Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN PAKIS JAYA

KEPALA DESA TANAH BARU


Jl. Segaran Kec. Pakis Jaya Kab. Karawang
SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH
Nomor : 474.2 /
/ XII / / Ds.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: _______________

Jabatan

: Kepala Desa _______________

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama

: _______________

Tempat, Tgl. Lahir

: _______________

Jenis Kelamin

: _______________

Kewarganegaraan

: _______________

Agama

: _______________

Pekerjaan

: _______________

Alamat

: _____________________________________________
Kecamatan _______________Kabupaten Karawang

Yang bersangkutan adalah benar warga Desa _______________ Kecamatan _______________


Kabupaten Karawang dan maksud yang bersangkutan akan numpang nikah di :
Desa/Kelurahan

: _______________

Kecamatan

: _______________

Kabupaten/Kota

: _______________

Dengan seorang perempuan :


Nama

Tempat, Tgl. Lahir

Alamat

:
Kecamatan _______________ Kabupaten _______________

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu adanya.

______________,_____________________
Kepala Desa _____________