Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JENGGOT
Jl. Raya Jenggot Setu No.1 Kota Pekalongan 51133 Telp. (0285) 431635
e-mail: pusk.jenggotoke@gmail.com

INSTRUMEN KAJI BANDING


PUSKESMAS JENGGOT

PROGRAM

: ...............................................

WAKTU

: ...............................................

TEMPAT

: ...............................................

PETUGAS

: ...............................................

NARASUMBER : ...............................................

N
O

DAFTAR
PERTANYAAN

HASIL WAWANCARA/ TELAAH


DOKUMEN/OBSERVASI

CATATAN

1.
2.
3.
4.

Penanggung Jawab UKM

Penanggung Jawab Program

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jenggot

drg. Ari Kurniasih


NIP. 19760213 200501 2 006

drg. Ari Kurniasih


NIP. 19760213 200501 2 006

Anda mungkin juga menyukai