Surat Menyurat

Tg.
Balai Karimun, 12 Maret 2014

K epada Yth,
Perihal
: Permohonan mengikuti izin belajar
Kepala Dinas Kesehatan
Magister Keperawatan
Kabupaten Karimun
Universitas Gajah Mada
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
: Dr.DAPOT NAINGGOLAN
: 19691011 200604 1 011
Tempat / Tgl.Lahir
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
Alamat
: Kompleks Perumahan Dinas Puskesmas Buru
Lae simobi / 11 Oktober 1969

Penata / III.c
Kepala Puskesmas
Puskesmas Buru
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun untuk mengikuti izin
belajar Magister Manajemen Kesehatan di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indonesia Malang.Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Photo copy SK CPNS

Photo copy SK PNS
Photo copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Photo copy Ijazah Profesi Kedokteran
Photo copy DP3 dua tahun terakhir
Surat Pernyataan Tujuan
Surat Pernyataan / perjanjian tidak mutasi keluar dari Kabupaten Karimun
Demikian permohonan ini saya buat, harapan saya semoga Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun berkenan
mengabulkan permohonan saya . Atas perhatian, dukungan dan bantuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karimun saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Dr.DAPOT NAINGGOLAN
NIP. 19691011 200604 1 011
SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN TIDAK MUTASI KELUAR

DARI KABUPATEN KARIMUN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
: 19691011 200604 1 011
Tempat / Tgl.Lahir
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
Alamat

Penata / III.c
Kepala Puskesmas
Puskesmas Buru
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya telah selesai mengikuti Pendidikan Magister Manajemen
Kesehatan di Sekolah Tinggi Ilmu Indonesia Malang, saya bersedia mengabsi di Kabupaten Karimun, tidak
mengajukan mutasi dan bersedia ditempatkan kembali ke unit kerja asal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Buru Karimun, 29 November 2011

Hormat Saya,
Dr.DAPOT NAINGGOLAN
NIP. 19691011 200604 1 011
Tg.Balai Karimun, 07 September 2016

Perihal
: Permohonan mengikuti izin belajar
K epada Yth,
DIV Bidan Pendidik Program B
Kepala Puskesmas Tanjung Balai
Universitas Batam T.A 2016/2017
Kabupaten Karimun
Di Tempat
Dengan hormat,
Nama
NIP
: YULIANA SARI, Amd. Keb

: 19770731 200604 2 011
Tempat / Tgl.Lahir
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
Alamat
: Kompleks Griya Praja Blok F No. 1 Kec. Tebing
Alai / 31Juli 1977

Pengatur Tk. I / II.d
Bidan
Puskesmas Tanjung Balai
Karimun
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Puskesmas Tanjung Balai Kabupaten Karimun untuk
mengikuti izin belajar DIV Bidan Pendidik Program B Universitas Batam T.A 2016/2017. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Photo copy SK CPNS

Photo copy SK PNS
Photo copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Photo copy SK Jabatan Fungsional
Photo copy SKP ( Sasaran Kinerja Pegawai ) dua tahun terakhir
Surat Pernyataan / perjanjian tidak mutasi keluar dari Kabupaten Karimun
Photo copy Ijazah Terakhir
Photo copy Transkip Nilai
Demikian permohonan ini saya buat, harapan saya semoga Kepala Puskesmas Tanjung Balai Kabupaten Karimun
berkenan mengabulkan permohonan saya . Atas perhatian, dukungan dan bantuan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karimun saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Dr.DAPOT NAINGGOLAN
NIP. 19691011 200604 1 011
SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN TIDAK MUTASI KELUAR

DARI KABUPATEN KARIMUN
Nama
NIP
: 19691011 200604 1 011
Tempat / Tgl.Lahir
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:

Penata / III.c
Kepala Puskesmas
Puskesmas Buru
Alamat
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya telah selesai mengikuti Pendidikan Magister Manajemen
Kesehatan di Sekolah Tinggi Ilmu Indonesia Malang, saya bersedia mengabsi di Kabupaten Karimun, tidak
mengajukan mutasi dan bersedia ditempatkan kembali ke unit kerja asal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Buru Karimun, 29 November 2011

Hormat Saya,
Dr.DAPOT NAINGGOLAN
NIP. 19691011 200604 1 011
SURAT PENYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

