UNIVERSIDAD CATOLICA NORDESTANA

UNCE

Tema
Quiste Periapical
Sustentado por
Gabriela M. Guzmn Cruz 2012-0633
Smarlyn Rosario
Fecha

Quiste Periapical o radicular

Introduccin
Kramer en 1974 defini los quistes maxilares como cavidades patolgicas encapsuladas,
localizadas en el hueso o en las partes blandas, que contienen sustancias liquidas,
semilquidas o gaseosas como, por ejemplo: pus, queratina o residuos celulares. y que
aumentan lentamente de tamao. Estn formado por tres estructuras bien definidas:
a) Una cavidad central o luz.
b) Un revestimiento epitelial que es diferente dependiendo del tipo, pudiendo ser plano
estratificado queratinizado o no queratinizado, pseudoestratificado, cilndrico o cbico.
c) Una cpsula o pared exterior, constituida por tejido conjuntivo que contiene fibroblastos
y vasos sanguneos, revestimiento epitelial y luz.
Los quistes suelen presentar grados variables de inflamacin que pueden alterar su
morfologa fundamental, lo que puede oscurecer en ocasiones sus rasgos caractersticos y
dificultar el diagnstico. La inflamacin intensa puede destruir parcial o totalmente el
revestimiento epitelial. La totalidad del revestimiento de un quiste puede ser destruida por
la inflamacin, lo que hara posible su resolucin total sin tratamiento.
En general, los quistes derivan de epitelio odontgeno. Son lesiones frecuentes y
clnicamente importantes porque algunos de ellos pueden tener un carcter destructivo
produciendo signos y sntomas relevantes, especialmente cuando se desarrollan y se
infectan. La mayora de los que se presentan en la regin oral son quistes verdaderos,
debido a la presencia de su revestimiento epitelial (frecuentes en los maxilares), pero
tambin hay otras lesiones que se denominan por igual aun careciendo de dicho
revestimiento. Los pseudoquistes son lesiones como, por ejemplo, el quiste seo
traumtico, aneurismtico y esttico.

Quiste periapical o radicular

Es la lesin pulpoperiapical ms frecuente, este trastorno
constituye el 6% - 17% de todas las lesiones
pulpoperiapicales. Este quiste se clasifica como
inflamatorio porque se considera que el crecimiento del
componente epitelial esta desencadenado por productos
inflamatorios y es odontogenico porque se origina de los
restos epiteliales de Malassez de las clulas del ligamento
periodontal, que a su vez son restos de la vaina radicular
de Hertwing.
Se forma una cpsula mstica de forma redondeada como una bolsa que guarda algn
contenido en su interior pudiendo ser lquido generalmente. En ocasiones puede infectarse
y aparecer sntomas de una infeccin dentaria aguda. Existen varias teoras que explican la
formacin de estos quistes, pero con el desarrollo de la inmunologa se describe la teora
inmunolgica como la ms aceptada.
A travs de los aos, diversos autores han afirmado que aproximadamente la mitad de las
lesiones periapicales son quistes radiculares, alrededor del 15% de las lesiones periapicales
son qusticas y de stas slo un 9% son quistes verdaderos, los cuales disminuyen la
probabilidad de una resolucin con un tratamiento endodntico convencional.
La transformacin de estas clulas epiteliales en quistes puede ocurrir por caries con
consiguiente necrosis pulpar, se forma un granuloma como reaccin defensiva hiperplsica
frente a un estmulo inflamatorio persistente y no intenso. La proliferacin de las clulas
epiteliales se hace de modo irregular, las clulas situadas en el interior sufren una
degeneracin hidrpica y se necrosan formando una cavidad llena de lquido. Por otro lado,
las clulas plasmticas de la vecindad son asiento de la degeneracin grasa y se incorporan
al contenido lquido.
Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por
proliferacin del epitelio. Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas teoras:
reabsorcin sea por la presin qustica produccin de colgenas, presencia de
prostaglandinas sintetizadas o poder fibrinoltico de la pared, etc

Tipos de quiste periapical o radicular

Quiste verdadero: cuando est completamente encapsulado en el epitelio sin
comunicacin con el conducto; lesin inflamatoria crnica del peripice que
contiene un epitelio delineado, encerrando una cavidad patolgica.
Quiste periapical en bolsa: cuando el epitelio que delinea la cavidad est abierto
con comunicacin al conducto radicular. Cavidad patolgica delineada por epitelio
la cual est abierta o en comunicacin con el conducto radicular del diente afectado.
Quiste residual: quiste que se desarrolla tras una extirpacin incompleta del quiste
original. El trmino residual se emplea con ms frecuencia para un quiste radicular
que no es tratado o que se desarrolla tras una exodoncia dental.
Quiste lateral: aparecen en el orificio de grandes conductos radiculares accesorios,
a travs de los cuales la inflamacin pulpar y los productos de la necrosis de la
pulpa pueden salir para formar granulomas y estimular los restos de Malassez.

