CPF
IDENTIDADE
RGO EXPEDIDOR
ENDEREO
UF
BAIRRO
CEP
MUNICPIO
TELEFONE P/ CONTATO
FAX
RAZO SOCIAL
NOME FANTASIA
ENDEREO
BAIRRO
CEP
MUNICPIO
UF
CNPJ
INSC. ESTADUAL
INSC. MUNICIPAL
CONTATO NOME
CARGO
ENDEREO
CEP
REGISTRO NA ANP
DATA DE EXPEDIO
MUNICPIO
DISTRIBUIDORA
CONTATO NOME
ENDEREO CORRESPONDNCIA
BAIRRO
CEP
MUNICPIO
UF
CONTATO NOME
ENDEREO
CEP
TEL.
TEL
MUNICPIO
CNPJ OU CPF
Obs.: Caso haja proprietrios diferentes para os equip. e sistemas, informar conf. exemplo: "O(s) tanques n(s)... pertencem
distribuidora ...; Os tanques n(s)... pertencem ao posto."
CARACTERSTICAS GERAIS
COMBUSTVEL:
N DO
TANQUE
GASOLINA(G)
LCOOL(A)
DIESEL(D)
*(2)
PROTEO
CORROSO:
DESCARGA:
CAPACIDADE
(LITROS)
ANO DA
INSTALAO
TIPO DE
TANQUE
(VERIFICAR
ANEXO)
1- NORMAL
2- SELADA
1- INTERSTICIAL
2- AFERIO DE
VOLUME
3- POOS (QUANTOS)
1 - REVESTIMENTO
2 - PROTEO
CATDICA
3 - ESTRUTURAS
NO-METLICAS
TRANSBORDAMENTO:
1 - CMARA DE CONTENO
2 - CHECK VALVE
3 - VVULA DE ESFERA
4 - ALARME TRANSBORDAMENTO
DERRAMAMENTO:
1- CM. DE CONTENO:
DESCARGA
2- CANALETA DE
CONTENO: REA
DE ABASTECIMENTO
TESTE DE
ESTANQUEIDADE
* (3)
EVENTOS
DE VAZAMENTO
* (3)
1
2
3
4
5
6
7
MACA - 02501005
8
9
10
BOMBA
LINHA
LINHA
BOMBA
MATERIAL DE
FABRICAO
1 - AO
2 - PEAD
SUMP
(SIM/NO)
CONEXES
MANUTENO
1 - ROSQUEADAS
2 - SOLDADAS
3 - FUNDIDAS
BOMBA
1- ANUAL
2- MENSAL
3- SEMESTRAL
4- NENHUMA
EM OPERAO
FILTRO
SIM
SIM
NO
NO
LINHA
1- ANUAL
2- MENSAL
3- SEMESTRAL
4- NENHUMA
TESTE ESTANQUEIDADE
DATA (MS/ANO) E
RESULTADO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
GASOLINA
LCOOL
DIESEL
QUEROSENE
CASO EXISTA PROTEO CATDICA, INFORMAR A FREQNCIA E A DATA DE MANUTENO DO SISTEMA ANTICORROSO
FREQNCIA_________________________________________________
05 - QUANTITATIVO DE TANQUES
EM USO (ASSOCIAR AO ITEM 2)
) MENSAL
) SEMESTRAL
) ANUAL
) MANUAL
FREQNCIA DA AFERIO:
) SEMANAL
) NO
) DIRIA
) SIM
) NENHUMA
(
) MENSAL
) NENHUMA
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
POOS DE MONITORAMENTO: QUANTIDADE:__________ SUBSTNCIA MONITORADA: (
) GUA
) VAPOR
PROFUNDIDADE: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
JFOI DETECTADO PRODUTO NOS POOS? QUANDO? _____________________________________________________________________________________________________
PARA MONITORAMENTO DE GUA, INFORMAR DATA DA LTIMA COLETA E RESULTADO DA ANLISE: _____________________________________________________________
) SIM
) NO
N DE POOS: __________ PROFUNDIDADE MDIA DOS POOS: __________ DIMETRO DOS POOS: _________ VAZO MDIA (LITROS/HORA): __________
REGIME DE OPERAO (HORAS/DIA): __________ UTILIZAO DA GUA CAPTADA: ___________________________________________________________________________
J FOI REALIZADA ANLIZE DA GUA?
) SIM
) NO
RESULTADO: ________________________________________________________________________
08 - RESDUOS SLIDOS (NO DEIXE CAMPO EM BRANCO. INFORME: "ATIVIDADE INEXISTENTE", QUANDO FOR O CASO)
RESDUO
FILTROS DE LEO
RESDUOS DE BORRACHARIA
09 - PISOS
LOCAL
TIPO DE PISO
REA DE ABASTECIMENTO
REA DE DESCARGA
REA DE LAVAGEM
OUTRAS REAS
10 - SERVIOS ADICIONAIS
REALIZA TROCA DE LEO?
TIPO DA VALA:
) SECA
) SIM
(
) NO
TIPO DE TROCA:
) MIDA
) SUCO
) SIM
) GRAVIDADE
) NO
(
) SIM
TIPO DE LAVAGEM:
) SIM
) SIM
) NO
(
(
(
) SIM
) NO
) NO
) ESCOVAS
E COBERTURA?
)SIM
) JATO D'GUA
(
)NO
) NO
) SIM
) NO
) SIM
) NO
) SIM
) NO
) SIM
) NO
12 - HISTRICO DO POSTO
J FOI DETECTADA A OCORRNCIA DE VAZAMENTOS SUBTERRNEOS?
) SIM
) NO
02501005
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTOU CIENTE DE QUE A APRESENTAO DE INFORMAES INCOMPLETAS OU FALSAS CONSTITUI INFRAO PUNVEL NA FORMA DA LEGISLAO FEDERAL
(LEI N 6905/98) E MUNICIPAL (LEI N 4253/85), MEDIANTE COMPETENTE PROCESSO LEGAL.
DATA
_________/_________/_______
NOME DO RESPONSVEL
ASSINATURA
TIPO DE TANQUE
TANQUE DESCONHECIDO
10.000
IDEM ACIMA
15.000
IDEM ACIMA
20.000
TANQUE SUBTERRNEO DE RESINA TERMOFIXA REFORADA COM FIBRA DE VIDRO - PAREDE SIMPLES ABNT - NBR 13.212
15.000
30.000
30.000
15.000
30.000
10
30.000
11
15.000
12
IDEM ACIMA
30.000
13
30.000
14
15.000
15
IDEM ACIMA
30.000
16
30.000
17
TANQUE SUBTERRNEO DE AO CARBONO DE PAREDE DUPLA NO METLICA - ABNT-NBR 13.785 (RANQUE JAQUETADO)
15.000
18
IDEM ACIMA
30.000
19
30.000
20
AREO
21