Anda di halaman 1dari 30

REFORMASI SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

DI INDONESIA: ASURANSI KESEHATAN SOSIAL


SEBAGAI PILIHAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA


Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar
pada Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada

Oleh:
Prof.dr. Ali Ghufron, M.Sc.,Ph.D.

REFORMASI SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN


DI INDONESIA: ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
SEBAGAI PILIHAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar


pada Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada

Diucapkan di depan Rapat Terbuka Majelis Guru Besar


Universitas Gadjah Mada
pada tanggal 21 Februari 2004
di Yogyakarta

Oleh:
Prof.dr. Ali Ghufron, M.Sc.,Ph.D.

3
REFORMASI SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN
DI INDONESIA: ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
SEBAGAI PILIHAN
Peringkat Indeks pembangunan manusia (human development
index) Indonesia turun dari nomor 94 pada tahun 1995 menjadi 109
pada tahun 2000 di antara 174 negara di dunia (UNDP, 2000). Salah
satu komponen penting dalam penilaian indeks tersebut adalah
komponen tingkat kesehatan masyarakat. Tingkat kesehatan masyarakat ini diperburuk oleh adanya krisis multi-demensi yang belum
kunjung usai sampai pidato pengukuhan ini ditulis, bahkan krisis
tersebut telah mengancam hilangnya generasi (lost generation) di
Indonesia. Perbaikan dengan perubahan yang mendasar, sistematis
sekaligus strategis harus segera dilakukan untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang optimal.
Tuntutan perubahan ini semakin mendesak oleh karena
permasalahan kesehatan masyarakat di Indonesia semakin kompleks,
jauh lebih kompleks dibanding negara maju. Tidak saja terjadi transisi
epidemiologis dari pola penyakit infeksi dan kekurangan gizi bergeser
ke pola penyakit degeneratif seperti jantung koroner yang telah
menempati ranking pertama sebagai penyebab kematian di Indonesia.
Lebih dari itu masyarakat Indonesia mengalami double burden of
diseases. Sementara sebagian masyarakat masih berpenyakit terkait
kekurangan gizi di sisi lain sebagian berpenyakit kelebihan gizi.
Pemerintah dan masyarakat masih berjuang meningkatkan survival
rate dengan mengatasi berbagai penyakit berbahaya pada bayi dan
anak seperti infeksi saluran pernafasan akut terutama pneumonia,
diare, tuberkulosis dan demam berdarah sementara itu pula petugas
kesehatan sudah disibukkan dengan masalah penyakit pada usia lanjut
seperti Alzheimer, kardiovaskuler, osteoporosis, pembesaran prostat
dan lain lain. Hal ini sebagai konsekuensi logis jumlah lansia yang
meningkat secara tajam mencapai tiga kali lebih dalam kurun waktu
30 tahun terakhir (Biro Pusat Statistik, 1998).
Ibu-ibu muda di kota-kota besar sudah mulai memilih berbagai
metode perawatan kehamilan atau model persalinan baik dengan
partus normal, tanpa rasa sakit maupun dengan bedah sesar, sementara
sebagian besar ibu-ibu di Indonesia masih kesulitan akses perawatan

4
kehamilan dan harus menghadapi risiko kematian dalam persalinan.
Hal ini ditunjukkan dengan masih tingginya kematian ibu yang
mencapai 421/100.000 kelahiran hidup (BPS, 1992). Angka ini sama
dengan terjadinya kecelakaan pesawat jumbo setiap 2 hari sekali
dengan penumpangnya semua ibu-ibu dan tak ada satupun penumpang
yang hidup. Besarnya angka kematian tersebut menempatkan Indonesia dalam urutan tertinggi dalam jumlah kematian ibu di antara
negara-negara ASEAN.
Permasalahan kesehatan yang kompleks ini semakin diperparah dengan adanya new-emerging and re-emerging diseases,
muncul penyakit baru seperti AIDS Acquired Immune Deficiency
Syndrome (AIDS), Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) dan
Avian Influenza yang tidak saja mengancam kesehatan tetapi juga
ekonomi secara nasional. Pada saat yang sama penyakit-penyakit lama
seperti leptospirosis, tuberkulosis, antraks dan demam berdarah
muncul kembali. Sebagai contoh Demam Berdarah dalam tahun 2004
yang belum genap dua bulan saja, sudah lebih dari 5000 orang masuk
rumah sakit dan puluhan pasien tidak dapat diselamatkan jiwanya.
Di sisi lain dalam era globalisasi Indonesia juga dituntut harus
mengikuti percepatan perkembangan teknologi kedokteran dengan
konsekuensi biaya yang mahal. Pemanfaatan hasil perkembangan
teknologi biomolekuler, rekayasa genetika, elektro-magnetik dan
teknologi kedokteran aplikatif lain seperti CT scan, MRI, katerisasi
jantung sudah menjadi kebutuhan dalam era kompetisi global.
Sayangnya, medical technogy influx di Indonesia tidak dibarengi
kemampuan penapisan teknologi (technology assessment) untuk
menilai cost-effectiveness-nya. Bahkan jarang dilakukan penilaian
kebutuhan teknologi kedokteran berdasarkan kondisi objektif pola
data epidemiologis di lapangan. Akibatnya pembelanjaan biaya
kesehatan masyarakat semakin tinggi dengan tingkat efisiensi dan
efektifitas yang dipertanyakan.
Sementara pembuat kebijakan kesehatan di tingkat nasional
masih dalam proses merumuskan rancangan perencanaan strategi
makro dalam antisipasi global, pada saat yang sama harus membuat
kebijakan dan penerapan tuntutan lokal, sebagai konsekuensi desentralisasi. Oleh karena pengambilan keputusan dalam memformulasikan desentralisasi masih dalam proses mencari bentuk maka tidak

5
mengherankan terjadinya tarik-menarik antara otoritas pusat dan
daerah, antara propinsi dan kabupaten-kota antara kabupaten kota
yang satu dengan kabupten kota lain. Ini semua akhirnya akan
mempengaruhi tingkat kesehatan masyarakat di Indonesia.
Teori ilmu kesehatan masyarakat klasik mengidentifikasi
tingkat kesehatan masyarakat ditentukan oleh faktor: genetik,
lingkungan, perilaku dan sistem pelayanan kesehatan (Picket dan
Hanlon,1990). Penulis menekankan pentingnya perubahan mendasar
sistem pelayanan kesehatan ini sebagai langkah starategis dan
menjanjikan dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
tanpa mengabaikan pentingnya faktor penentu lain. Hal ini tidak saja
pertimbangan bahwa sistem pelayanan kesehatan yang baik akan
secara otomatis mendorong lingkungan dan perilaku masyarakat yang
cenderung ke arah lebih sehat tetapi juga dapat mendorong upayaupaya promosi, prevensi, kurasi baik diagnosis ataupun terapi bahkan
rehabilitasi penyakit-penyakit yang terkait dengan genetika. Dengan
demikian reformasi sistem pelayanan kesehatan secara menyeluruh
yang tepat arah dan sasaran akan lebih memastikan dan lebih
mempercepat pencapaian visi misi Indonesia sehat 2010 dan
Millineum Development Goals 2015. Lebih dari itu dimensi dan nilainilai lain seperti keadilan, solidaritas sosial, akses, kualitas dan
efisiensi dalam kesehatan dapat lebih diharapkan. Menurut hemat
saya, reformasi ini segera dilakukan dan cukup bertumpu pada
kemampuan bangsa sendiri tidak perlu menunggu belas kasihan
komitmen negara maju dalam membantu kesehatan negara-negara
berkembang yang tentu saja tidak bebas dari berbagai kepentingan
sebagai mana dianjurkan oleh Sach (2001) dalam laporannya tentang
Macroeconomics and health di Badan Kesehatan Dunia.
Mengapa reformasi sistem pembiayaan kesehatan
Sistem kesehatan secara garis besar dapat dibedakan menjadi
sub-sistem pembiayaan (health care financing system) dan sub-sistem
pemberian pelayanan kesehatan (health care delivery system). Diakui
sub-sistem pemberian pelayanan kesehatan sangat sentral perannya,
akan tetapi keberhasilan sub-sistem ini dalam mencapai misinya baik
mulai dari input produksi sumberdaya kesehatan, proses pengelolaan,

