Presentacin de
un sistema de bajo costo y alta eficacia
Prof. Dr. Luis del Rio Diez, Dr. Rodrigo Mediavilla, Dra. Yanina Squilliaci, Dra. Rosa Loaiza Aguilar, Dra. Pilar
Gianonne, Dra. Yanina Quijano, Dra. Encarnacin Alonso, Dra. Yamile Lorenzetti
1. Jefe del Servicio de Ciruga General - 2. Jefe de Residentes de Ciruga - 3. Alumnos de la Carrera de posgrado en especializacin en ciruga
de la Facultad de Ciencias Mdicas de Rosario. U.N.R. Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
lvarez (H.E.C.A.).
Resumen
Summary
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Introduccin
El manejo de las fstulas entero-cutneas (F.E.C.) y
las heridas complejas, pero principalmente las primeras, son complicaciones de muy difcil resolucin
para cualquier cirujano y un verdadero problema para
cualquier sistema de salud (pblico o privado), por los
altos costos que demanda su atencin..
En el ao 1992 que Fernndez y col., desarrollan un
mtodo de oclusin del orificio intestinal por compactacin a muy bajas presiones al que denomin SI.VA.
Imagen N II: SI.VA.CO. Con presin negativa aplicada. Ntese el efecto sellador de la Presin Negativa.
por una membrana impermeable. Pero, a pesar de todos estos intentos, el concepto de Terapia de Presin
Negativa es nuevo. El mismo fue descrito por Fleischmann y cols. En 1993 en Alemania aplicando presin
subatmosfrica en 15 pacientes con fracturas expuestas, reportando que los resultados del tratamiento
fueron una eficaz limpieza y acondicionamiento de
las heridas, con una marcada proliferacin de tejido
de granulacin sin infecciones seas. Posteriormente
los mismos autores, lo utilizaron en la teraputica del
sndrome compartimental en miembros inferiores y en
infecciones agudas y crnicas con buenos resultados.
En cuanto al tratamiento de heridas complejas las primeras publicaciones datan del ao 1952, cuando A.
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del estado general del paciente para afrontar en mejores condiciones la ciruga definitiva.
La T.P.N. as utilizada por los distintos autores demostr ser beneficiosa al:
Controlar el desequilibrio hidroelectroltico.
Favorecer el tratamiento de la sepsis. La depresin
generada en la cmara de compactacin impide el desarrollo bacteriano y promueve la absorcin de abscesos superficiales.
Mejorar y/o curar, la dermatitis peri fistulosa, al evitar el contacto del lquido entrico con la piel. El bloqueo de la prdida proteica no es el nico beneficio en
el aspecto nutricional.
Permitir acortar los tiempos al inicio de la ingesta
oral y suspender precozmente, o muchas veces evitar,
la necesidad de nutricin parenteral.
Movilizar al paciente, pues al conectar el sistema
de aspiracin y la cmara de compactacin mediante
una cnula de longitud variable, los pacientes pueden
deambular en pleno tratamiento facilitando su recuperacin.
1. Curativo:
sin ciruga.
2. Temporizador:
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cicatrizacin defectuosa sera la vinculada con la tcnica de presin negativa, la cual nos ha dado grandes
resultados, no slo en la curacin del paciente sino
tambin en el tiempo en el cual conseguimos la misma, disminuyendo la morbimortalidad mejorando la
calidad de vida y relacin costo beneficio.
Es bien conocido, todo el arsenal de terapias con que
se cuenta a la hora de enfrentarse a una herida crnica, algunos con fundamento y evidencia cientfica y
otros frutos de lo intuitivo. Entre ellas contamos con
las cirugas para realizar toilettes, injertos, revascularizacin, colgajos, sustitutos drmicos, etc. La terapia
hiperbrica, la compresin elstica, drogas de distinta
ndole (antibiticos, antispticos, sulfato de magnesio,
acido brico hemorreolgicos), el uso de parches con
hidrocoloides y alginatos, factores de crecimiento, in-
hibidores de metaloproteasas y llegando a las curaciones simples con suero salino al 0.9% o la colocacin
de azcar. Finalmente y dentro de las ms avanzadas,
la T.P.N. (terapia de presin negativa), ha ganado un
lugar importante y cada vez es ms difundida.
Los mecanismos de accin de la terapia de presin
negativa son multifactoriales, pero se basan principalmente en los que se detallan y exponen en las imgenes N III y N IV:
La reduccin de edema tisular.
Aumento en la formacin de tejido de granulacin.