Histognesis del quiste periapical

Se inicia una respuesta inflamatoria en el peripice,
incluso antes de que la pulpa est totalmente necrtica.
Dentro de los agentes patgenos causantes de la lesin,
se
encuentran endotoxinas bacterianas, sustancias
mediadoras de la inflamacin y tejido pulpar
deteriorado, que pasan a travs del foramen apical
hacia el peripice, as como tambin irritantes
mecnicos que hayan sido introducidos hacia el espacio
del ligamento periodontal durante el procedimiento endodntico, dando inicio a un proceso
inflamatorio crnico mediado por el tejido vascular de esta zona que pueden evolucionar en
granuloma periapical. Esta respuesta inflamatoria se considera que incrementa la
produccin del factor de crecimiento de queratinocitos (KFG) que estimulan la
proliferacin de restos epiteliales de Malassez (REM) localizados en el ligamento
periodontal en las lesiones periapicales inflamatorias, iniciando as la formacin de un
quiste.
Los restos epiteliales de Malassez son restos de la vaina epitelial de Hertwig en el
ligamento periodontal que se encuentran en estado inactivo y no muestran actividad
mittica. Sin embargo, cuando la inflamacin involucra el ligamento periodontal, los restos
son estimulados y empiezan a proliferar. Microscpicamente casi todos los quistes
periapicales estn parcial o completamente recubiertos por epitelio escamoso estratificado
no queratinizado.

El epitelio puede tener hiperplasia, exocitosis, en la cual predominan los leucocitos

polimorfonucleares. A veces se encuentran clulas productoras de moco en el epitelio de los
quistes periapicales. Adems, se pueden observar clulas ciliadas, posiblemente como
resultado de metaplasma en el epitelio, con clulas mucosecretoras.
Los depsitos de colesterol se encuentran en la cpsula de tejido conjuntivo en el 30-40 %
de los quistes periapicales, donde pueden provocar reaccin a cuerpo extrao. Los cristales
de colesterol dan al lquido qustico el tpico color amarillo brillante. El epitelio, y a veces
el tejido conjuntivo de un nmero no significativo de quistes odontognicos, presenta
acmulos de estructuras laminares en forma de semiluna llamados Cuerpos hialinos (de
Rushton).

Formacin del quiste

Fase inicial: la proliferacin por estimulacin de la respuesta inflamatoria de los
restos epiteliales de Malassez. Fase de formacin del quiste: Se desarrolla una
cavidad con recubrimiento epitelial por la proliferacin de los epitelios con
degeneracin y muerte celular.
Fase de crecimiento: En esta fase es probable que existan diferencias de presin
osmtica debido a que la presin interna hidrosttica del quiste es mayor que la
presin osmtica sangunea capilar. Al mismo tiempo existe reabsorcin sea
inducida por las prostaglandinas y destruccin del tejido conjuntivo subyacente
mediado por las colagenasas.

Los quistes se expanden lentamente, el fluido que se forma en su interior aumenta la

presin intersticial, produciendo reabsorcin sea en la periferia qustica. Este fluido es de
carcter mucopurulento, contiene grandes cantidades de protenas sricas como la
albmina, inmunoglobulinas, glicoprotenas plasmticas, glucosaminoglicanos y cristales
de colesterol.
Microorganismos La imposibilidad para erradicar todos los microorganismos del canal
radicular durante la terapia endodntica debido principalmente a factores anatmicos,
puede producir la colonizacin bacteriana del pice radicular y tejidos periapicales
circundantes y consecuentemente, interferir en el proceso de sanado. Se ha encontrado que
los microorganismos que se encuentran en lesiones periapicales que no sanan, son
anaerobios obligados en un 63.6 % y anaerobios facultativos en un 36.4 %.
Tambin se ha demostrado que los gneros de Actinomyces y Propionibacteria, pueden
sobrevivir en los tejidos periapicales en lesiones que no sanan. Adems, Bacteroides
intermedios, Actinomyces israelii y Propionibacterium propionicum han sido repetidamente
encontrados en los tejidos periapicales de lesiones que no sanan con el tratamiento
endodntico convencional.