Nama
: IRWANTO.AMK
NIP/NRPTT
: 19820105 200502 1 005
Pangkat/Golongan
: Pengatur Tk I/ IId
Jabatan
: Staff Puskesmas Durai
Unit Kerja
: Puskesmas Durai
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan kembali bekerja
setelah selesai mengikuti pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat di Universitas Indonesia Depok,Jakarta.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan agar dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui
Durai.23 Agustus 2010

Saya yang membuat
pernyataanDESA SUGIE
( N U R YAaa A N I S )
IRWANTO.AMK
NIP. 140254769
Nomor
Lampiran
Perihal
NIP , 19820105 200502 1 005
/ PKM / 2011
Tanjung Balai Karimun, 04
1 ( satu ) berkas
Agustus 2011
Rekomendasi Pindah Tugas
K epada Yth,
An.ELLI.Z NIP.19760315 200604 2
017
Kab.Karimun
Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan pindah tugas tanggal 22 Juni 2011 yang diajukan
Sdri.Elli.Z, Amk NIP. 19760315 200604 2 017, bersama ini disampaikan
hal-hal sebagai
berikut :
1. Sdri.ELLI.Z, Amk NIP. 19760315 200604 2 017, Pengatur Tk.I / II.d, Perawat
Puskesmas
Tg.Balai
Kabupaten
Karimun
Prov.Kepulauan
Riau
mengajukan
permohonan pindah ke lingkungan Puskesmas Meral Kabupaten Karimun.

2. Adapun alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan pindah tugas adalah
karena kondisi kesehatan yang menurun yang salah satunya disebabkan oleh jarak
tempuh antar tempat tinggal dan tempat kerja terlalu jauh.
3. Yang bersangkutan berpendidikan DIII Keperawatan Muhammadyah Pekan Baru
4. Sehubungan dengan hal tersebut, kami sampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Karimun bahwa pada dasarnya Puskesmas Tg.Balai tidak berkeberatan apabila
yang bersangkutan pindah tugas kelingkungan Puskesmas Meral Kab.Karimun
Demikianlah surat rekomendasi pindah ini dibuat untuk dapat dimaklumi dan digunakan
sebagai bahan pertimbangan.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Tg.Balai

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP. 19740124 200604 1 010
Nomor
440/
Lampira
1 ( satu ) berkas
: Rekomendasi Pindah Tugas
Perihal
/ P2101030101 / I/ 2016

Januari 2016
K epada Yth,
An.Rianita Elizabeth Manalu, AmKeb
NrPTT. 03.4.028478
Kabupaten Karimun
Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan pindah tugas tanggal 04 Januari 2016 yang
diajukan Sdri. Rianita Elizabeth Manalu, AmKeb NrPTT. 03.4.028478, bersama
ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Sdri. Rianita Elizabeth Manalu, AmKeb NrPTT. 03.4.028478, Bidan PTT
Puskesmas Tg. Balai Kabupaten Karimun Prov. Kepulauan Riau ( Puskeskel Tg.
Balai Kota ) mengajukan permohonan pindah ke lingkungan Dinas Kesehatan
Kota Batam ( Polindes Tanjung Piayu Laut ).
2. Adapun alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan pindah tugas
adalah mengikuti Suami yang bertugas di PT. Panasonic Industri Devices Batam.
3. Yang bersangkutan berpendidikan DIII Kebidanan Santa Elisabeth Medan.
4. Sehubungan dengan hal tersebut, kami sampaikan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab.Karimun bahwa pada dasarnya Puskesmas Tg.Balai tidak
berkeberatan apabila yang bersangkutan pindah tugas ke lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Batam di Polindes Tanjung Paiyu Laut UPT. Puskesmas Sei.
Pancur kota Batam dengan Kriteria Biasa.
Demikian surat rekomendasi pindah ini dibuat untuk dapat dimaklumi dan
digunakan sebagai bahan pertimbangan.

