INSTANSI PEMERINTAH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2015

1.

Nama Lengkap

: DIN AMALIA

NPWP :

2.

Nomor KTP

: 3318084812770061

3.

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

4.

Tempat/Tgl. Lahir

: KUDUS, 08 DESEMBER 1977

5.

Agama

: ISLAM

6.

Status Perkawinan

: KAWIN

7.

NIP

: 19771208 200701 2 010

8.

Pangkat

: PENATA MUDA / III A

Mulai tanggal

01/10/2013

Jabatan

: TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

Mulai tanggal

01/10/2013

10.

Unit Kerja

: UPT. PUSKESMAS JUWANA

11.

Alamat

- Kantor

: JL. KI HAJAR DEWANTARA NO 16

( JL. RAYA JUWANA - TAYU )

- Rumah

Kode Pos

: DESA GUWO GADINGREJO RT 2 / RW 1

12.

36.527.440.6 - 507.000

No. Telepon

Kode Pos

82337009990

I. HARTA KEKAYAAN
I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

I.3.

SURAT BERHARGA

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

SUB TOTAL HARTA

I.6.

HUTANG

(-)
TOTAL HARTA KEKAYAAN

II. PENGHASILAN
II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN)

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

TOTAL PENGHASILAN
(4)=(1+2+3)

II.5.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.5.1.

PENGELUARAN RUTIN

(-)

II.5.2.

PENGELUARAN LAINNYA

(-)
TOTAL PENGELUARAN (5)
PENGHASILAN BERSIH
(4) - (5)

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Kekayaan Aparatur Sipil Negara

..,

(LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam

keadaan sadar

NIP.

TAHUN 2015

36.527.440.6 - 507.000

01/10/2013
01/10/2013

Rp.
Rp.

54,250,000.00

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

54,250,000.00

Rp.

74,293,800.00

Rp.

(20,043,800.00)

Rp.

39,113,532.00

Rp.
Rp.
Rp.

160,000,000.00

Rp.

199,113,532.00

Rp.

102,000,000.00

Rp.

84,293,800.00

Rp.

186,293,800.00

Rp.

12,819,732.00

.., ...2015
Yang Melaporkan

NIP.

I.

HARTA KEKAYAAN
I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Luas Tanah /
No.
Jenis Harta
Bangunan
(1)
(2)
(3)

Luas

Atas Nama
(4)

JUMLAH

I.2.
I.2.1.

HARTA BERGERAK
Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No.

Jenis Alat Transportasi

No. Polisi/Merek/Model/Tahun Pembuatan

Atas Nama /
Hubungan
Keluarga

(1)

(2)

(3)

(4)

1 Sepeda Motor

K 5302 GU

Muhammad Suyunus(Suami)

2 Mobil

K 9490 BK

SULASTRI

JUMLAH

I.2.2.

Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

Atas Nama /
No.
Jenis Usaha
Hubungan Keluarga
(1)
(2)
(3)

Jumlah / Satuan
(4)

JUMLAH

I.2.3.

Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda bergerak Lainnya)
Atas Nama /
No.
Jenis Harta
Jumlah / Satuan
Hubungan Keluarga
(1)
(2)
(3)
(4)

JUMLAH

I.3.

SURAT BERHARGA
No.

Jenis Surat Berharga

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)

JUMLAH

Jumlah Lembar /
Kepemilikan
(4)

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
No.
Jenis Kas
Hubungan Keluarga
(1)
(2)
(3)

Nama Bank / Lembaga Penyimpanan

(4)

JUMLAH

I.5.

PIUTANG
No.
(1)

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(2)

Nama Bank / Lembaga Penyimpanan

Nomor Rekening

(3)

(4)

Nama Bank / Lembaga Penyimpanan

Nomor Rekening

(3)

(4)

JUMLAH

I.6.

HUTANG
No.
(1)

Atas Nama /

Hubungan
Keluarga
(2)

Din Amalia

BPD jateng

Din Amalia

BPR

2-006-00358-6

JUMLAH

II.

