BAB 3

TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dimulai pada tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi keperawatan yang dilaksanakan pada tanggal 30 mei 2016 sampai 01
Juni 2016 dengan data sebagai berikut :
3.1 Pengkajian

Ruangan Rawat : Ruang Jiwa B

3.1.1

Tanggal dirawat/MRS: 15 Mei 2016

Identitas klien
Nama klien adalah Tn A.S klien seorang laki-laki berusia 40 tahun

beragama islam. Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien
mengatakan tinggal di Badean Bondowoso .
3.1.2

Alasan Masuk
Klien datang dari IGD RUMKITAL Dr. Ramelan diantar oleh keluarga

pada tanggal 15-5-2016. Klien tidak pernah minum obat tidak pernah mandi dan
hanya berdiam diri saja di rumahnya. Dirumahnya klien sempat marah marah
karena sering di suruh untuk minum obat dan klien sering mondar mandir dan
sulit untuk tidur. Dari data file yang di dapatkan di rumah klien tidak mau keluar
rumah. Di rumah aktivitas klien hanya tidur-tiduran jarang mandi apabila klien di
suruh mandi atau minum obat klien sering kali marah. Badan klien tampak kotor,
bau badanklientidak sedap, pakaian kumel tidak rapi dan jarang ganti pakaian.

Klien sering menggaruk kulitnya di karenakan gatal-gatal selain itu klien sering
mondar mandir dan sulit tidur.
3.1.3

Faktor Predisposisi

1. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa. Berdasar data

dari ibu klien, Klien sudah sering MRS di ruang jiwa B RUMKITAL Dr
Ramelan dan klien di MRS pertama kali pada tahun 2010 dengan tanda dan
gejala yang sama klien sering mondar-mandir sering menyendiri di kamar,
sulit di ajak berbicara, jarang melakukan aktivitas, tidak mau mandi dan
terkadang klien marah .
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil. Di karenakan klien jarang minum

obat
3. Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penganiayaan

fisik.Masalah keperawatan
: Tidak ada masalah keperawatan
4. Dalam rekam medis pasien tidak didapatkan ada anggota keluarga yang
mengidap penyakit yang sama dengan klien .
Masalah keperawatan
: Tidak ada masalah keperawatan.
5. Klien mengatakan tidak pernah mengalami pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan.
Masalah keperawatan

3.1.4

: Tidak ada masalah keperawatan.

Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
2. Ukur

: 120/80 mmHg
: 80 kali/menit
: 36,30C
: 22 kali/menit

Tinggi Badan
: 169 cm
Berat Badan
: 70 Kg
3. Keluhan Fisik
Pasien tidak mengeluh adanya sakit pada fisiknya.
Jelaskan
: Saat dikaji pasien tidak mengeluh sakit dan tanda-tanda vital
dalam batas normal.
Masalah Keperawatan

: Tidak Ada Masalah Keperawatan.

3.1.5 Psikososial
1. Genogram

: Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: TinggalSatuRumah
Gambar 3.1 Genogram Tn.A.S

Keterangan :
Klien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah klien telah meninggal
dunia kini tinggal ibu klien dan kakak perempuan klien saja yang tinggal satu
rumah dengan klien, klien beserta keluarga bertempat tinggal di Bondowoso.
Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri

Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya.

b. Identitas

Klien mengatakan dirinya berusia 40 tahun klien Purnawirawan TNI AL dan

belum menikah.
c. Peran

Klien tidak bekerja setelah pensiun dini dari TNI AL.

d. Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat pulang dan tidak melanjutkan pembicaraan.

e. Harga diri

Klien hanya diam saat di tanya tentang penilaian orang lain terhadap dirinya
dan hubungan keluarga.
Masalah keperawatan

: Menarik diri : Isolasi Sosial.