Kabupaten Karimun
dr. H. ADE KRISTIAWAN

NIP. 19740124 200604 1 010
Nomor
440/
/ P2101030101 / I/ 2016
Lampiran
Perihal
: Persetujuan Pindah Tugas An.GUNAWAN
Tg. Balai Karimun, 15 Juni 2016

K epada Yth,
MULIARJA

Kabupaten Karimun
Di Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat dari BUPATI NATUNA nomor : 824.2/BKD/149/2016
Februari tentang
tanggal 25
Persetujuan Menerima Pindah Tugas PNS an. GUNAWAN MULIARJA
bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Sdr. GUNAWAN MULIARJA NIP. 19811215 200502 1 002, Operator Puskesmas Tg. Balai
Kabupaten Karimun Prov. Kepulauan Riau mengajukan permohonan pindah ke lingkungan
Pemerintah Kabupaten Natuna Provinsi Kepulauan Riau.
2. Adapun alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan pindah tugas adalah kondisi
Orang Tua yang berdomisi di Kabupaten Natuna sudah menurun dan lanjut usia.
3. Sehubungan dengan hal tersebut, kami sampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Karimun bahwa pada dasarnya Puskesmas Tg.Balai tidak berkeberatan apabila yang
bersangkutan pindah tugas ke lingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna Provinsi
Kepulauan Riau.
Demikian surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dimaklumi sebagaimana mestinya.

Kabupaten Karimun

NIP. 19740124 200604 1 010
Nomor
440/
Lampira
1 ( satu ) berkas
: Rekomendasi Pindah Tugas An.Yuyun
Perihal
/ P2101030101 /II/ 2016
Tanjung Balai Karimun,

Februari 2016
K epada Yth,
Tri Puspita, AmKeb NrPTT.
32.4.047.10139
Kabupaten Karimun
Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan pindah tugas tanggal 10 Februari 2016
yang diajukan Sdri. Yuyun Tri Puspita, AmKeb NrPTT. 32.4.047.10139,
bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Sdri. Yuyun Tri Puspita, AmKeb NrPTT. 32.4.047.10139, Bidan PTT
Puskesmas Tg. Balai Kabupaten Karimun Prov. Kepulauan Riau ( Poskesdes Desa
Parit ) mengajukan permohonan pindah ke lingkungan Puskesmas Tanjung Balai
kabupaten Karimun ( Poskeskel Tanjung Balai Kota ).
2. Adapun alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan pindah tugas
adalah sehubungan dengan pindahnya bidan Rianita Elizabeth Manalu,
AmKeb ke Dinas Kesehatan Kota Batam
( Polindes Tanjung Piayu Laut ).
3. Yang bersangkutan berpendidikan DIII Kebidanan POLTEKES PEKANBARU.
4. Sehubungan dengan hal tersebut, kami sampaikan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab.Karimun bahwa pada dasarnya Puskesmas Tg.Balai tidak
berkeberatan
apabila
yang
bersangkutan
pindah
tugas
ke
lingkungan
Puskesmas Tanjung Balai kabupaten Karimun ( Poskeskel Tanjung Balai Kota )

dengan Kriteria Desa Biasa.
Demikian surat rekomendasi pindah ini dibuat untuk dapat dimaklumi dan
digunakan sebagai bahan pertimbangan.

Kabupaten Karimun

NIP. 19740124 200604 1 010
Perih
al
Permohonan perpanjangan Kontrak Kerja

dilingkungan Dinas Kesehatan Kab.Karimun
Tg.Balai Karimun, 01 Desember

2010
Kepada Yth.
Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun

Nama
Tempat / Tgl.Lahir
Pendidikan
Jabatan
Unit Kerja
: DESRINALDI
: Bukit Tinggi / 24 Desember 1969
: SMA
: Tenaga Keamanan
: Puskesmas Tanjung Balai
Dengan ini mengajukan permohonan untuk perpanjangan Kontrak Kerja untuk tahun 2011.
Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini saya lampirkan syarat syarat sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Tg.Balai

