LAPORAN KASUS

Wanita 60 Tahun dengan CKD, Anemia, CHF, DM tipe II, Efusi pleura, Hipertensi, dan
Pneumonia
Diajukan guna melengkapi tugas Komuda
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh:
Amalia Arumsari

22010112140181

Faizurrahman Andi Kusuma

22010112140182

Fajri Tri Baskoro

22010112140181

Citra Hutami Saraswati

22010112130183

Ratih Budinastiti

22010112130184

Inas Sausan

22010112130185

Lisana Himmatul Ulya

22010112130187

Umar Basalamah

22010112110188

Penguji:
dr. Ika Vemilia Warlisti, SpPD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E

Umur

: 60 tahun

Alamat

: Sarirejo, semarang timur

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Masuk RS

: 25 Agustus 2016

No. CM

: B037265

Ruang

: Rajawali 3A

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Tanggal Pemeriksaan : 13 September 2016, pukul 12.30 WIB

DATA DASAR
1.

ANAMNESIS
Anamnesis secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 13 September 2016 pukul
12.30 WIB di bangsal Rajawali 3A RSDK
Keluhan Utama : Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi
: Dada
Onset dan Kronologis : Sesak napas dirasakan sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit,
sesak napas dirasakan semakin lama seakin berat terutama 5 hari
Kualitas

terakhir sebelum masuk rumah sakit.

: Sesak napas dirasakan terus menerus

Kuantitas
Faktor memperberat
Faktor memperingan
Gejala penyerta

: Sesak mengganggu aktivitas

: Bila berbaring terlentang
: Bila posisi setengah duduk
: Kedua kaki bengkak (+), demam (-), BAK sedikit, batuk (+) dahak
kental, warna kuning keruh.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Gagal ginjal HD rutin 2 kali seminggu sejak 3 bulan yang lalu
b. Riwayat DM (+) sejak 14 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur
c. Riwayat hipertensi (+) sejak 3 bulan yang lalu
d. Riwayat sakit jantung (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat gagal ginjal (+), ibu pasien
b. Riwayat DM (-)
c. Riwayat hipertensi (-)
d. Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat Sosio-ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pembiayaan pelayanan kesehatan menggunakan
JKN non PBI.
Kesan Sosio-ekonomi = cukup
2.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : pasien tampak lemah
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
: Tekanan Darah
= 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi
= 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas = 22 x/menit, teratur, nafas kussmaul (-)
Suhu Axilla
= 36,5 oC
Status gizi
: BB
= 50 kg
TB
= 150 cm
BMI
= 22,22 (normal)
Kulit
: uremik frost
Wajah
: edema wajah (-)
Kepala
: distribusi rambut normal
Mata
: conjunctiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor
Hidung
Telinga
Tenggorok
Mulut
Leher

(2mm/2mm), refleks cahaya (+/+).

: Napas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)
: discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
: sianosis (-), pursed lips breathing (-), bibir pucat (-)
: pembesaran nnll.coli(-), deviasi trakea (-), JVP R+2

Thorax

: Bentuk simetris saat statis dan dinamis, retraksi intercostal (-), retraksi
suprasternal (-), retraksi supraklavikular (-), terpasang double lumen di
subclavia kanan.

Pulmo
Pulmo depan
Inspeksi
:Gerakan paru kanan dan kiri simetris,
terpasang double lumen di subclavicula kanan
Palpasi
: Stem fremitus kanan < kiri mulai SIC 2 ke bawah
Perkusi
: Paru kanan dan kiri sonor
Auskultasi
: Paru kanan: Suara dasar bronkhial, RBK (+) dari SIC 2 ke bawah, RBH
di basal paru.
Paru kiri: Suara dasar bronkhial, RBK (+) dari SIC 2 ke bawah
Pulmo belakang
Inspeksi
: Gerakan paru kanan dan kiri simetris
Palpasi
:Stem fremitus kanan < kiri Mulai VTh 4 ke bawah
Perkusi
: Paru kanan dan kiri sonor
Auskultasi
:Paru kanan: Suara dasar bronkhial, RBK (+) dari VTh 4 ke bawah, RBH
di basal paru.
Paru kiri: Suara dasar bronkhial, RBK (+) dari VTh 4 ke bawah
Cor
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tampak

: Ictus cordis teraba di SIC VI linea axillaris anterior sinistra, melebar (+),
kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-),

Perkusi

Auskultasi

Abdomen

thrill (-)
: Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC VI linea axillaris anterior sinistra
Pinggang jantung mendatar
: Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-).

Inspeksi

: perut datar, venektasi (-), caput medusa (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi
Palpasi

: pekak sisi (+) nornal, pekak alih (-)

: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, murphys sign (-), dan lien tidak
teraba.

Ekstremitas
Superior
Sianosis
Capillary refill
Clubbing finger
Akral dingin
Edema

3.