Mecanismos de expansin qustica

A. Proliferacin epitelial. El factor de crecimiento queratinoctico (KGF) sintetizado
por los fibroblastos estromales acta especficamente estimulando el crecimiento y
la diferenciacin epitelial activando los restos de Malassez quiescentes, tambin
ejercen efectos inductores, cambios locales en el pH o en la tensin de dixido de
carbono.
B. Acumulacin de contenidos celulares. Los queratoquistes aumentan su volumen
por la constante produccin y acumulacin de queratina dentro de su luz; las clulas
y lquido en el interior de la cavidad qustica incrementa la presin osmtica de l,
favoreciendo la entrada de lquido hacia el interior. La interleucina-6 (IL-6) ha sido
observada en el lquido de los quistes periapicales.
C. Crecimiento hidrosttico: La osmolaridad de los fluidos qusticos es mayor que la
del suero, lo cual puede deberse a los productos del metabolismo de las clulas
qusticas ms que a las protenas presentes en ellas. De esta manera, los
glicosaminoglicanos y los proteoglicanos tendran una participacin significativa en
el papel de expansin. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) tambin
conocido como factor de permeabilidad vascular (VPF) es una citosina
multifuncional que asegura la angiognesis y el incremento de la permeabilidad
vascular, dando como resultado la acumulacin de clulas inflamatorias que ms
tarde pueden estar involucradas en la acumulacin del lquido qustico.
D. Factor de resorcin sea: Intervienen en este proceso citocinas y el TNF que
estimula la actividad osteoclstica favoreciendo la reabsorcin e incrementa la
respuesta vascular local. As mismo, existe un incremento de clulas cebadas las
cuales producen cido hialurnico, que vuelve cido el ambiente qustico
promoviendo la entrada de fluidos hacia el interior o, debido a que la pared del
quiste acta como una membrana semipermeable. Las clulas cebadas tambin
producen heparina e histamina q contribuyen la respuesta del hospedador es la
liberacin de productos tpicos de la inflamacin como son las citocinas, factores de
crecimiento, molculas de adhesin que intervienen en la migracin leucocitaria a
travs del epitelio.

Signos Clnicos
Se localizan en ambos maxilares sin preferencia edad y sexo. Es asintomtico o levemente
doloroso a la percusin vertical de a pieza dentaria involucrada, es probable que la mayora
de los quistes radiculares se originen en granulomas periapicales, llegano a producir una
cavidad de lquido revestida de epitelio.

De acuerdo a su evolucin se presentarn signos clnicos, tales como aumento de volumen

en las corticales como consecuencia de no haberse detectado a tiempo llegando a producir
un hueso papiraceo a la palpacin a medida que adelgaza la cortical. En estos casos la
tumefaccin tiene una consistencia gomosa y flucta debido al lquido que contiene.

Radiogrficamente
se presenta como una imagen radiolcida redondeada, bien circunscrita, en el pice de la
raz de un diente desvitalizado. A veces, un quiste periapical que aparece en la parte
anterior del maxilar, en la regin apical de un incisivo lateral ser radiolcido
globulomaxilar, que puede conducir a divergencia de las races del incisivo lateral y del
canino adyacente.
Los quistes que se desarrollan en la cara lateral de la raz tienen aspecto de imgenes
radiolcidas semicirculares apoyados contra la superficie radicular.

Biopsia
Una biopsia es un procedimiento que extrae clulas o tejidos de su cuerpo. Muestra de
tejido que ser sometida a estudio histolgico para determinar un diagnstico.

Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial del quiste apical se realiza con el granuloma periapical que es
una masa de tejido conectivo inflamatorio crnico, situado en el rea apical de un diente sin
vitalidad, aunque en ocasiones puede encontrarse sensibilidad en el conducto debido a que
las fibras nerviosas resisten ms tiempo la degeneracin del tejido pulpar circundante
mientras que el quiste como cavidades patolgicas encapsuladas, localizadas en el hueso o
en las partes blandas, que contienen sustancias liquidas, semilquidas o gaseosas como, por
ejemplo: pus, queratina o residuos celulares. y que aumentan lentamente de tamao. Estn
formado por tres estructuras bien definidas

Tomografa computarizada en odontologa

Actualmente el sistema de tomografa computarizada Cone-beam(CBTM) puede ser
empleada en el mundo mdico y odontolgico. Este sistema tiene como principio un
algoritmo que corrige las deformidades e inestabilidades de las imgenes topogrficas
computarizadas posibilitando mejor visualizacin y mayor exactitud en imgenes de
tumores o reas de inters profesional. De esta forma, el profesional consigue localizar
fcilmente, con un minino de error, el local de inters para tratamientos quirrgicos,
radioterpicos y otros, permitiendo un mejor planeamento a sus pacientes.