Foto copy Kontrak kerja tahun 2010
Foto copy DP3
Foto copy Ijazah terakhir
Demikian surat permohonan ini saya buat, untuk dapat dipertimbangkan.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon
DESRINALDI
Nomor
Tg.Balai Karimun,16 Februari
Lampira
/ PKM-TBK/2011
2011
: -
Kepada Yth.
Perihal
: Nama-nama Tim Pemeriksaan
Kesehatan Calon Jamaah Haji
Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Menindaklanjuti
surat
104/443/I/2011 tanggal
dari
Kepala
Dinas
Kesehatan
Kab.Karimun
nomor
31 Januari 2011 tentang permintaan nama-nama tim
pemeriksaan kesehatan Calon jamah Haji, maka bersama ini kami kirimkan nama
nama tim pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji pada Puskesmas Tanjung Balai.
N
NAMA
NIP/NR.PTT
Pangkat / Gol
Jabatan
O
1.
Dr.Kurinawan
2.
Prihutomo
R.Rasita Ramiyanti
19761003 200312
Pengatur / II.c
Bidan
3.
Nur Aisyah
2 008
19780809 200312
Pengatur / II.c
Bidan
4.
Neni Novera
2 006
19781025 200312
Penata Muda
Analis
5.
Puji Hastuti
2 012
19691029 199003
/III.a
Pengatur Tk.I /
Laborarorium
Analis
6.
Nitalea Mayhesti
2 005
19860523 200904
II.d
Pengatur / II.c
Laboratorium
Gizi
7.
Widiarsih
2 004
19760703 200604
Pengatur Tk.I
Perawat
Wijaya
041602.1.03.068
Sapta
2 009
/II.d
Dokter Umum
8.
Restu Haryani
19770420 199803
Pengatur Tk.I /
9.
Gunawan Muliarja
2 003
19811215 200502
II.d
Pengatur Muda /
Administrasi
Sri Afriyanti
1 002
19850410 201001
II.a
Pengatur Muda /
Administrasi
10.
2 001
Perawat
Ii.a
Demikian surat ini kami sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai Karimun, 13 Agustus 2011

Nomor
/ PKM-TBK/2011
Kepada Yth.
Lampiran
: -
Kepala Sekolah SD/MI, SMP/MTS
Perihal
: Pemberitahuan
dan SMA/SMK/MA
Se- Kabupaten Karimun
Di Tanjung Balai Karimun
Dengan Hormat,
Menindak
lanjuti
surat
masuk
dari
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Karimun
Nomor
602/440/DK/8/2011 tanggal 09 Agustus 2011 perihal Lomba Sekolah Sehat tingkat SD/MI,
SMP/MTS, dan SMA / SMK / MA.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami harapkan agar Bapak / Ibu dapat mempersiapkan
sekolah yang Bapak / Ibu pimpin untuk mengikuti perlombaan tersebut (Format penilaian
terlampir )
Adapun Tim Kecamatan yang akan turun terdiri dari UPTD Pendidikan, Kecamatan, KUA dan
Puskesmas. Penilaian akan dilaksanakan kesetiap sekolah terhitung mulai tanggal 12 s/d 30
September 2011.
Demikianlah hal ini disampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Plh.Kepala Puskesmas Tanjung Balai

Kabupaten Karimun
1. Ketua RW
______________________
2. Ketua RT
M.AZMI
NIP.19651216 198603 1 003
______________________
Tg.Balai Karimun, 06 Desember 2013

Nomor
: 440 /P2101030101/
/ XI/2013
Kepada Yth.
Lampiran
:-
Kepala Fakultas Kesehatan Masyarakat
Perihal
: Permohonan Izin Penelitian
Universitas Sumatra Utara
An.AGUSTINA SIANIPAR
Di Tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat masuk dari Universitas Sumatra Utara Fakultas Kesehatan Masyarakat Nomor : 09622 /
UN5.2.1.1.10 / KRK / 2013 tanggal 29 November 2013 tentang Permohonan Izin Penelitian atas nama :
No
Nama
1.
Agustina Sianipar
NIM
Peminatan
111021012
Epidemiologi
Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan atas Pemohonan Izin Penelitian
tersebut yang berjudul
KARAKTERISTIK PENDERITA HIPERTENSI DENGAN KOMPLIKASI YANG DI RAWAT INAP DI PUSKESMAS

TANJUNG BALAI KARIMUN TAHUN 2011- 2012. .Terhitung mulai tanggal 05 Desember 2013 s.d 16 Desember
2013.
Demikianlah di sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai K, 21 Maret 2011

Nomor
:
/PKM-TBK / 2011
Kepada Yth,
Lampir
:-
Kepala Kantor Cabang
an
Perihal
Pembiayaan
Permohonan
Jangka
Waktu PT.Bank Syariah Mandiri