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :

Klien hanya diam. Berdasarkan info dari ibu klien kklien sangat sayang
dengan kakak perempuannya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Klien menjawab tidak pernahmengikuti kegiatan ketika ditanya kegiatan apa

yang dilakukan klien di rumah.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien hanya diam

Masalah keperawatan : Menarik diri : Isolasi Sosial.
4. Spiritual
a. Nilai dari keyakinan

Pasien mengatakan bahwa dirinya adalahseseorang yang beragamaislam.

b. Kegiatan ibadah

Klien tidak pernah sholat selama di rawat dan di rumah

Masalah keperawatan : Distress Spiritual.
3.1.6

Status Mental

1. Penampilan

Klien mengatakan saya mandi sekali dari observasi di dapatkan badan

klien gatal-gatal, bau tidak sedap, baju kumel dan jarang ganti pakaian.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri.
2. Pembicaraan
Cepat dan sulit dimengerti
Jelaskan : Klien saat ditanya mengenai suatu pertanyaan Klien menjawab
dengan cepat dan hanya menjawab seperlunya saja.
Masalah keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal.
3. Aktivitas Motorik
Selama di rumah sakit klien banyak menyendiri di kamar jarang keluar kamar
dan hanya tidur-tiduran dikamar hanya pada saat jam makan klien keluar
kamar
Masalah keperawatan : Menarik diri : Isolasi Sosial.
4. Alam Perasaan
Klien hanya diam dan tidak ada respon saat ditanya bagaimana perasaan
anda saat ini.
Masalah keperawatan : Menarik diri : Isolasi Sosial.
5. Afek
Datar, respon
klien tetap ketika diberi rangsangan stimulus yang
menyenangkan maupun sedih.
Masalah keperawatan : Menarik diri : Isolasi Sosial.
6. Interaksi selama wawancara

Pada saat wawancara klien tidak kooperatif dan kontak mata klien kurang
klien hanya menjawab seperlunya.
Masalah keperawatan : Menarik diri : Isolasi Sosial.
7. Persepsi
Halusinasi
Klien mengatakan tidak ada suara maupun sesuatu yang di lihat.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
8. Proses pikir
Pada saat dilakukan wawancara pasien selalu menjawab berubah ubah dan
banyak diam.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir.
9. Isi Pikir
Klien hanya diam ketika ditanya tentang apa yang klien rasakan saat ini
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir.
10. Tingkat kesadaran
Pada saat wawancara klien menjawab dia berada di rumah sakit hari dan
tanggal sekarang.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
11. Memori

Klien tidak dapat menceritakan kronologi sebelum klien di masukkan di

rumah sakit.
Masalah keperawatan : Menarik Diri : Isolasi Sosial..
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pada saat wawancara klien hanya diam. Serta saat diberikan pertanyaan
mengenai perhitungan dua dikali lima berapa? pasien tidak mampu
menjawabnya dan hanya diam.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir.
13. Gangguan Penilaian
Ketika di tanya Tn. A pilih yang mana mandi atau makan dulu klien hanya
diam.
Masalahkeperawatan : Gangguan Penilaian Bermakna.
14. Daya Tilik Diri
Pada saat ditanyai mengenai penyakitnya klien mengatakan sakitjiwa.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
3.1.7

KebutuhanPulang

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhan :

Pasien mampu memenuhi atau menyediakan kebutuhan seperti makanan,

keamanan, pakaian.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan Diri :

Berdasarkan observasi klien jarang mandi, jarang ganti pakaian, bau badan

b.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

klien tidak sedap

Masalah keperawatan :Defiste Perawatan Diri.
Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Apakah anda makan memisahkan diri?
Ya
Jelaskan : Klien hanya diam.
Frekuensi makan sehari 3 kali sehari
Frekuensi udapan sehari 1 kali sehari
Nafsu makan menurun
BB tertinggi 75 kg BB terendah 70 kg
Diet Khusus : pasien tidak mendapatkan diet khusus
Jelaskan : pasien mengatakan nafsu makan menurun dikarenakan makanan

yang tidak terlalu enak.

Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah Keperawatan.
c. Istirahat dan Tidur
Berdasarkan observasi klien sulit tidur meski klien hanya berbaring di tempat
tidur dan tidak beraktivitas.
Masalah Keperawatan :Gangguan Pola Tidur.