Hemospon
Es
una
esponja
hemosttica
absorbible
de
gelatina.
Est hecha de gelatina farmacutica pura, de origen porcina, tiene accin hemosttica y
cicatrizante. Esta indicado durante y despus de procedimientos quirrgicos para la
obtencin de hemostasia local, especialmente cuando el control del sangrado por mtodos
convencionales no es eficiente.
Previene
el
sangrado
y
las
complicaciones
pos-operatorias.
Durante los procedimientos quirrgicos, adems de permitir la hemostasia, tambin acta
en la manutencin del coagulo sanguneo y en el relleno de los espacios generados, por
ejemplo, en extracciones dentales, remocin de quistes y tumores, etc.

Presentacin del caso

Paciente femenina de 18 aos de edad que acude a la consulta por la

colocacin de un diente, luego de haberlo perdido en un
traumatismo. No refiere antecedentes de enfermedades sistmicas.

Examen clnico extraoral

Manifiesta dolor a la palpacin a nivel de los centrales superiores.

Examen clnico intraoral

#18 Ausente, #17, #16, #12, #21, #22, #46 CI
#11, #24 y #26 Resto radicular

Examen Radiogrfico
Se observa una intrusin del #11 a nivel del piso de las fosas
nasales y una zona radiolucida de borde bien definido a nivel
del pice. #26 presenta una amplia zona radiolucida a nivel
apical que sobrepasa el piso del seno maxilar. #22, #16, #46
presenta zona radiolucida a nivel coronal.
Se le indicaron antibioterapia y medicacin antiinflamatoria
y analgsica para evitar complicaciones al momento de la ciruga, indicacin de radiografa
panormica y tomografa computarizada, procedindose en la prxima cita a realizar
endodoncia del # 22.
Tercera cita: se le realizo un recubrimiento directo del #46
Cuarta cita: se procedi a la extraccin del #11 y enucleacin del posible quiste periapical.

Abordaje Quirrgico:

Previa asepsia y antisepsia

Colocacin de campos estriles

Anestesia con lidocana al 2% colocando anestesia infiltrativa en el nervio

nasopalatino y dentario anterior y comprobacin de signos y sntomas.

Incisin lineal Newman modificada con descarga hacia mesial

Levantamiento del colgajo

Osteotoma con fresa quirrgica redonda #8

Luxacin con acanalado fino y grueso

Avulsin con frceps #65

Preparacin de la cavidad

Osteotoma con lima de hueso

Colocacin de esponja hemosttica (hemospon)

Reposicin del colgajo

Sutura simple con hilo seda 3,0

Al momento del levantamiento del colgajo se observa que la cortical sea tiene solucin
purulenta de continuidad con la lesin en la por lo que se realiz la osteotoma y se extrajo
la pieza #11 y luego la extirpacin de toda la patologa.
Se le indica antibioterapia, antiinflamatorios y analgsico, antisptico bucal y gel de
clorhexidina y las recomendaciones post quirrgicas respectivas.

Resultado Histopatolgico:
Muestra insuficiente

Conclusin
Debido a las caractersticas clnicas y radiogrficas que presento la paciente se lleg al
presunto diagnstico de quiste apical gracias a la ayuda de la tomografa se pudo observar
la zona circunscrita caracterstica de un quiste aparte del lquido purulento que presento la
patologa al momento de la ciruga.
El diagnstico y enfoque teraputico de los quistes radiculares supone una cuestin
extremadamente controvertida para el odontlogo. Teniendo en cuenta que representa la
lesin qustica ms frecuente de los maxilares, y que su diagnstico diferencial con el
granuloma apical crnica presenta una especial dificultad, la cuestin adquiere una mayor
trascendencia.
Las distintas tcnicas diagnsticas que nos permiten diferenciar ambas patologas y analizar
crticamente la controversia sobre el enfoque teraputico de los supuestos quistes
radiculares hacia una actuacin no quirrgica y de seguimiento, o bien hacia la enucleacin
quirrgica y anlisis histopatolgico de los mismos.

Bibliografa

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