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat permohonan Pembiayaan Warung Mikro untuk Tenaga Honorer
pada Puskesmas Tanjung Balai tertanggal 12 Januari 2011 maka dengan ini kami
selaku pengurus pada Puskesmas Tg.Balai Karimun memohon agar jangka waktu
pembiayaan tersebut maksimal 3 tahun dengan alasan bahwa tenaga honorer
tersebut sudah bekerja 5 tahun pada Puskesmas Tanjung Balai Karimun.
Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Bendahara Rutin
Kabupaten Karimun
Kasubbag Tata Usaha

Kabupaten Karimun
1. R W 001 :
...
M.AZMI
NIP.19651216 198603 1 003
NOFRIANI
NIP.19681124 198802 2 002
Mengetahui :
Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

Nomor
: 800 /
/ P2101030101
Kepada Yth.
Lampiran
:-
Bapak Bupati Karimun
Perihal
: Permohonan Penggantian Dokter PTT
C/q.Sekretariat Daerah Kabupaten Karimun

Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan pengunduran diri atas nama :
Nama
NR.PTT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
Dr.KURNIAWAN PRIHUTOMO
041602.1.03.068
Dokter Umum ( PTT )
Puskesmas Tg.Balai
Maka dengan ini kami mohon kepada Bapak Bupati Kab.Karimun untuk dapat mencari pengganti Tenaga Dokter
tersebut dikarenakan Puskesmas Tg.Balai Karimun masih kekurangan Dokter .Mengingat Puskesmas Tg.Balai
merupakan Puskesmas Rawat Inap yang mempunyai Shift Jaga ( 3 Shift ) yaitu pagi, sore dan malam.
Demikianlah surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai Karimun, 24 November 2011

Nomor
: 800 /
/ P2101030101
Kepada Yth.
Lampiran
: -
Bupati Karimun
Perihal
: Permohonan Penggantian
C/q.Kepala Bagian Kepegawaian
Tenaga Honor Kontrak
Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun

Nama
: JULI ERAWATI
Pangkat / Gol
Honorer Kontrak
Jabatan
Bidan
Pendidikan Terakhir
DIII.Kebidanan
Maka dengan ini kami mengajukan kepada Bapak agar dapat digantikan dengan nama yang tersebut dibawah ini :
Nama
: NETTY TAMBA
Pangkat / Gol
TKS ( Tenaga Kerja Sukarela )
Jabatan
Bidan
Pendidikan Terakhir
DIII.Kebidanan
Masa Kerja
02 Desember 2010 s.d sekarang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Foto copy Ijazah terakhir

Foto copy Surat Izin Bidan ( SIB )
Foto copy Transkrip Nilai
Surat keterangan bekerja dari Puskesmas Tg.Balai
Pas Photo
Foto copy KTP
Demikian surat permohonan ini di sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
SURAT KETERANGAN KHITAN

Nomor : 812 /
/ P2101030101
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan pada
Puskesmas Tanjung Balai Karimun
menerangkan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :
Nama
: PUA HENG DJUAN
Umur
: 56 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl.Kp.Kalibaru Rt.001/006 Sungai Lakam
Adalah benar telah dikhitan pada :

Hari / tanggal
: 12 Desember 2011
Pukul
: 12.00 Wib
Tempat
: Puskesmas Tg.Balai Karimun
Demikianlah surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Balai Karimun, 12 Desmber 2011
BIDAN
R.RASITA RAMIYANTI
NIP.19761003 200312 2 008
BERITA ACARA
KEGIATAN LOKAKARYA MINI
HARI / TANGGAL
JAM
TEMPAT
NARASUMBER
TEMA
JUMLAH PESERTA
:
:
:
:
:
:
KAMIS 28 OKTOBER 2010

08.00 WIB
RUANG PERTEMUAN PUSKESMAS TANJUNG BALAI
Dr.HERI ISMENA,SPOG
KASUS KEGAWATDARURATAN OBSTETRI
20 ORANG
MATERI YANG
DISAMPAIKAN :
- Penyebab kematian ibu
- Kasus Perdarahan pada kehamilan
- Pre eklampsi dan eklampsi
Mengetahui
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

Nomor
/ 2010/ 440
2010
Lampira
:-
Kepada Yth.
: Permintaan Vitamin A
Perihal
Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Sehubungan dengan
telah habisnyapersediaan Vitamin A di Puskesmas
Tg.Balai Karimun Kabupaten Karimun telah habis, maka dengan ini kami
mengajukan permintaan Vitamin A sebagai berikut :
Permintaan
N
Jumlah
o.
Posyan
Sisa Lama
Biru
Merah
Biru
Merah
20 Botol
30 Botol
53 Botol
du
01
23
.
Demikian hal ini di sampaikan , atas perhatiaan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Koordinator KB
Puskesmas Tg.Balai Karimun