6
out put akses dan pemanfaatan sumberdaya kesehatan serta outcome
tingkat kesehatan masyarakat sangat tergantung pada sub-sistem
pembiayaan.
Input seperti jumlah, jenis, kualifikasi tenaga dan fasilitas
kesehatan sangat ditentukan berapa jumlah dan ketersediaan biaya.
Proses pengelolaan tenaga dan fasilitas kesehatan sedemikian rupa
sehingga berkualitas, menyebar dan merata untuk siap dimanfaatkan
masyarakat Indonesia sedikit banyak ditentukan oleh ketersediaan dan
metode pengeloan dana. Out put tingkat akses dan pemanfaatan
sumberdaya kesehatan juga tergantung ketersediaan, kemampuan,
kemauan pemerintah dan masyarakat mengalokasikan dan mengelola
biaya kesehatan selain tergantung faktor prasarat pendukung seperti
transportasi dan mutu pelayanan. Tentu akses dan pemanfaatan ini
dipengaruhi juga oleh faktor lain seperti pengetahuan, kesadaran,
model kepercayaan kesehatan (health belief model) yang dianut,
perilaku dan lain lain. Bahkan tampak terdapat korelasi yang kuat
antara outcome derajat kesehatan masyarakat dengan jumlah biaya
kesehatan yang digunakan. Secara umum tampak bahwa semakin
tinggi biaya kesehatan per orang yang dilakosikan semakin tinggi pula
tingkat derajat kesehatannya (Tabel 1).
Tabel-1. Perbandingan Beberapa Indikator Kesehatan Antar Beberapa Negara
Negara
1. Malaysia
2. Thailand
3. Srilangka
4. Vietnam
5. Philipine
6. Myanmar
7. Indonesia

GNP/
Biaya Kes per Urutan Biaya
MMR Kapita
kap (US$)
Kesehatan
(US$)
39
44
60
160
170
230
390

3.400
1.960
820
370
1.020
220
580

110
133
25
17
40
100
18

93
64
138
182
124
136
154

Cakupan
Asuransi
100%
80%
60%
16%

7
Situasi tanpa reformasi sistem pembiayaan kesehatan
Dalam sistem makro pembiayaan kesehatan paling tidak
terdapat empat pelaku utama yang memiliki peran penting yaitu
masyarakat, pemberi pelayanan kesehatan, pemerintah dan pembayar.
Masyarakat
Tanpa perbaikan mendasar sistem pembiayaan kesehatan di
Indonesia, maka masyarakat pada umumnya akan tetap mengalami
hambatan akses pelayanan kesehatan. Berdasarkan hasil analisis data
SUSENAS 1998 rata-rata orang di Indonesia jika sekali jatuh sakit
dan harus dirawat di rumah sakit maka ia harus kehilangan
penghasilannya selama 1-3 bulan sedangkan untuk 20% kelompok
penghasilan terendah harus kehilangan sekitar 8 bulan penghasilannya
((Thabrany dkk, 1999). Akibatnya banyak masyarakat sakit yang
sebenarnya harus dirawat dirumah sakit hanya di rawat sendiri di
rumah atau mencari pengobatan alternatif lain baik ke dukun, orang
tua atau orang pintar dan lain lain, yang menurut pandangan
mereka lebih murah, memberikan harapan, dan secara kulturalspiritual dapat diterima masyarakat meskipun kadang terlihat tidak
rasional bahkan dapat membawa konsekuensi-konsekuensi yang
merugikan diri mereka sendiri.
Dari aspek masyarakat ini pula dapat dilihat bahwa meskipun
diakui pembangunan kesehatan nasional telah berhasil dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat akan tetapi Indonesia
masih menghadapi berbagai permasalahan mendasar seperti tingkat
pengetahuan kesehatan masyarakat yang masih jauh dari cukup,
kesehatan masih belum merupakan prioritas utama, budaya masyarakat dalam menghadapi risiko sakit yang masih kurang menguntungkan dan diperparah dengan keterbatasan pendidikan dan kondisi
kemampuan ekonominya.
Sebagian besar masyarakat khususnya golongan ekonomi
lemah dan kelompok rentan mengalami kesulitan memenuhi kebutuhan kesehatan, terutama dalam pemenuhan kebutuhan pelayanan
medis di rumah sakit. Tidak jarang terdengar si A tidak memperoleh
pelayanan semestinya di rumah sakit karena tidak ada biaya atau tidak

8
memiliki jaminan. Bayi disandera karena orang tuanya tidak dapat
membayar biaya rumah sakit. Bagi orang miskin, fisik adalah satusatunya harta dan merupakan modal kerja yang berharga, jika sakit
dan tidak terobati maka dia tidak dapat berproduksi. Jika terpaksa
harus diobati dirumah sakit dan harus berhutang maka akan menambah beban baru. Apalagi jika yang bersangkutan harus mengembalikan dengan tambahan bunga atau terpaksa menjual harta benda
yang tersisa maka dia akan jatuh lebih miskin lagi akhirnya
terperangkap dalam kemiskinan yang dikenal dengan poverty trap.
Belum terbangunnya sistem pembiayaan kesehatan yang baik
berarti masyarakat harus menanggung beban sakit yang besar. Secara
keseluruhan, besarnya beban sakit di Indonesia ini dapat menyebabkan kerugian ekonomi bangsa yang sangat tinggi. Dengan asumsi
hari produktif yang hilang karena sakit adalah 1 hari per orang per
bulan, sedangkan upah minimum per hari Rp 4000,- dan sekali biaya
pengobatan Rp 6000, dengan asumsi jumlah tenaga kerja produktif 90
juta maka biaya yang harus dipikul masyarakat Indonesia akibat sakit
kurang lebih sebesar Rp. 10,8 trilyun merupakan suatu jumlah yang
sangat besar.
Pemberi pelayanan kesehatan
Dari aspek pemberi layanan kesehatan dapat dilihat bahwa
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Indonesia masih belum
efisien. Komitmen para pemberi layanan kesehatan masih belum
memuaskan dan mutu pelayanan kesehatan masih dipertanyakan.
Efisiensi baik yang bersifat teknis maupun alokatif masih belum
tercapai, misalnya dalam perencanaan kebutuhan sumber daya
kesehatan masih kurang komprehensif. Tumbuh suburnya pendirian
fakultas kedokteran, pendidikan kesehatan, institusi pelayanan
kesehatan seperti rumah sakit, klinik seakan-akan tidak disesuaikan
dan dihitung berdasarkan tingkat kebutuhan yang seharusnya. Pola,
kecenderungan dan ukuran-ukuran epidemiologis beban penyakit
seperti prevalens, insidensi, risiko mutlak dan risiko relatif jarang
digunakan dalam perencanaan pengembangan sumberdaya kesehatan.
Dalam realitasnya institusi tersebut lebih menitikberatkan pada
pertimbangan-pertimbangan ekonomi pasar dari perspektif investor.