Neo vascularizacin (Neo angiognesis)
Estimulacin de la proliferacin de tejidos adyacentes a la herida.
Disminucin de los niveles bacterianos locales.
Imagen N III. Mecanismos
de accin de la T.P.N.
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Es fcil apreciar, que el mercado ofrece hoy distintos dispositivos, sets, kits y sistemas que las empresas alquilan
y ponen a disposicin de los enfermos (internados o ambulatorios), pero los costos de los mismos son muy altos,
teniendo un promedio superior a los 50.000 pesos mensuales por el alquiler de un equipo de Vaco y Compactacin
para el tratamiento de F.E.Cs o de heridas complejas, el cual puede variar si adems del equipo (Bomba de Vaco y
materiales) se le agrega a esto el costo del profesional entrenado en su armado, pudiendo superar largamente los
100.000 pesos, costos inalcanzables para un sistema de salud pblico.
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Material y mtodos
Se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo, desde
el mes de enero del ao 2012, al mes de septiembre del ao 2015, completndose 45 meses de seguimiento del uso de un dispositivo confeccionado por
nuestro servicio como Sistema de Vaco y Compactacin (SI.VA.CO.), y aplicado a pacientes con distintas
patologas. En este periodo se recopilaron las historias
clnicas de 17 pacientes, todos de sexo masculino, que
presentaron entre sus patologas: F.E.C. (fstulas entero cutneas), heridas complejas, (traumticas y por reseccin oncolgica amplia), ms un paciente con una
laparostoma. Las edades de los pacientes tuvieron un
rango que oscilo desde los 20 a los 63 aos, con una
media de 41,5 aos.
Es importante resaltar que como muchos de los pacientes incluidos en el estudio, ingresaron al hospital
en el contexto de un trauma; es preciso poner de manifiesto que su hospitalizacin, su complejidad, complicaciones y su evolucin estuvo fuertemente condicionadas por las lesiones asociadas al trauma que
motiv el ingreso.
La totalidad de los pacientes tuvieron una estancia en
la unidad de cuidados intensivos (U.T.I.) que oscil entre 1 y 136 das con una media de 68 das. Adems
todos los pacientes recibieron nutricin parenteral total (N.P.T.) en el transcurso de su internacin por medio de un acceso venoso central y un catter de doble
lumen de 7 u 8 French.
En las tablas N II y N III, se detallan las patologas
que motivaron la implementacin del Sistema de Vaco
y Compactacin, mientras que la tabla N IV, se ponen de relieve las etiologas que motivaron el ingreso
de los pacientes al efector y motivaron las patologas
mencionadas en II y III.
Objetivos
Relatar nuestra experiencia con la T.P.N., mediante un
Sistema de Vaco y Compactacin, de bajo costo, de
rpida confeccin, con materiales de fcil accesibilidad y de alto impacto, en pacientes internados en servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias
Dr. Clemente lvarez de Rosario, H.E.C.A., durante un
periodo de 45 meses.
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Nmero de pacientes
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Motivo de internacin
Herida de arma de fuego
Post operat. de una RTI
Herida de arma de fuego
Trauma cerrado de abdomen
Herida de arma de fuego
Herida de arma de fuego
Herida de arma de fuego
Trauma cerrado de abdomen
Reseccin de sarcoma gigante
Gastrostoma
Herida con prdida de sustancia
Herida con prdida de sustancia
Herida de arma de fuego
Herida de arma de fuego
Herida de arma de fuego
Herida con prdida de sustancia
Peritonitis fecal
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PASTA DE KARAYA.
SOLUCIN FISIOLGICA (PARA HIGIENE DE LA PIEL).
GASA.
OTROS: BISTURS TIJERA AGUJAS ENDOVENOSAS ETC.
CAMPOS ESTRILES AUTOADHESIVOS. Se muestran solo a ttulo informativo los de la firma 3M, sin antimicrobiano, pero se han usado estos y otros, con y sin Iodo-povidona.
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ESPUMA DE POLIURETANO.
LMINA DE NYLON MULTIFENESTRADA (UTILIZADA COMO AISLANTE PARA LA HERIDA).
Los materiales con los que disponemos para realizacin de nuestro Sistema de Vaco y Compactacin son simples y
poseen un bajo costo comparndolos con los de los sistemas comerciales; y adems se encuentran en el stock de
cualquier hospital de segundo y tercer nivel. A continuacin se especifican los costos de cada uno de los materiales.