Kabupaten Karimun
DELIMA SIAHAAN
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19630602 198410 2 002
NIP.19740124 200604 1 010
Tanjung Balai Karimun, 23 mei 2011

Nomor
/ 800 / 2011
K epada Yth,
Lampiran
:-
Perihal
: Pemberitahuan
Kabupaten Karimun
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat yang telah kami kirimkan ke Dinas Kesehatan Tanggal 25 April
2011
Nomor : 278 / 800 / 2011 tentang pemberitahuan ketidakhadiran
sdr.DENNY SYAHPUTRA SAMOSIR terhitung mulai tanggal 01 April 2011 sampai dengan
sekarang.
Maka dari itu Puskesmas Tg.Balai Karimun telah membuat surat panggilan Pertama
s/d
Ketiga seperti yang tersebut dibawah ini :

1.Panggilan Pertama Tanggal 8 April 2011
2.Panggilan Kedua Tanggal 15 April 2011
3.Panggilan Ketiga Tanggal 20 April 2011
Mengenai surat panggilan pertama s/d ketiga yang harus di sampaikan kepada sdr.DENNY
SYAHPUTRA SAMOSIR belum bisa dilakukan karna yang bersangkutan sampai saat ini tidak
bisa dihubungi dan tidak tahu dimana keberadaannya, untuk itu kami mohon petunjuk dari
Kepala Dinas Kesehatan agar masalah ini dapat diselesaikan secepatnya.
Demikianlah surat pemberitahuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai Karimun, 07 Februari

Nomor
/800/II/2011
2011
Lampira
:-
Kepada Yth.
: Rekomendasi Perpanjangan Masa
Perihal
Bakti
Kabupaten Karimun
Bidan PTT An. ERNAWATI
Di -
MARBUN
Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Berdasarkan SK Bupati Karimun Nomor : KPTS.11 / V / 2011 tentang Perpanjangan
masa bakti dokter sebagai pegawai tidak bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap ( PTT )
Daerah dilingkungan Pemerintahan Kabupaten Karimun An.Ernawati Marbun Nr.PTT
32.4.048.6774 dan penempatannya pada Puskesmas Tanjung Balai kriteria biasa,
maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. SK pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap atas nama yang
bersangkutan TMT
2. Selama menjalankan
01 Juni 2008.
tugasnya di
Puskesmas
Tanjung
Balai,
yang
bersangkutan telah menunjukkan kinerja yang baik

3. Selanjutnya sehubungan dengan pengajuan kembali yang bersangkutan
menjadi Bidan PTT di Puskesmas Tanjung Balai Karimun criteria biasa, pada
prinsipnya kami menyetujui perpanjangan tersebut dan pertimbangan
selanjutnya kami serahkan kepada Kepala Bagian Urusan Kepegawaian
Kabupaten Karimun .
Demikian di sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai Karimun, 23 November

Nomor
: 800 /
/P2101030101
2011
Lampira
:-
Kepada Yth.
: Peminjaman Tenaga Dokter
Kepala Desa Tulang
Perihal
PTT
Di TULANG - KARIMUN
Sehubungan dengan kekurangan tenaga kesehatan Dokter pada Puskesmas

Tg.Balai dengan ini kami memberitahukan kepada Kepala Desa Tulang bahwa kami
akan meminjam tenaga Dokter PTT yang ada diwilayah kerja Bapak untuk
diperbantukan guna mengisi kekurangan tenaga
dengan
di Puskesmas Tg.Balai, sesuai
jadwal terlampir ( jadwal sewaktu - waktu bisa berubah ) sambil kami
menunggu penambahan tenaga kesehatan yang telah kami ajukan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan , atas perhatian dan kerjasama
diucapkan terimakasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tembusan disampaikan Kepada Yth

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Karimun
Di
Tg. Balai Karimun
Tg. Balai Karimun, 30 Januari 2014

Kepada,
Nomor
: 800/P2101030101/
/I/2014
Perihal
: Pengiriman Nama Peserta Kegiatan
Yth : Kepala Badan Kepegawaian