9
Perhitungan-perhitungan break-even point atau return on investment
dan profit lebih menonjol. Koordinasi dan public-private partnership
dalam penyediaan dan pemberian pelayanan kesehatan masih belum
optimal. Hal ini pada gilirannya pasien dan masyarakat luas yang
harus menanggung biayanya.
Fenomena menarik berkenaan dengan pemberi pelayanan
kesehatan ini adalah adanya persaingan yang cukup ketat antar
pemberi layanan kehatan. Bahkan persaingan ini sudah cenderung
berlebihan karena dapat terjadi dokter yang sama bersaing dengan
dirinya sendiri. Pasien yang datang ditempat kerjanya di fasilitas
pelayanan pemerintah didorong sedemikian rupa untuk datang di
klinik pribadi atau swastanya. Dimungkinkan dokter yang sama
dengan pasien yang sama pula memberikan pelayanan dengan
senyuman yang lebih lebar jika pasien tersebut dilayani di rumah sakit
yang berbeda dengan konsekuensi feenya juga sangat berbeda.
Tanpa reformasi upaya perbaikan pelayanan kesehatan baik
dalam kerangka makro seperti sistem lisensi, akreditasi dan regulasi
tampaknya masih tersegmentasi, kurang menggigit dan kurang
memberi makna hakikat peningkatan mutu pelayanan. Dalam
kerangka mikro seperti ketersediaan dan kepatuhan terhadap clinical
guidelines masih belum optimal dan terasa lebih membebani.
Sehingga mutu pelayanan baik dari perpektif pelanggan, profesional
dan pembayar masih belum menggembirakan. Hal ini langsung atau
tidak langsung terkait dengan sistem pembiayaan, mekanisme
pembayaran dan insentif serta keterbatasan dana.
Pemerintah
Dari aspek Pemerintah, tanpa reformasi pembiayaan kesehatan,
pemerintah sering mengalami keterbatasan dana dan tidak memiliki
cadangan dana yang cukup. Dana yang terbataspun dialokasikan atau
disubsidikan lebih banyak pada kuratif, pembangunan gedung dan
pembelian peralatan kedokteran canggih. Terkadang dapat terjadi
pembelian alat canggih yang belum dilakukan penapisan teknologi,
kesiapan sumber daya manusia dan anggaran pemeliharaan yang
cukup, akhirnya mengakibatkan pemanfaatan yang kurang optimal.
Subsidi demikian bisa kurang tepat, oleh karena yang memanfaat-

10
kankan rumah sakit mewah dan peralatan kedokteran canggih lebih
banyak kelompok menengah atas.
Sistem pembiyaan kesehatan yang ada mengakibatkan mekanisme monitoring, evaluasi, pengendalian mutu dan penerapan pertaturan
kesehatan kurang berjalan optimal. Sebagai contoh keharusan rumah
sakit menyediakan tempat tidur untuk kelompok tidak mampu, sejauh
mana diterapkan, siapa yang memonitor, dan sangsi apa yang akan
diberikan jika tidak menjalankan. Seakan-akan terjadi dua sistem yang
berjalan sendiri-sendiri, sistem kesehatan pemerintah dan sistem
kesehatan swasta dengan pola dan manajemen yang sangat berbeda.
Keterbatasan dana kesehatan pemerintah mengharuskan melakukan pinjaman luar negeri dengan segala konsekuensinya. Hal ini
sangat lain dibanding Singapura yang mewajibkan setiap penduduknya memiliki tabungan kesehatan (saving account) dengan
Provident Fund atau Malaysia dengan tabungan haji.
Pembayar
Dari aspek pembayar, kondisi di lapangan menunjukkan lebih
dari 70% pelayanan kesehatan dibayar out of pocket secara individu
yang sangat rentan terhadap perubahan kondisi keuangan individu/keluarga dan fluktuasi ekonomi baik nasional maupun global.
Pembayar yang terorganisir apalagi dalam bentuk badan asuransi/jaminan kesehatan masih relatif kecil. Cakupan asuransi masih sekitar
16%, meskipun meningkat menjadi kurang lebih 21% peningkatan ini
lebih disebabkan dimasukkannya kelompok keluarga miskin yang
mendapatkan bantuan kesehatan dari upaya pengalihan subsidi bahan
bakar minyak.
Kondisi di atas tentu saja kurang menguntungkan. Bukan
hanya individu sebagai konsumen kesehatan tidak memiliki kepastian
sumber dana jika jatuh sakit tetapi bargaining power merekapun
lemah karena adanya asimetri informasi. Upaya kendali biaya dan
mutu pelayanan kurang berjalan karena tidak adanya pihak atau
organisasi yang memiliki power, bertindak sebagai pressure group
atau katalisator untuk mengendalikannya. Hal ini pada gilirannya
menyebabkan secara nasional pelayanan kesehatan di Indonesia
kurang efektif dan efisien. Sebagai contoh pemakaian obat generik di

11
Taiwan bisa mencapai 80%, Hongkong 30%, Singapore 30%,
Thailand 28% maka di Indonesia hanya sekitar 10% (EIU, 1999).
Sementara itu hubungan antara masyarakat, pemberi layanan
kesehatan dan badan penyelenggara asuransi/jaminan kesehatan masih
menghadapi kendala. Tata-hukum yang mengatur ketiga pihak
tersebut masih belum jelas, perlindungan hukum bagi peserta asuransi
kesehatan masih belum memuaskan, adanya keanekaragaman dan
duplikasi peraturan hukum yang terkait dengan asuransi kesehatan,
dijumpainya permasalahan-permasalahan di lapangan yang timbul
oleh karena interpretasi hukum dan perundangan yang ada yang
sebenarnya dapat dihindari (Trisnantoro dkk, 1997). Untuk itulah
maka upaya yang mengarah pada reformasi sistem pelayanan
kesehatan khususnya sistem pembiayaan kesehatan perlu segera
dilakukan. Pertanyaanya adalah reformasi kearah sistem pembiayaan
kesehatan seperti apa yang tepat bagi Indonesia agar dapat lebih
efektif, efisien, merata, berkeadilan dan berkelanjutan?
Sistem pembiayaan kesehatan
Secara garis besar sistem pembiayaan kesehatan dapat dibedakan menjadi 4 kelompok. Pertama, berupa sistem pelayanan
kesehatan nasional (National Health Service/NHS) seperti di Inggris
dan Malaysia yang sumber pembiayaanya bertumpu pada pajak.
Kedua, sistem pembiayaan kesehatan yang diserahkan pada
mekanisme pasar dengan asuransi kesehatan profit-komersial sebagai
pilar utamanya seperti di Amerika. Ketiga, sistem asuransi kesehatan
sosial seperti di Jerman, Belanda, Perancis, Jepang, Korea dan
Taiwan. Keempat, sistem pembiayaan kesehatan sosialis yang diterapkan di negara-negara sosialis-komunis seperti Rusia dan Cina.
Dilihat dari pembayar dan pemberi pelayanan kesehatan kaitannya dengan pemerintah dan swasta, maka dapat berupa pembayar
pemerintah dan pelaksana pemberi pelayanan kesehatan pemerintah,
pembayar pemerintah dan pemberi pelayanan kesehatan swasta,
pembayar swasta dan pemberi pelayanan kesehatan swasta dan
pembayar swasta pemberi pelayanan kesehatan pemerintah selain itu
tentu terdapat bentuk campuran antara pemerintah dan swasta (publicprivate mix).

12
Sedangkan dilihat dari sumber pembiayaan kesehatan dapat
berasal dari pajak dengan berbagai jenis dan variasinya, asuransi
kesehatan baik sosial dan komersial, pinjaman, tabungan, donatur
kemanusiaan, sumbangan/bantuan dll.
Pemilihan arah reformasi sistem pembiayaan kesehatan tentu
tidak dapat lepas untuk dipertimbangkan aspek-aspek penentu kebijakan pembiayaan kesehatan.
Aspek penentu kebijakan sistem pembiayaan kesehatan
Aspek historis, politis dan teknis di suatu negara akan
mempengaruhi pemilihan model sistem asuransi kesehatan atau
pembiayaan kesehatan di suatu negara. Aspek historis seperti negaranegara yang dahulu dijajah Inggris akan berbeda dengan negara yang
tidak pernah dijajah atau dijajah kemudian berjuang untuk
mengusirnya seperti Indonesia. Aspek politis apakah partai politik di
pemerintahan lebih percaya pada mekanisme pasar atau lebih pada
regulasi yang cenderung sosial. Paling tidak penentuan sistem secara
politis akan dipengaruhi kecenderungan politis pembuat kebijakan
yang terkait dengan pembiayaan kesehatan.
Apakah pembuat kebijakan lebih mengarah pada filosofi
equity egaliter atau equity libertarian. Equity egaliter bermakna you
get what you need yang berarti pula adil dan merata tanpa memandang
perbedaan status ekonomi, melainkan lebih tergantung kebutuhan
kesehatannnya. Sedangkan equity libertarian berarti you get what you
pay atau adil sesuai dengan kemampuan membayar dan berapa banyak
uang yang dibayarkan. Tentu termasuk juga pertimbangan vertical
equity dan horizontal equity. Vertical equity yang terkait dengan
pengobatan yang berbeda karena pola kebutuhan kesehatan dan jenis
penyakit yang berbeda. Sedang horizontal equity terkait dengan
bagaimana pengobatan yang sama pada individu yang memiliki
kebutuhan pengobatan yang sama (Mooney, 1996). Aspek teknis
termasuk infrastruktur, persentase penduduk yang bekerja secara
formal, rata-rata pendapatan penduduk di suatu negara, kesiapan
sumberdaya manusia, faktor kultur dan budaya masyarakat juga akan
menentukannya.

