrea crnica: Evaluacin y manejo.

Horacio Vzquez

Es la diarrea con esteatorrea, malabsortiva, las heces son voluminosas, grasientas, malolientes y se adhieren a las paredes del
inodoro. Suele acompaarse de prdida de peso, sin prdida de
apetito. En el 50% de los casos las heces pueden ser ms acuosas
por la presencia de sales biliares y cidos grasos no absorbibles,
por la tendencia de los enfermos a reducir la ingesta de grasas y
porque suelen ser esteatorreas leves (< de 14 g/da). La diarrea
de la insuficiencia pancretica exocrina (mala asimilacin) provoca esteatorrea ms severa (Van de Kamer> 30 g/da) que la
producida por dficit de sales biliares (hepatopatas, obstruccin
biliar, enfermedad de leon distal, sobrecrecimiento bacteriano)
o enfermedades mucosas intestinales (infecciones, EC, sndrome de intestino corto). Si sospechamos contaminacin bacteriana, el mtodo patrn (gold standard) es el cultivo. Al no estar a
nuestro alcance en la prctica, podemos realizar un test del aire
espirado [sensibilidad (S): 60%-90%, especificidad (E): 80%95%] o realizar tratamiento emprico con antibiticos,con Van
de Kamer pre y post-tratamiento. Si la sospecha fuese insuficiencia pancretica exocrina el diagnstico se realizar a travs
de secretina (goldstandard) (S 90%, E 92%), elastasa fecal (S
63-100%, E 93%), ERCP (S 70%, E 94%), CPRM (S 91%, E
92%), ecoendoscopa (S 84%, E 97%), bentiromide (S 80%, E
95%), quimotripsina (S 49%-80%, E 90%) o NBTP PABA (S
83%, E 93%). Diarreas sin esteatorrea. Son consecuencia de
la malabsorcin de hidratos de carbono,por ingesta de sorbitol
(edulcorantes, jugos, golosinas) o insuficiencia de disacaridasas
(principalmente lactasa), o de sales de magnesio, por ingesta regular de laxantes. Las deposiciones son acuosas, blandas y sin
cambios de coloracin. Suele haber antecedentes de clicos, flatulencia y sntomas postprandiales y las heces son cidas (pH
<5,3). Concentraciones elevadas de magnesio en las heces nos
deben hacer pensar en la ingesta de suplementos vitamnicos,
anticidos o laxantes. Diarrea secretora. Se produce cuando en
la luz del intestino existe una sustancia capaz de inhibir activamente la absorcin de iones o de estimular la secrecin de
iones y/o solutos. Se caracterizan por ser muy deshidratantes
(deshidratacin hiponatrmica y acidosis hipopotasmica), con
heces acuosas, muy abundantes, a veces superiores al litro diario,

con ms de seis deposiciones diarias. La prdida de peso no es

usual, salvo en tumores neuroendocrinos muy avanzados. Las
heces tienen un GAP osmtico pequeo y un pH neutro. El
cuadro clnico puede persistir en las 48 a 72 horas posteriores a
la eliminacin de la sustancia responsable (no cede con el ayuno), salvo la que se produce como consecuencia de la presencia
excesiva de sales biliares (sndrome post-colecistectoma). En
estos pacientes debemos investigar la ingesta de sustancias exgenas (alcohol, cafena y laxantes), infecciones, enfermedades
intestinales estrucurales (malabsorcin de sales biliares, colitis
microscpica(colitis colgena o linfoctica que requiere una videocolonoscopa con mltiples biopsias escalonadas) y tumores
neuroendocrinos. Diarrea motora. Puede ser dividida en dos
subtipos: a) Hipermotilidad: sndrome de intestino irritable
(SII), hipertiroidismo, laxantes (fenolfatalena), enfermedades
del colgeno, vagotomas, sndrome de dumping u otras disfunciones del sistema nervioso autnomo. Las deposiciones son
explosivas, con clicos, generalmente asociadas a situaciones de
estrs, postprandiales y meteorismo. En general no hay repercusin del estado nutricional con un buen estado general. b) Hipomotilidad: diabetes, esclerodermia, vagotomas, disfunciones
autonmicas, amiloidosis, EII con estenosis y dilataciones que
producen estasis intestinal o sndrome de asa ciega y sobrecrecimiento bacteriano secundario. Las deposiciones son abundantes, acompaadas de clicos, flatulencia, distensin abdominal,
irritacin perianal y dolor rectal por irritacin. La principal causa es el SII y su diagnstico se basa en los criterios de Roma III,
con evacuaciones acuosas, postprandiales, que se alivian con la
defecacin. Aunque usualmente es considerado un diagnstico
de exclusin, no se aconseja evaluar exhaustivamente a pacientes jvenes con criterios de Roma III. Se recomienda realizar
serologa para EC debido a que los pacientes con SII tienen 4
veces mayor probabilidad que la poblacin general de padecer
la enfermedad.Diarrea exudativa o inflamatoria. Es propia de
los procesos inflamatorios que presentan deposiciones con moco
y sangre. Las causas ms frecuentes son colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn del colon, colitis actnica, amebiasis, etc. Los
pacientes habitualmente presentan pujos y tenesmos rectales,

Tabla 1.

Tabla 2.

S 22

Diarrea crnica: Evaluacin y manejo.

sangre y moco en las heces, a veces con pus, dolor, mal estado
general y compromiso sistmico, frecuentemente con hipoalbuminemia y anemia.
Bibliografa recomendada

1. Schiller L, Sellin J. Diarrhea. En: Feldman M, Friedman LS,

Brandt LJ, eds. Sleisenger&Fordtransgastrointestinal and liver
disease: pathophysiology, diagnosis, management. 9a ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2010:211-232.

Horacio Vzquez

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monogrfico. Diarrea crnica (I). JANO, Medicina y Humanidades 2001;60:1387.
4. Kent A, Banks M. Pharmacological and managenent of diarrea.
GastroenterolClin N Am 2010;39:495-507.

Tabla 3.

Tabla 4.

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