PENGHASILAN
II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Tunjangan Lain

(1)

(2)

(3)

300,000

144,840

2,959,000

295,900

JUMLAH

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No.
Jenis penghasilan
(1)
(2)
1

JUMLAH

Lembaga
(3)

Total Penghasilan Bersih

(4)

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No.
Jenis Penghasilan
(1)
(2)

Total Penghasilan Bersih

(3)

Silakan insert di sini

JUMLAH

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No.
(1)

Jenis Penghasilan
(2)

Alamat Pemberi Hibah

(3)

Total Penghasilan Bersih

(4)

Mobil

Orang Tua

80,000,000

Ds Singocandi Kudus
Orang Tua

2 Rumah Tanah

80,000,000

Ds Singocandi Kudus

JUMLAH

III

160,000,000

DATA KELUARGA
III.1.
DATA SUAMI / ISTRI
Nama Suami / Istri

Tempat / Tanggal Lahir

Tempat / Tanggal Nikah

(1)

(2)

(3)

MUHAMMAD SUYUNUS

III.2.

DATA ANAK
No.
(1)

Nama Anak
(2)

Jepara 27 November 1977

Tempat / Tanggal Lahir

(3)

16 Januari 2015

Jenis Kelamin
(4)

Harga Perolehan (Rp)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

(5)

(6)

Silakan insert di sini

Harga Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(5)

(6)
16,250,000

14,250,000

21,000,000

40,000,000
Silakan insert di sini

37,250,000

54,250,000

Omzet per bulan (Rp)

Nilai Saat Pelaporan (Rp)

(5)

(6)

Silakan insert di sini

Harga perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(5)

(6)

Silakan insert di sini

Nama Perusahaan

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(5)

(6)

Silakan insert di sini

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(5)

(6)

Silakan insert di sini

Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(5)

Silakan insert di sini

Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(5)

66,024,000
8,269,800

Silakan insert di sini

74,293,800

Potongan-Potongan

Penghasilan Bersih

(4)

(5)=(1+2+3)-(4)

440,279

3,259,461

Silakan insert di sini

39,113,532

Silakan insert di sini

Silakan insert di sini

Pekerjaan

Alamat Rumah

(4)

(5)

Wiraswasta

Pekerjaan
(5)

Desa gadingrejo rt 2 / rw 1

Alamat Rumah
(6)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

DIN AMALIA

No. KTP

3318084812770060

Tempat/Tanggal Lahir

KUDUS, 08 DESEMBER 1977

Pangkat / Jabatan

PENATA MUDA / III A

Alamat

DESA GUWO GADINGREJO RT 2 / RW 1

KEC. JUWANA KABUPATEN PATI
JAWA TENGAH

NPWP

36.527.440.6 - 507.000

Menyatakan bahwa :
1.

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Lapo
Kekayaan Aparatur Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai d
dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara / Mantan Pegawai Aparatur Sipil
sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang P
Daerah, serta Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

2.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggung
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara / Ma
Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan

saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ket
dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan ma
dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Juwana, 26 Nopember 2015

Yang Menyatakan

Materai
6.000

Rp

DIN AMALIA
NIP.19771208 200701 2 010

SURAT PERNYATAAN

DESA GUWO GADINGREJO RT 2 / RW 1

KEC. JUWANA KABUPATEN PATI

n saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
ara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban
agai Pegawai Aparatur Sipil Negara / Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara
an dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi
Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pemerintahan
Perundang-undangan yang berlaku.

ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
ggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara / Mantan Pegawai
engan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan

maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.

ni dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan
eh siapapun.

Juwana, 26 Nopember 2015

Yang Menyatakan

DIN AMALIA
NIP.19771208 200701 2 010

PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya
I

HARTA KEKAYAAN
I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak bergerak d
berdasarkan NJOP
I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga, perhiasan, dll,
berupa harga perolehan atau harga taksiran

I.3.

SURAT BERHARGA
adalah harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga.

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Adalah barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan

I.6.

HUTANG
Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan

II

PENGHASILAN
II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Adalah pengahasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan
II.2.

PENGASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA(PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lainnya seperti warisan, pemberian, dsb

II.5.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.5.1. PENGELUARAN RUTIN

Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti biaya listrik, air, transporta
hidup lainnya
II.5.2.

PENGELUARAN LAINNYA

Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti rekreasi, asuransi, biaya pengoba

LASAN PENGISIAN FORMULIR

n yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak bergerak ditetapkan

seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga, perhiasan, dll, dengan nilai
iran

erti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga.

rima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan

bayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan

i gaji dan tunjangan

dari jabatan seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim

ri kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa

hak lainnya seperti warisan, pemberian, dsb

aran rumah tangga dan rutin lainnya seperti biaya listrik, air, transportasi, dan biaya

aran selain pengeluaran rutin seperti rekreasi, asuransi, biaya pengobatan, dsb