13
Unsur Penting dalam reformasi sistem pembiayaan pelayanan
kesehatan Indonesia
Dalam pengembangan arah sistem pembiayaan kesehatan yang
berbasis asuransi kesehatan di Indonesia maka harus diperhatikan
beberapa unsur penting seperti efisiensi, kualitas, keterjangkauan
(affordability), keberlanjutan (sustainability), subsidi silang, keadilan
dan pemerataan (equity), portabilitas dan desentralisasi. Unsur
portabilitas berarti jika penyelenggaraan asuransi kesehatan dilakukan
oleh lebih dari satu badan penyelenggara, peserta yang pindah kota
tidak boleh kehilangan jaminannya. Desentralisasi oleh karena nuansa
reformasi di Indonesia mengarah pada pemerintah daerah. Hanya
menjadi pertimbangan di sini desentralisasi untuk pembiayaan kesehatan perlu dikaji secara mendalam tingkatan desentralisasi apakah
kabupaten-kota ataukah propinsi atau nasional yang berarti tidak ada
desentralisasi seperti salah satu bentuk draf Undang-Undang yang
sedang dikembangkan.
Asuransi kesehatan sosial sebagai pilihan tepat arah reformasi
sistem pembiayaan kesehatan
Dari berbagai sudut pertimbangan baik dari aspek penentu
kebijakan, unsur penting sistem pembiayaan dan realitas lapangan
maka arah reformasi sistem pembiayaan kesehatan yang berbasis
asuransi kesehatan sosial akan merupakan pilihan yang tepat.
Sistem pembiayaan seperti NHS Inggris atau Malaysia yang
bertumpu pajak akan sulit diterapkan di Indonesia. Karena kenyataan
di lapangan menunjukkan masih sedikitnya pembayar pajak dan
terbatasnya jumlah pemilik NPWP. Sistem anggaran yang diterapkan
selama ini cenderung seperti NHS, tetapi karena keterbatasan
kemampuan pemerintah, sistem ini tidak berjalan sebagaimana
mestinya. Di samping itu sistem yang bertumpu pada anggaran sangat
tergantung stabilitas keuangan negara juga para pembuat kebijakan
termasuk para anggota Dewan yang terhormat yang selalu berubah
sesuai masa jabatan dan orientasi politiknya terhadap kesehatan. Di
sisi lain, kebutuhan kesehatan itu sendiri tidak mau kompromi dengan
situasi keuangan negara dan masa jabatan anggota Dewan.

14
Sistem pembiayaan kesehatan yang bertumpu pada mekanisme
pasar dengan asuransi komersialnya sebagai pahlawan, ternyata
terbukti tidak efisien, tidak merata dan kurang berkeadilan. Amerika
sebagai negara penganut sistem ini mengeluarkan biaya kesehatan per
orang tertinggi dengan outcome tingkat kesehatan masyarakatnya
yang relatif rendah. Meskipun secara manajemen mikro organisasi
rumah sakit Amerika cukup unggul, tetapi secara makro hasil proses
upaya kesehatan keseluruhan di Amerika ternyata tertinggal di antara
negara-negara maju lain. Bahkan angka kematian bayipun lebih tinggi
daripada negara Kuba yang selama empat dekade mengalami blokade
ekonomi dari Amerika. Dengan sistem pembiayaan kesehatan yang
bertumpu pada mekanimse pasar, ternyata mengakibatkan lebih dari
38 juta penduduk di Amerika tidak mendapatkan jaminan kesehatan
(Baldor, 1996). Oleh karena itu, kalaupun sistem ini dianut maka
perlindungan kepada kelompok masyarakat miskin seperti program
Medicaid di Amerika harus dibangun terlebih dahulu.
Sistem pembiayaan kesehatan sosialis-komunis jelas kurang
sesuai dengan atmosfer masyarakat Indonesia. Di samping negaranegara yang menerapkan sistem sosialis komunispun sudah mulai
meninggalkannya seperti yang terjadi di Eropa Timur.
Dengan demikan secara konseptual sistem pembiayaan yang
berbasis asuransi kesehatan sosial merupakan pilihan yang lebih tepat.
Tentu disadari, pada dataran implementasi masih menyisakan
pekerjaan rumah yang cukup berat dan harus cepat diatasi, misalnya
tentang penentuan rancangan makro, jumlah, sifat, bentuk dan
tingkatan badan penyelenggara asuransi/jaminan kesehatan yang lebih
efisien dan efektif. Termasuk juga segera diambil keputusan tentang
penentuan paket pelayanan, besaran premi, pengumpulan, metode
pembayaran, peran daerah dan lain-lain sehingga didapatkan
pemenuhan persyaratan terlaksananya sistem asuransi kesehatan sosial
dengan baik. Sebagai contoh dalam penentuan paket pelayanan,
apakah dipilih paket pelayanan mahal katastrofik seperti bedah
jantung, hemodialisis, AIDS untuk menyelamatkan jiwa sebagian
kecil masyarakat ataukah paket pelayanan lebih sederhana seperti
diare, demam berdarah, malaria, tuberkulosis untuk menyelamatkan
jiwa sebagian besar masyarakat? Menjadi pertanyaan pula di sini jiwa
siapa, kalangan atas atau kalangan bawah?

15
Di samping itu perlu diarahkan program kesehatan apa yang
seharusnya dibiayai melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial,
mana yang langsung oleh pemerintah baik pusat dan daerah serta
mana yang masih merupakan garapan asuransi kesehatan komersial.
Di samping itu ditentukan pula mana yang semestinya dibiayai oleh
alternatif pembiayaan lainnya seperti sumbangan, donatur kemanusiaan, mass-media, yayasan ataupun bentuk-bentuk fund raising dan
acara-acara kemanusiaan lainnya.
Untuk lebih memfokuskan pembiayaan, lebih tepat sasaran,
dan terwujudnya pembiayaan yang berkeadilan maka memang
seharusnya dipisahkan upaya kesehatan masyarakat (public health)
dan upaya kesehatan perorangan (personal health). Pemerintah
membiayai upaya kesehatan masyarakat seperti pengendalian
outbreak penyakit menular, imunisasi, promosi dan prevensi di
samping membayar premi upaya kesehatan bagi kelompok keluarga
miskin. Pemerintah pusat maupun daerah harus memikirkan dan
menemukan pola pembiayaan paket pelayanan kesehatan dasar (basic
health service package). Individu dan masyarakat bertanggung jawab
dalam pembiayaan kesehatan personal melalui sistem asuransi
kesehatan sosial dan alternatif sistem pembiayaan kesehatan lainnya.
Apa Asuransi Kesehatan Sosial itu?
Asuransi kesehatan sosial adalah suatu sistem manajemen
risiko sosial seperti risiko kehilangan pendapatan atau biaya
kebutuhan medis karena sakit yang risiko tersebut dipadukan (pooled)
atau dipindahkan dari individu ke kelompok dengan kepesertaannya
yang bersifat wajib, dimana kontribusi diatur oleh peraturan tanpa
memperhatikan tingkat risiko individu, sedangkan kontribusi terkait
dengan pendapatan (biasanya dalam bentuk persentase pendapatan),
berorientasi not-for profit untuk meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan masyarakat, dikelola secara profesional dan surplus
dikembalikan lagi ke masyarakat untuk memberikan pelayanan yang
lebih baik (Norman and Weber, 1994).
Dalam asuransi kesehatan sosial seharusnya tidak diperkenankan adanya perkecualian seseorang tidak ikut dalam program tersebut.
Hal ini akan mempengaruhi risk pooling menjadi encer, apalagi jika