3. Penggunaan obat

Berdasarkan info dari ibu klien di rumah klien jarang minum obat dan
terkadang tidak mau minum obat dan terkadang marah jika di paksa minum
obat.
Masalah keperawatan :Gangguan Hambatan Komunikasi.
4. Pasien memiliki sistem pendukung
Klienmengatakanadakeluarga yang mendukungpasien agar cepatpulang. .
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
5. Apakah pasien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau
hobi.

Klien hanya diam, dan berdasarkan observasi klien hanya berediam diri
dikamar dan aktivitas klienn hanya tidur-tiduran
Masalah keperawatan : Intoleransi Aktivitas.
3.1.8
Mekanisme Koping
Klien menjawab tidak tahu . Saat di wawancarai tentang penyelesaian
masalah bagai mana cara bapak menyelesaikan suatu masalah, apakah
bapak selesaikan sendiri,minta bantuan orang lain atau bapak hiraukan
masalah tersebut .
Masalah keperawatan : Kooping Individu Inefektif.
3.1.9 Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien hanya diam. Ketika ditanya apakah klien sering mengikuti kerja bakti
ketika di kampung dan apa hobinya
Masalah keperawatan : Menarik diri : Isolasi Sosial
3.1.10 Pengetahuan.
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit jiwa .Pasien saat ditanya mengenai
obat apa saja yang diberikan pasien mengatakan tidak tahu. Tetapi pasien mampu
mengatakan berapa jumlah obat yang diminum setiap minum obat dan apa saja
warna obat yang klien minum.
Masalah keperawatan
:Kurangnya PengetahuanTentangPenyakit.
3.1.11 Aspek Medik
Diagnosa Medik
Terapi Medik

: Skizofrenia (F.20.1)
: Rispenidon 2gr 1-0-1
Hexymer 2gr 0-0-1
Clorilex 25gr 1-0-1

3.1.12 Daftar Masalah keperawatan

1.
2.
3.
4.

Menarik diri : Isolasi Sosial.

Distres spiritual.
Defisite Perawatan Diri.
Kerusakan komunikasi verbal.

9
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Gangguan proses pikir.

Gangguan penilaian bermakna.
Gangguan pola tidur.
Gangguan hambatan berkomunikasi.
Intoleransi aktivitas.
Kooping individu inefektif.
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit.

3.1.13 Diagnosa Keperawatan

1.
2.
3.

Menarik diri : Isolasi Sosial.

Defisite perawatan diri.
Koping individu inefektif.

Surabaya, 30-mei-2016.

DZULFIAN ARDIONO

Surabaya, 30 Mei 2016

3.2

Analisa Data Sintesa

NAMA : Tn.A.S
Tabel 3.1 Analisa Data
TGL

DATA

RUANGAN : VI-B

MASALAH

T.T.

10

30
2016

MeiDS: klien hanya diam

dan menjawab
pertanyaan seperlunya,
kontak mata tidak ada.

Menarik diri : isolasi

sosial

Dzul

DO: klien suka

menyendiri di kamar,
klien tidak mempunyai
teman.
Dzul
30-Mei2016

DS:Klien mengatakan
mandi sekali

Defisite
diri

perawatan

DO: pakaian tidak rapi,

rambut tidak di sisir,bau
badan menyengat

30-Mei2016

DS: Klien menjawab

Kooping
tidak tahu . Saat di
inefektif
wawancarai tentang
penyelesaian masalah
bagai mana cara bapak
menyelesaikan suatu
masalah, apakah bapak
selesaikan sendiri,minta
bantuan orang lain atau
bapak hiraukan masalah
tersebut .

Dzul
individu

DO: klien kurang

kooperatif, klien tampak
bingung dan tidak ada
kontak mata
3.3

Pohon Masalah
Defisite Perawatan Diri.

Menarik Diri : Isolasi Sosial

11

Kooping Individu Inefektif

Gambar 3.2 pohon masalah Menarik Diri : Isolasi Sosial Tn. A.S