Instrumen 1 (Rumah Sakit) : Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Kegawat-daruratan Ibu dan BBL

(neonatal)
Nama Fasililtas: ______________________________ Kecamatan: _________________________________
Kabupaten: _______________________________________Tanggal:________________________________
Penilai: _________________________________________________
Pertunjuk pengisian:
Beri Tanda pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO
.
1.

STANDAR KINERJA
Rumah Sakit
Berjejaring dengan
fasilitas lain dalam
satu jaringan rujukan

KRITERIA VERIFIKASI

Dokumen Perjanjian
Kerjasama di tingkat
Kabupaten yang
melibatkan RS
Kriteria verifikasi
1. RS berjejaring dengan
RS lain baik publik
maupun privat/swasta
2. RS berjejaring dengan
Puskesmas PONED
3. RS berjejaring dengan
Pusk. TT
4. RS berjejaring dengan
Pusk.
5. RS berjejaring dengan
BKIA
6. RS berjejaring dengan
BPS/Bidan di Desa
7. RS berjejaring dengan
PMI
8. RS berjejaring dengan
Laboratorium

Supfas 1 Tgl.:
Nil
Y T
ai

Catatan

......RS publik
......RS Swasta

......Pusk PONED

.....Pusk TT
.....Pusk Non TT
.....BKIA
.....BPS
.....Bidan di
Desa
.....Lab.

Supfas 1 Tgl.:
Nila
Y T
i

Catatan

Supfas 1 Tgl.:
Nila
Catatan
Y T
i

NO
.
2

STANDAR KINERJA
PK mempunyai
kualifiasi minimal

Komunikasi antar
fasilitas dan provider
dalam jejaring lancar
Direktori yaitu :
Nama fasilitas,
ruangan pelayanan,
nama
Provider/tenaga
kesehatan/manajeme
n/lain
Lain dalam jaringan
ada di Buku/data
based
TIK.

Partisipasi Dalam
POKJA Kegawat

KRITERIA VERIFIKASI
Periksa PK Jejaring
kabupaten/kota yang
sudah ditandatangani,
yang berisi:
1. Mekanisme Rujukan riil
antar fasilitas privat dan
publik
2. Alur riil pemetaan fasilitas
(nama fasilias)
3. Alur data, kewajiban
laporan kematian dan audit
4. Tugas pokok dan fungsi
sesuai kewenangan masing
masing fasiitas riil.
5. Mekanisme Pembiayaan
Jaminan Sosial yang ada
6. Komunikasi antar fasilitas
7. Pembinaan antar fasilitas
dalam jejaring
Memeriksa cacatan apakah
:
Ruang UGD masuk direktori
komunikasi
Ruang Kebidanan masuk
direktori
Ruang Anak masuk direktori
Tenaga Kesehatan terkait
masuk direktori
Ada daftar on call spesialis OG
dan Anak di RS
Spesialis menerima konsultasi
dari jejaring rujukan (data
based TIK)

Memeriksa dokumen yang

ada:

Supfas 1 Tgl.:
Nil
Y T
ai

Catatan

Supfas 1 Tgl.:
Nila
Y T
i

Catatan

Supfas 1 Tgl.:
Nila
Catatan
Y T
i

NO
.

STANDAR KINERJA
Daruratan

KRITERIA VERIFIKASI
Direksi menjadi anggota
POKJA
Para spesialis terkait mewakili
menjadi anggota POKJA

Total STANDAR KINERJA

Jumlah yang
diobservasi
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian

Supfas 1 Tgl.:
Nil
Y T
ai

Catatan

Supfas 1 Tgl.:
Nila
Y T
i

Catatan

Supfas 1 Tgl.:
Nila
Catatan
Y T
i