16
banyak orang yang tidak ikut dalam program. Oleh karena kepesertaan
yang bersifat wajib ini maka secara teknis perasuransian dapat
memenuhi hukum bilangan banyak (the law of large number),
meskipun tidak ada ketentuan pasti tentang berapa jumlah banyak itu.
Asuransi kesehatan sosial ini membawa konsekuensi yang kaya
membantu yang miskin, yang muda membantu yang tua, yang sehat
membantu yang sakit, yang berisiko rendah membantu berisiko tinggi.
Hal ini sangat lain dengan asuransi kesehatan komersial yang
berorientasi profit dan tidak memungkinkan terjadinya mekanisme
gotong royong di antara berbagai elemen lapisan masyarakat.
Model penyelenggaraan sistem asuransi kesehatan sosial
Terdapat beberapa model alternatif pengembangan sistem
penyelenggaraan asuransi/jaminan pemeliharaan kesehatan sosial di
Indonesia. Pertama adalah single payer, yaitu hanya ada satu
pengumpul premi dan sekaligus berfungsi sebagai badan penyelenggara (Bapel) asuransi/jaminan kesehatan tunggal di tingkat propinsi
atau nasional yang melakukan kontrak dan pembayaran pada pemberi
pelayanan kesehatan (PPK). Kedua adalah oligo payer yaitu hanya ada
beberapa badan penyelenggara jaminan pemeliharaan kesehatan di
tingkat nasional. Pada prinsipnya merupakan pengembangan lebih
lanjut dari program PT. Askes untuk kelompok pegawai negeri sipil,
PT Jasmsostek untuk kelompok pekerja dan barangkali ada badan
penyelenggara untuk kelompok lain seperti petani, kelompok tidak
mampu dan lainnya. Ketiga adalah multi payer yaitu terdapat banyak
badan penyelenggara baik di tingkat kabupaten-kota, propinsi maupun
nasional. Badan penyelenggara tersebut berfungsi sebagai pengumpul
premi dan sekaligus sebagai Bapel pada umumnya. Variasi multi
payer ini bisa berupa single collector multi payer dimana pemerintah
di tingkat nasional berfungsi sebagai pengumpul premi lalu disalurkan
pada banyak Bapel yang memenuhi kualifikasi.
Tampaknya single payer di tingkat nasional merupakan pilihan
yang sedang dikembangkan oleh tim di tingkat nasional, tentu
alternatif ini tidak sejalan dengan arah desentralisasi. Oleh karena itu
beberapa faktor lain harus dipertimbangkan seperti jika single payer
menjadi pilihan maka harus pula dikembangkan sistem akuntabilitas

17
publik termasuk transparansi dan prinsip-prinsip pengelolaan yang
baik. Demikian juga perumusan peran dan partisipasi masyarakat
daerah, identifikasi sumber pembiyaan pusat-daerah terutama bagi
premi keluarga miskin, upaya sosialisasi, dan peningkatan mutu
pelayanan serta infrastruktur yang memadai.
Perlu menjadi catatan, bentuk single payer seperti yang ada di
Taiwan yang masyarakat dan taraf perkembangan pembangunannya
relatif homogen telah mendapatkan kritik dari sejawat pengelola
asuransi kesehatan Philhealth dan GTZ di Pilipina (Capangpangan,
2002). Apalagi di Indonesia yang sangat heterogen dan tingkat
perkembangan pembangunannya sangat bervariasi. Khusus untuk
masalah single payer ini menurut hemat saya masih memerlukan
pengkajian ulang yang lebih mendalam dan perlu diperdebatkan
secara terbuka guna mendapatkan kristalisasi pemikiran kesesuaian
single payer dengan realitas orientasi dan kecenderungan masyarakat
di tanah air.
Alternatif di atas baru pada titik berat asuransi kesehatan sosial
yang sifat kepesertaan wajib. Belum banyak dibahas bagaimana
pelaksanaan wajib tersebut. Tentunya dapat menjadi kenyataan jika
pelaksanaannya secara bertahap. Hanya menjadi permasalahan di sini
mengenai pengertian dan operasionalisasi konsep bertahap. Bertahap
berarti secara vertikal yaitu tergantung pada kelompok sektor pekerja
formal-informal ataukah bertahap secara horisontal yang tergantung
pada wilayah atau bertahap yang tergantung pada paket pelayanan.
Penulis lebih menekankan bertahap dalam pengertian wilayah
terutama di tingkat propinsi. Hal ini tidak saja sejalan dengan dengan
spirit era desentralisasi yang menekankan peran dan pemberdayaan
pemerintah dan masyarakat daerah sesuai dengan UU No. 22/1999,
tetapi kita dihadapkan realitas perkembangan pembangunan dan
kesiapan daerah yang sangat bervariasi. Pilihan demikian tentu
memerlukan kebijakan nasional, risk pooling nasional dan riskequalization untuk dapat mengalokasikan dana lebih besar ke wilayahwilayah dengan beban dan risiko kesakitan lebih tinggi.
Pada waktu Otto von Bismark mengundangkan asuransi sosial
di Jerman, masyarakat menyambutnya dengan hangat. Hal ini
disebabkan masyarakat sudah memiliki orientasi asuransi kesehatan
sosial oleh karena telah banyak kelompok-kelompok pekerja yang

18
mendirikan atau tergabung dalam asuransi kesehatan sosial. Proses
perkembangan asuransi kesehatan di Jerman yang tertua di Eropa ini
pun memerlukan waktu 118 tahun (Barnighausen and Suerborn,
2002). Seperti di Philipina dengan Undang-Undang asuransi kesehatannya sejak mulai tahun 1995 sekarangpun juga masih mencakup
kurang dari 60% penduduk.
Di Korea selatan yang merupakan negera dengan perkembangan
asuransi kesehatan tercepat di dunia dengan masyarakat pekerja
formal jauh lebih banyak dan relatif lebih homogen dari Indonesia,
proses pengembangannya memakan waktu lebih dari 15 tahun dan
juga bertahap. Untuk itu pentahapan ini merupakan hal yang mutlak,
sehingga perkembangan asuransi kesehatan sosial di daerah seperti
jaminan kesehatan keluarga miskin di DKI dan DIY tidak perlu
dianggap sebagai hal yang bertentangan dengan salah satu draf
asuransi kesehatan nasional, tetapi justru merupakan upaya pentahapan dan percepatan pencapaian cakupan menyeluruh (universal
coverage) asal arah dan skenario besarnya menuju tujuan yang sama.
Dengan perkembangan asuransi kesehatan di daerah dan sukses
masyarakat akan melihat dan merasakan manfaat langsung asuransi
kesehatan. Yang perlu segera dilakukan adalah disyahkannya draf
Sistem Jaminan Sosial Nasional yang di dalamnya juga mengandung
jaminan kesehatan sosial oleh DPR sebelum pergantian anggota DPR
yang baru hasil pemilu 2004. Hal ini karena anggota DPR yang
sekarang terutama komisi 7 sudah banyak terpapar tentang asuransi
kesehatan sosial hasil dari berbagai upaya sosialisasi dan advokasi
seperti seminar, workshop dan studi banding kebeberapa negara, tetapi
tentu saja penerapannya harus secara bertahap yang memakan waktu
tahunan untuk lebih dapat tercapai tujuan bersama dan lebih rasional.
Managed care
Sistem pembiayaan dengan berbasis asuransi kesehatan sosial
sudah jauh lebih menjanjikan dalam peningkatan akses, pemerataan,
mutu dan efisiensi. Peran asuransi kesehatan sosial ini akan lebih
sempurna dan lebih kondusif dalam kendali mutu dan biaya bila
pendekatan managed care digunakan. Untuk itu di bawah ini dijelaskan pengertian dan gambaran managed care.