Inferior

-/<2/<2
-/-/-/-

-/<2/<2
-/-/-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Patologi Klinik (24 Agustus 2016)
Pemeriksaan
Hb
Na
K
Cl
Ca
Mg
Albumin
Ureum
Kreatinin

Hasil
9,6
138
5,6
107
2,75
1,66
4,1
175
7,9

Satuan
g/dL
mEq/L
mEq/L
mmol/L
mg/dL
mEq/L
g/dL
mg/dL
mg/dL

Nilai Rujukan
12,00 15,00
136 144
3,7 5,2
96 106
8,5 10,9
1,3 2,1
3,9 5
15 39
0,60 1,30

GDS : 239
b. Laboratorium Patologi Klinik (12 September 2016)
Hematologi
Pemeriksaan
Hb
Ht
Eritrosit
MCH

Hasil
11,3
36,7
4,5
24,9

Satuan
g/dL
%
106/uL
Pg

Nilai Rujukan
12,00 15,00
35 47
4,4 5,9
27,00 32,00

MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MVP
Kalium
Ureum
Kreatinin

81,0
30,8
10,9
246,0
14,6
8,9
5,6
41
2,8

fL
g/dL
103/uL
103/uL
%
fL
mEq/L
mg/dL
mg/dL

76 96
29,00 36,00
3,6 11
150 400
11,60 14,80
4,00 11,00
3,7 5,2
15 39
0,60 1,30

c. Kadar Gula Darah (13 September 2016)

GDS pagi : 98
GDS sore : 100
d. Kultur Sputum
Hasil Kultur
Catatan
: Candida sp.
Pewarnaan BTA
BTA
Leukosit
Diplococcus gram (+)
Kuman bentuk batang gram (-)
Streptococcus
Pseudohifa
Yeast cell
4.

: (-)/negative
: >25/LPK
: (+)/positive
: (+)/positive
: (+)/positive
: (+)/positive
: (+)/positive

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak napas
2. Pasien membaik dengan posisi setengah duduk
3. Batuk (+) dahak kental, warna kuning keruh.
4. CKD on HD 3 bulan
5. DM 14 tahun
6. Hipertensi
7. Riwayat edema tungkai
8. Frekuensi napas 22 kali/menit
9. Kulit kesan uremic frost
10. RBK paru kiri mulai SIC II ke bawah
11. RBK paru kanan mulai SIC II ke bawah
12. RBH di basal paru kanan
13. Suara dasar bronkhial paru kanan dan kiri
14. Kardiomegali
15. Rontgen thoraks saat masuk rumah sakit, kesan: kardiomegali, gambaran efusi pleura
kanan.

16. Kadar ureum darah = 41 mg/dl

17. Kadar kreatinin darah = 2,8 mg/dl
18. Hasil kultur sputum: Candida sp.
Diplococcus gram (+)
: (+)/positive
Kuman bentuk batang gram (-)
: (+)/positive
Streptococcus
: (+)/positive
Pseudohifa
: (+)/positive
Yeast cell
: (+)/positive
19. GDS dulu = 239; GDS sekarang = 98
20. Hb dulu = 9,6; Hb sekarang = 11,3
5. ANALISIS DAN SINTESIS
1. 4, 16, 17 CKD on HD dengan kegawatan overhidrasi hyperkalemia
2. 5, 19 DM Tipe 2
3. 1, 2, 6, 7, 14, 15 CHF NYHA III
4. 10, 11, 12, 13, 15 Efusi pleura dekstra perbaikan
5. 6, Hipertensi terkontrol on CKD
6. 20 Anemia perbaikan
7. 18 Pneumonia

8. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif
1. CKD on HD dengan kegawatan

Tanggal
13 September 2016

overhidrasi

Masalah Pasif
Anemia

Tanggal
13 September

perbaikan on

2016

CKD
2.
3.
4.
5.
6.

DM Tipe 2
CHF NYHA III
Efusi pleura dekstra perbaikan
Hipertensi terkontrol on CKD
Pneumonia

13 September 2016
13 September 2016
13 September 2016
13 September 2016
13 September 2016

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1.

CKD on HD dengan kegawatan overhidrasi

-

Assesmen

:-

Initial Plan

o Dx

:-

o Tx

Infus NaCl 0,9 % 8 jam intravena

Oksigen 3 lpm

Diet lunak uremia, DM, protein 1 gram/ kg BB/ hari

Protein 1 gram/ kg BB

Captopril 12,5 mg/ 8 jam per oral

2. DM Tipe 2
-

Assesmen

:-

Initial Plan

o Dx

:-

o Tx

Infus NaCl 0,9 % 8 jam intravena

Diet lunak uremia, DM, protein 1 gram/ kg BB/ hari

Injeksi Novorapid 8-8-8 unit s.c

Injeksi Lantus 14 unit s.c

3. CHF NYHA III

-

Assesmen

:-

Initial Plan

o Dx

: Echocardiogram

o Tx

Infus NaCl 0,9 % 8 jam intravena

Oksigen 3 lpm

Diet lunak uremia, DM, protein 1 gram/ kg BB/ hari

Spironolakton 25 mg/ 24 jam p.o

Mini Aspilet 80 mg/ 24 jam p.o

Lactulosa 15 cc/ 8 jam p.o

4. Efusi pleura dekstra perbaikan

-

Assesmen

:-

Initial Plan

o Dx

:-

o Tx

Infus NaCl 0,9 % 8 jam intravena

Diet lunak uremia, DM, protein 1 gram/ kg BB/ hari

Cedocard 1,2 mg/ jam i.v

5. Hipertensi terkontrol on CKD

Assesmen

:-

Initial Plan

o Dx

:-

o Tx

Infus NaCl 0,9 % 8 jam intravena

Diet lunak uremia, DM, protein 1 gram/ kg BB/ hari

Captopril 12,5 mg/ 8 jam p.o

6. Anemia perbaikan on CKD

-

Assesmen

:-

Initial Plan

o Dx

:-

o Tx

Infus NaCl 0,9 % 8 jam intravena

Diet lunak uremia, DM, protein 1 gram/ kg BB/ hari

Asam folat 1 mg/ 24 jam p.o

7. Pneumonia
-

Assesmen

:-

Initial Plan

o Dx

:-

o Tx

Infus NaCl 0,9 % 8 jam intravena

Diet lunak uremia, DM, protein 1 gram/ kg BB/ hari

Levofloxacin 500 mg/ 24 jam i.v