SISTEMA DE ASPIRACIN CENTRAL. SIN COSTO
FRASCO DE BLAU. $ 122
TUBULADURA K 225 K 227. $ 27
CAMPOS ESTRILES AUTOADHESIVOS. $ 355 (IOBAN)
ESPUMA DE POLIURETANO.. $ 30 (El metro cuadrado)
LAMINA DE NYLON FENESTRADA. SIN COSTO
PASTA DE KARAYA
$ 215 (El frasco)- Varios usos
SOLUCIN FISIOLGICA (Cl Na 0.9%). $ 9
GASA $ 10
COSTO TOTAL POR DISPOSITIVO: $550 aproximadamente
El tiempo que nuestro sistema de vaco y compactacin en cada paciente cumpla con su funcin aspirativa eficaz
oscilaba entre 12 horas y 6 das; con una media de 3 das. Siendo en todos los casos la perdida de la funcin aspirativa eficaz, la causa de rearmado del mismo; desechando el anterior sistema y fabricando uno nuevo que contine
con la funcin del anterior. Nos referimos a funcin aspirativa eficaz: a la aspiracin necesaria para trayectar la
fstula entero-cutnea al sistema de recoleccin (frasco de Bulau); ya que nos vemos imposibilitados de cuantificar
con precisin, en milmetros de mercurio, la fuerza de la aspiracin del panel central de nuestro Hospital; debido a
que esta es oscilante, dependiendo por ejemplo de la cantidad de aspiradores funcionando a la vez en cada sala.
El tiempo para constatar el cierre total de la fstula entero-cutnea oscil entre 18 das como mnimo y 110 como
mximo. Con una media de 46 das.
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Resultados
Los pacientes que recibieron tratamiento con nuestro
Sistema de Vaco y compactacin, en todos logramos
evidenciar cambios favorables precozmente luego de
iniciado el mismo. Dichos cambios se manifestaron
en:
Mejoramiento local de los tejidos perifricos a la fstula
Disminucin del edema local.
Pronta aparicin de tejido de granulacin.
Disminucin del dbito diario de la fstula.
Mejoramiento de la calidad de vida del paciente.
Entiendo que el derrame del contenido intestinal sobre la pared abdominal y el sitio de reposo (lecho), es
realmente una situacin incmoda para el enfermo. Y
trabajo del Servicio de Enfermera.
Mejoramiento psicolgico del paciente, quien nota ni
bien instalado el tratamiento de compactacin los resultados del mismo, controlando el derrame intestinal.
Trabajo acompaado con el Servicio de Salud Mental.
Deambulacin pronta del enfermo.
Mejoramiento del contexto social del enfermo, ya
que la familia y sus allegados ya no evidencian la fuga
de material entrico y observan que el tratamiento
empleado comienza a lograr sus objetivos.
En el tratamiento de las fstulas entero-cutneas se alcanz el control de las mismas en un 100%, logrando
dbitos casi nulos al finalizar la terapia de vaci y compactacin. Aclarado que luego de obtener por 96 hs
dbitos muy escasos (menores a 50ml.) se suspenda
la terapia de compactacin; controlando la pequea
salida de lquido con bolsas de ostomas. Y as suspendida la terapia aspirativa y superadas todas las complicaciones asociadas de la prolongada internacin,
poder externar rpidamente al enfermo.
Respecto al costo-beneficio obtenido con este sistema, es muy conveniente y favorable para el Hospital,
pues los sistemas estadounidenses, dinamarqueses
y alemanes, mencionados, tienen costos totalmente
desproporcionados con respecto al costo que afrontamos al realizar nuestro mtodo de aspiracin con
materiales propios. Remarcando adems, que nuestro sistema logra los mismos objetivos y resultados
comparados con los sistemas comerciales, a iguales
condiciones (remocin cada 5 das del sistema aspirativo).
Para finalizar queremos dejar tal vez el resultado ms
importante de nuestro trabajo y que solo podr comprenderse en el contexto de un efector de salud pblico, donde los recursos no siempre son lo que sobran,
Conclusiones
A la luz de la evidencia disponible no caben dudas que
la T.P.N., Terapia de Presin Negativa, mediante un
Sistema de Vaco y Compactacin con las caractersticas del que hemos diseado en nuestro hospital, es
un tratamiento sumamente eficaz, pero al cual se le
suma el bajo costo de los materiales utilizados, como
as tambin su facilidad para conseguirlos, dado que
se trata de materiales disponibles en cualquier efector, lo que lo transforma en un dispositivo sumamente
eficiente.
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