19
Managed care (Managed Health Care) adalah sistem yang
mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan yang
tepat dengan ciri-ciri sebagai berikut: kontrak dengan dokter atau
rumah sakit yang terpilih untuk memberikan pelayanan komprehensif
termasuk promosi dan prevensi kepada populasi peserta, pembayaran
pada provider dengan sistem pembayaran prospektif termasuk
kapitasi, pembayaran premi per orang per bulan telah ditentukan
sebelumnya, adanya kendali utilisasi dan mutu di mana dokter atau
rumah sakit telah menerima kendali tersebut dalam kontrak, adanya
insentif finansial bagi pasien untuk memanfaatkan provider dan
fasilitas yang ditunjuk dan adanya risiko finansial bagi dokter ataupun
rumah sakit.
Dalam managed care ini berbeda dengan asuransi kesehatan
indemnity tradisional. Dalam managed care pembayaran pada
provider tidak berdasar fee for service dan reimbursment, akan tetapi
besar biaya telah ditentukan dan dibayar untuk memberikan pelayanan
yang komprehensif termasuk pelayanan preventif seperti perawatan
anak, imunisasi, pap smears dan lain-lain. Tidak seperti asuransi
indemnity, managed care memberikan pelayanan promotif dan
preventif. Dengan demikian dapat dipandang bahwa managed care
merupakan kombinasi dari perusahaan asuransi kesehatan dan sistem
pemberian pelayanan kesehatan. Jika asuransi kesehatan tradisional
hanya bertanggung jawab memberikan reimburstment pada peserta
atas biaya pelayanan kesehatan maka managed care juga bertanggungjawab dalam memberikan pelayanan bagi peserta. Konsekuensinya managed care harus menjamin akses pelayanan kesehatan,
menjamin kualitas dan kesesuaian pelayanan peserta.
Sistem pembiayaan dengan pendekatan managed care dan kualitas pelayanan
Kualitas pelayanan yang salah satu indikatornya medical error
tentunya terkait dengan sistem pembiayaan kesehatan. Kesalahan
medis atau medical error masih menjadi topik yang hangat di
Amerika dan Inggris. British Medical Journal telah memuat secara
khusus isu yang terkait dengan kesalahan medis ini pada terbitan
terakhirnya bulan Maret tahun 2000. Di Amerika Serikat isu ini

20
memanas sejak laporan oleh The Institute of Medicine of the National
Academy of Sciences tentang medical error menyebutkan bahwa di
Amerika terdapat antara 44000 sampai 98000 kematian akibat
kesalahan medis setiap tahun diliput oleh berbagai media masa.
Isu penting di atas segera mendapat tanggapan dan rekomendasi dari Presiden dan Kongres di Amerika. Salah satu responnya
Presiden Amerika telah meminta sistem laporan medical error
berskala nasional. Presiden meminta Kongress mengalokasikan dana
sebesar $ 20 m untuk mengembangkan pusat peningkatan mutu dan
keamanan pasien sebagai bagian dari program Badan Pelayanan dan
Kualitas Pelayanan Kesehatan. Lebih dari 6000 rumah sakit diminta
untuk mengembangkan program pengurangan medical error termasuk
bagaimana pola peresepan dan pemberian obat sebagai kondisi untuk
dapat berpartisipasi dalam Program Asuransi untuk penjaminan
pelayanan kesehatan bagi usia lanjut yang dikenal dengan Medicare.
Menjadi pertanyaan di sini adalah apakah sistem pembiayaan
yang berbasis asuransi kesehatan dengan pendekatan managed care
yang akan diterapkan di Indonesia mengurangi kesalahan medis? Atau
apakah managed care justru meningkatkan probabilitas kesalahan?
Hal ini patut dipertanyakan oleh karena latar belakang utama
pengembangan sistem managed care adalah untuk pengendalian biaya
pelayanan kesehatan yang selalu meningkat dengan tajam.
Implikasi dan hasil managed care
Implikasi sistem bisa dilihat dari hasil penelitian eksperimen
asuransi kesehatan oleh RAND Corporation. Penelitian luar biasa besar
ini memilih individu secara random dikelompokkan menurut cara dalam
mendapatkan pelayanan kesehatan. Sebagian mendapatkan pelayanan
melalui sistem fee for service dan yang lain melalui managed care.
Hasilnya sangat menakjubkan, yaitu mereka yang memanfaatkan
managed care 40% lebih rendah masuk dan dirawat di rumah sakit
dibanding yang memanfaatkan pelayanan dengan sistem fee for service.
Angka rawat jalan hampir sama, pengeluaran biaya 25% lebih rendah
dan tingkat kesehatan tidak jauh berbeda.

21
Dengan adanya komite quality assurance dan tim kajian utilisasi
(utilization review team), kualitas profesional meningkat dan over atau
unnecessary utilization turun. Length of stay (LOS) di rumah sakit
menunjukkan perbedaan sebagai contoh rata-rata LOS pasien Medicare
yang tidak cacat dari 15 turun menjadi 12.4. Data nasional menunjukkan
39.9% dipulangkan 1 hari setelah melahirkan (LOS one day after
delivery), sedang angka ini mencapai 57.7% pada managed care. Bedah
sesar turun sekitar 3% lebih rendah dari sistem indemnity (Gazmararian
and Koplan, 1996).
Baru pertama kali terjadi di Amerika kenaikan inflasi umum lebih
rendah dari kenaikan premi asuransi kesehatan. Sementara itu
penghasilan dokter keluarga (family physician) yang berfungsi sebagai
gate-keeper meningkat (Simon and Boom, 1996).
Kekuatan menawar dari organisasi managed care menjadi lebih
meningkat. Pihak rumah sakit dan dokter mulai memperhatikan dengan
seksama tuntutan organisasi managed care dalam mengendalikan biaya
dan kualitas pelayanan bagi pesertanya. Jika tidak, maka boleh jadi
organisasi managed care akan memindahkan pesertanya ke rumah sakit
lain.
Beberapa rumah sakit di Amerika sudah menerapkan sistem
kapitasi. Sistem ini sebagaimana yang dialami oleh Miami Vally
Hospital ternyata meningkatkan volume rawat inap dan rawat jalan,
meningkatkan cash flow, pelayanan yang cost-effective. Kuncinya
adalah dengan strukturisasi yang tepat tehadap insentif dokter untuk
melaksanakan pelayanan yang cost-effective dan pemberian pelayanan
yang baik.
Manajemen utilisasi dan jaga mutu
Pengendalian biaya dengan manajemen utilisasi dan kualitas
pelayanan merupakan kunci sukses managed care. Melalui manajemen utilisasi, program-program managed care memantau kebutuhan,
ketepatan dan jumlah intervensi medis. Kajian utilisasi (utilization
review) merupakan salah satu bentuk manajemen utilisasi. Kajian
utilisasi memiliki keuntungan yang jelas dan telah dipraktikkan oleh
banyak perusahaan asuransi kesehatan dengan pendekatan managed
care. Dengan kajian ini ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan

22
dievaluasi untuk menghilangkan atau mengurangi hal-hal yang tidak
perlu serta risiko potensial pada pasien. Umumnya kajian utilisasi baru
terbatas pada kegiatan audit terhadap klaim secara retrospektif.
Kajian utilisasi sebenarnya dapat dilakukan secara prospektif
seperti surat rujukan, opini dokter bedah kedua, atau dengan prosedur
tetap. Kajian yang sifatnya con-current seperti kajian berkelanjutan
pada saat pasien dirawat, perencanaan pemulangan dan manajemen
kasus. Pada kajian retrospektif dapat dilakukan analisis pola praktik
dokter, analisis variasi utilisasi dan pola pelayanan, penilaian hasil
proses pelayanan yang diberikan (outcomes).
Harapan perbedaan sebelum dan sesudah reformasi pembiyaan
kesehatan
Harapan perubahan yang terjadi dan gambaran yang diinginkan
sebelum dan sesudah reformasi pembiayaan kesehatan berturut turut
dari aspek pemerintah dan badan penyelenggara, aspek pemberi
pelayanan kesehatan dan masyarakat dapat dilihat pada tabel 2,3 dan 4
(lampiran):
Terlihat dengan jelas bahwa setelah reformasi pembiyaan
kesehatan, kepedualian pemerintah dan stakeholder lain terhadap
masalah-masalah kesehatan diharapkan akan lebih meningkat.
Kesehatan bukan hanya merupakan urusan dan tanggungjawab
departemen kesehatan beserta jajarannya tetapi merupakan
kepentingan dan tanggungjawab bersama antar berbagai sektor.
Dengan sistem yang baru memungkinkan perubahan pola berpikir
kearah paradigma sehat, dan pembangunan berwawasan kesehatan.
Kesehatan bukan hanya terbatas pada masalah orang sakit dan rumah
sakit tetapi jauh lebih luas dari itu, justru upaya promosi dan prevensi
sebelum jatuh sakit dan pemulihan setelah sakit merupakan bagian
tidak terpisahkan dari kesehatan itu sendiri. Untuk itulah maka setiap
aspek pembangunan haruslah dikaitkan dan diperhitungkan terhadap
kepentingan kesehatan masyarakat. Dengan sisem baru di mana
pembiayaan kesehatan pemerintah lebih diarahkan pada upaya
kesehatan masyarakat, maka pemerintah bersama masyarakat di
seluruh Indonesia dapat berlomba-lomba mengembangkan healthy city
seperti di Inggris dengan Glashgow dan Liverpool healthty city-nya.

23
Dengan mobilisasi dana masyarakat melalui sistem asuransi
kesehatan sosial, tidak saja Indonesia dapat membangun kesehatannya
sendiri tanpa perlu hutang ke negara donor, bahkan sistem ini
memungkinan penurunan angka kemiskinan karena sakit, pemutaran
uang dan pembukaan kesempatan lapangan kerja baru.
Orientasi badan penyelenggara asuransi kesehatan bukan
bagaimana mencari profit dan bagaimana membayar dividen tetapi
diarahkan untuk mendukung institusi puskesmas, rumah sakit baik
pemerintah dan swasta dan untuk memberikan pelayanan prima
kepada peserta serta mencapai tujuan pokoknya dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat.
Dari sisi rumah sakit dan institusi pelayanan kesehatan lain jelas
sistem baru ini lebih menjanjikan sebagai sumber pendanaan di
samping memacu peningkatan mutu dan efisiensi pelayanan kesehatan
kearah yang optimal. Hal ini dapat tercapai dengan keterpaduan dan
keterkaitan antara pembiayaan dan pemberian pelayanan kesehatan
dengan berbagai pendekatannya.
Dari sisi masyarakat, sistem yang baru akan menghilangkan
hambatan-hambatan akses masyarakat ke institusi pelayanan kesehatan. Hal ini dimungkinkan oleh karena hampir seluruh penduduk
baik pegawai negeri, pegawai swasta dan kelompok miskin dijamin
oleh asuransi kesehatan sosial. Merekapun dapat ikut mengendalikan
mutu pelayanan kesehatan melalui berbagai cara termasuk melalui
wakilnya di wali amanat.
Prasyarat
Prasyarat dikembangkannya asuransi kesehatan sosial adalah
adanya penerimaan konsep tentang asuransi kesehatan sosial itu
sendiri oleh masyarakat dan berbagai pihak yang berkepentingan,
cukupnya tenaga kerja di sektor formal, berfungsinya sistem untuk
menentukan dan melaksanakan kontribusi premi, adanya kapasitas
pemerintah baik pusat maupun daerah sebagai regulator, supervisor
dan kuat secara finansial terutama untuk subsidi premi bagi keluarga
miskin. Prasyarat lain adalah adanya desentralisasi dan kendali yang
bersifat demokratis. Dalam hal ini, kapasitas regulator tidak hanya
berarti menghasilkan peraturan, tetapi juga memperbarui dan menjaga

24
peraturan tersebut berjalan (law enforcement) termasuk menjamin
bahwa pelayanan kesehatan swasta mengikuti tujuan-tujuan sosial. Di
samping itu tentu sistem baru ini menuntut kesiapan pemberi
pelayanan untuk ikut dalam jaringan pelayanan kesehatan dengan
mutu pelayanan yang terjamin. Sedang untuk pengelolaan asuransi
kesehatannya sendiri diperlukan prasyarat kesiapan sumberdaya
manusia yang profesional yang berorientasi pada pelanggan (customer
focused oriented), tersedianya infra-struktur yang memadai dan
adanya transparansi serta akuntabilitas publik yang baik.
Dari uraian di atas tampak jelas bahwa tidak mudah menentukan arah dan pilihan dari berbagai alternatif sistem pembiayaan
kesehatan berbasis asuransi kesehatan sosial di Indonesia. Agar sistem
asuransi/jaminan kesehatan sosial dapat berhasil diterapkan maka
pentahapan merupakan langkah strategis yang penting untuk
dilakukan dalam pencapaian universal coverage. Pentahapan dimulai
dari wilayah yang telah siap baik dari sisi masyarakat, pemerintah,
penyelenggara dan pemberi pelayanan kesehatan akan lebih cepat
berhasil dan sesuai dengan nafas desentralisasi di samping lebih
rasional. Undang-undang secara nasional yang mengatur rancangan
makro asuransi kesehatan sosial perlu segera disyahkan untuk
melindungi dan mengarahkan agar pentahapan yang dilakukan daerah
sesuai dengan visi misi nasional.

25
LAMPIRAN
Tabel 2. Gambaran Perbedaan Pembiayaan Kesehatan Sebelum dan Sesudah
Reformasi dari Aspek Pemerintah
Sebelum Reformasi

Sesudah Reformasi

1. Paradigma sakit dan pembangunan


belum berwawasan kesehatan.

1. Paradigma sehat dan pembangunan


yang berwawasan kesehatan (healthy
city).
2. Anggaran kesehatan pemerintah
lebih diarahkan pada upaya
kesehatan masyarakat dan bantuan
premi gakin.

2. Anggaran kesehatan pemerintah


yang terbatas kurang terarah.

3. Subsidi untuk keluarga miskin


bukan dalam bentuk premi,
umumnya dari pemerintah pusat.

3. Subsidi untuk keluarga miskin


dalam bentuk premi berasal dari
pemerintah pusat dan pemerintah
daerah.

4. Pengelolaan askes pegawai negeri


dan pekerja formal berorietansi
profit, tidak independen dan harus
membayar dividen ke pemerintah,
pemerintah daerah dan stakeholder
lain lepas tangan.

4. Pengelolaan asuransi kesehatan notfor profit, independen, tidak


membayar dividen dan surplus
sepenuhnya untuk peningkatan
pelayanan kesehatan masyarakat,
pemerintah daerah dan stakeholder
lain memiliki akses.

5. Jumlah dan aliran dana kesehatan


kurang jelas (national/provincial/district health account sulit),
integrated planning and budgetting
sulit dilakukan.

5. Sumber dana, jumlah uang dan


alirannya secara transparan dan
akuntabel
6. (health account mudah), mudah
dilakukan.

26
Tabel 3. Gambaran Perbedaan Pembiayaan Kesehatan Sebelum dan Sesudah
Reformasi dari Aspek Masyarakat
Sebelum Reformasi

Sesudah Reformasi

1. Cakupan asuransi kesehatan hanya


16% terutama pegawai negeri dan
pekerja formal (70% pembayaran
out-of-pocket).

1. Seluruh masyarakat Indonesia


dijamin dalam asuransi kesehatan
sosial (90-100% pra-bayar).

2. Masalah kesehatan lebih banyak


menjadi urusan depkes dan jajaran
kesehatan lain.

2. Masalah kesehatan merupakan


kepentingan semua orang,
didiskusikan dan dikendalikan oleh
masyarakat (wali amanah),
pemerintah, DPR/D, tokoh politik
dan stakeholder lain.

3. Solidaritas sosial dan gotong


royong kurang berjalan.

3. Terdapat gotong royong antara yang


kaya-miskin, sehat-sakit, muda-tua.

4. Masyarakat sulit untuk ikut


mengendalikan mutu pelayanan

4. Masyarakat melalui wakilnya dapat


ikut mengendalikan mutu pelayanan

5. Banyak masyarakat kesulitan akses


ke rumah sakit bahkan dapat jatuh
miskin.

5. Tidak ada hambatan yang berarti


bagi masyarakat untuk akses ke
rumah sakit.

27
Tabel 4. Gambaran Perbedaan Pembiayaan Kesehatan Sebelum dan Sesudah
Reformasi dari Aspek Pemberi Pelayanan Kesehatan
Sebelum Reformasi

Sesudah Reformasi

1. Rumah sakit dan unit pelayanan


kesehatan lain terutama milik
pemerintah kesulitan dana.

1. Tersedia pembayar.

2. Tarip dokter dan rumah sakit


ditetapkan sendiri-sendiri, sedang
tarif askes tidak ada negosiasi
(berdasarkan SKB).

2. Tarip dokter dan rumah sakit hasil


negosiasi antara pemberi layanan
kesehatan, pembayar, wakil
masyarakat dan stakeholder lain.

3. Antar institusi pelayanan kesehatan


bersaing dengan tidak jelas materi
yang dipersaingkan.

3. Antar institusi pelayanan kesehatan


bersaing dalam hal mutu pelayanan
karena tarif paket sama.

4. Umumnnya manajemen rumah


sakit pemerintah dan swasta sangat
berbeda, dana askes dan gakin
hanya untuk institusi pelayanan
kesehatan pemerintah.

4. 4Manajemen rumah sakit pemerintah


dan swasta relatif sama, dana askes
dan gakin bisa untuk institusi
pelayanan kesehatan swasta.

5. Tidak ada kontrak secara tertulis


antara pembayar (pemda,
pemerintah pusat) dengan pemberi
layanan kesehatan.

5. Ada kontrak dengan pemberi


layanan kesehatan swasta (private)
dan pemberi layanan kesehatan
pemerintah (public).

6. Tidak ada kendali terhadap


pemanfaatan (utilisasi) kedokteran
dan pelayanan kesehatan yang
diberikan.

6. Kajian pemanfaatan (utilisasi) oleh


semua pihak (TPA).

7. Lisensi, akriditasi dan upaya mutu


(quality assurance) dapat menjadi
beban bagi institusi, terpisah
dengan pembiayaan.

7. Lisensi, akriditasi merupakan


kebutuhan institusi pelayanan
kesehatan untuk mendapatkan
kontrak dengan pembayar.

8. Berbagai produk obat mudah


masuk, dan dibeli sendiri-sendiri
oleh RS/klinik (tidak ada economic
of scale).

8. Produk obat baru harus lulus uji


pharmaco-economic dan terbukti
lebih cost-effective dari obat yang
ada, pembelian dalam skala besar
(economic of scale).

28
DAFTAR PUSTAKA
Baldor, R.A., 1996, Managed Care: Made Simple, Blackwell Science
Inc, USA.
Barnighausen T, Sauerborn R, 2002 : One hundred and eighteen years
of the German health insurance system: are there any lessons for
middle- and low- income countries?, Social Science &
Medicine,54: 1559-1587.
Bischoff, HL., Wardell, K.S., Albertz, M.R. Hospital capitation:
Awin-win relationship. Managing quality health care in a
dynamic era, June, 1987.
Biro Pusat Statistik, 1998, Proyeksi Penduduk Indonesia per Propinsi
1995-2005, Jakarta.
Biro Pusat Statistik, 1992. Survei Kesehatan Rumah Tangga, Jakarta
Capangpangan R A., 2002. The Taiwan Social Health Insurance
Scheme: Lessons in Attaining in Attaining Universal Coverage
Through A State Run SHI. Shnet. Manila, December,
Departemen Kesehatan., 2000, Naskah Akademik Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat, Depkes RI.
EIU, 1999, Price waterhouse coopers: Analysis of Patent and Generic
Drugs Split by Country, Jakarta.
Gani A., Ilyas Y., Fikri M., 1998, Laporan Studi Pelaksanaan Peraturan JPKM oleh Badan Penyelenggara JPKM, Yayasan
Pengembangan Kesehatan Masyarakat Indonesia dan Direktorat
Binkesmas RI, Jakarta.
Gazmararian, J.A and Koplan, J.P., 1996.: Length-of-stay after
delivery: Managed care versus fee-for-service. Health affairs
15;4:74-75..
Kongstvedt, P.R., 1989 : The Managed Health Care Handbook. An
Aspen Publication. Maryland,.
Malik R., Trihandoyo B., Syaiful R., Handayani, D., Vianti D., 1997,
Pengamatan Sepuluh Tahun 1985-1995 Pendanaan dan
Pembiayaan Kesehatan di Indonesia, Jakarta: Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI.
Manton, K.G., 1993; Use of medicare services before and after
introduction of the prospective payment system. Health Services
Research 28:3,270-292.

29
Mooney, G. 1996; And now for vertical equity? Some concern arising
from Aboriginal health in Australia. Health Economics, 5, 2, 99103
Mukti AG., 2000, Studi Kasus Program Pendidikan Pascasarjana
dalam kedokteran keluarga di Universitas Kebangsaan Malaysia,
Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, 4:165-170.
Mukti, AG., 2001, An economic evaluation used clinical and community
setting, Berita Kedokteran Masyarakat, triwulan 1,
BKM/XVII/1/1-50.
Mukti, AG., 2001, Evaluation of Social Safety Net Program from the
Perspective of Health Providers in Yogyakarta Province,
Indonesian Journal of Clinical Epidemiology & Biostatistics, Vol.
8/ No.1.
Mukti A G., 2000; Berbagai Model Alternatif Sistem Penyelenggaraan
Asuransi Kesehatan di Indonesia. JMPK 03:01.
Mukti, AG., 1997, Managed care: Development, Implications and
Future Challenges. Berita Kedokteran Masyarakat, XIII (3).
Mukti, AG., Thabrany, H., Trisnantoro, L., 2001, Critical appraisal on
the implementation of managed care system in Indonesia, Journal
Of Health Service Management, Vol. 04/No.03.
Norman C and Weber A., 1994: Social Health Insurance, A
Guidebook for Planning.WHO-ILO.
Pickett G and Hanlon, 1990, Public Health Administration and Practice,
Mosby College Publishing, Boston, p183-200.
Sachs. JD, 2001 : Macroeconomics and Health: Investing in Health
For Economic Development., World Health Organization.,
Geneva, Switzerland,.
Samuels D.I., 1996, Capitation New Opportunities in Healthcare
Delivery, Irwin Professional Publishing, Chichago.
Simon, C. J. and Boom, P.H., 1996: Physician earnings in A changing
managed care environment, Health affair. 15:3.
Thabrany, dkk., 1999, Analisis Data SUSENAS 1998 tentang
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan peserta Wajib PT Askes.,
Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Indonesia, Depok.
Trisnantoro L, Poernomo B, dan Mukti AG., 1997, Naskah Akademik
Usulan UU Asuransi Kesehatan, Universitas Gadjah Mada.

30
Tussing, A. D. and Wojtowycz., 1994,: Health maintenance organizations and cesarean section Rates. health services research 29:1 p
74-92,
UNDP., 2000, Human Development Report 2000, Oxford University
Press, New York.
Uni Eropa., 2003, Workshop Sosialisasi Draf RUU Sistem Jaminan
Sosial Nasional, 8-9 Desember 2003, di Jogjakarta.
Wolper, L. F., 1995: Health care administration: principles, practices,
structure and delivery. Aspen Publication, p. 30-32.