Daerah
Sosialisasi Penyusunan dan

Penilaian SKP
Kabupaten Karimun
Di Tempat
Menindaklanjuti surat masuk dari Badan Kepegawain Daerah Nomor : 800/BKD03/026/2014 perihal Permintaan Nama Peserta Kegiatan Sosialisasi Penyusunan dan
Penilaian SKP, Maka bersama ini kami kirimkan nama Peserta seperti yang tersebut
dibawah ini :
Nama
Pangkat/Gol
NIP
Jabatan
M. A Z M I
Penata Muda
19860624 200803 1
Kasubbag.
Tk.I/III.b
001
Tata Usaha
o
1.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tembusan disampaikan
Kepada YTh :
1. Kepala Dinas Kesehatan
Kecamatan Karimun
2. Arsip
Tg.Balai Karimun , 14 Oktober

Nomor
/ P K M / X / 2011
Lampira
:-
Kepada Yth.
:Undangan
_____________________________
Perihal
2011
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan
Kesehatan Ibu hamil, melahirkan dan nifas, serta
menurunkan angka kematian ibu dan anak pada wilayah kerja Puskesmas Tg.Balai
Karimun maka bersama ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk menghadiri acara
yang akan diselenggarakan pada :
Hari / Tanggal
: Kamis / 20 Oktober 2011
Jam
: 09.00 Wib s/d Selesai
Acara
: Kemitraan Dukun Bayi dan Bidan
Tempat
: Ruang Pertemuan Puskesmas
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Koordinator KB
Puskesmas Tg.Balai Karimun

Kabupaten Karimun
DELIMA SIAHAAN
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19630602 198410 2 002
NIP.197401 200604 1 010

]
Tg.Balai Karimun, 19 Agustusl

Nomor
: 400 / P2101030101/
Lampira
:-
Kepada Yth.
: Rekomendasi Pembuatan Pasport
Kepala Kantor Imigrasi
Perihal
/ VII/2016
2016
Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tanjung Balai Karimun dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama
NIP
: VINI HARIYASENA PUTRI

: -
Jabatan
Unit Kerja
: Dokter Umum
: Puskesmas Tg. Balai
Pada prinsipnya kami tidak keberatan atas pengajuan permohonan yang tersebut
diatas dalam proses pembuatan pasport. Selanjutnya kami mohon kepada Bapak
agar dapat membantu dalam hal tersebut.
Demikianlah di sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kasih.
diucapkan terima

Kabupaten Karimun

NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai Karimun, 22 Maret 2011

Nomor
/ PKM-TBK/2011
Kepada Yth.
Lampiran
: -
Perihal
: Hasil Asistensi Kegiatan Dana CD
Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.Karimun nomor :
/ 441 /3 / 2011
tanggal 10 Maret 2011 tentang Kegiatan Dana Community Development (CD) Th.2007 Per
Desa / Kelurahan, berdasarkan hasil asistensi Kepala Puskesmas Tg.Balai dengan TIM CD
Desa / Kelurahan maka dengan ini kami mengajukan usulan sebagai berikut :
N
Kecamat
Program / Kegiatan
O
1.
an
Tg.Balai
Pembangunan
Rehabilitasi Posyandu
Pekerjaan
Anggaran
Lokasi
Pemsangan paving block
Rp.
Kel.Teluk
8.000.000
Air
Posyandu
Flamboyan
ukuran 12 x 12 m2
2.
Tg.Balai
Pembangunan
Rehab
sarana
Rt.001/006
prasarana
WC
Umum
Rp.
Desa Parit
3.500.000
II
Posyandu
Rp.
Desa
inventaris
5.000.000
Rp.
Tulang
Desa
9.500.000
Tulang
3.
Tg.Balai
fasilitas
Pembangunan
4.
Tg.Balai
rehabilitasi Posyandu
Pembangunan
/
Cempaka I
Pengadaan
rehabilitasi Posyandu
posyandu cempaka II
Rehab
1.
2.
3.
4.
atap
Kursi 6 buah
Meja 6 buah
Lemari 4 buah
Timbangan berat
badan
dewasa
buah
5. Microtuis 2 buah
6. Leng board 2 buah
TOTAL
Rp.26.000.
000
Terbilang : Dua puluh enam juta rupiah .


Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai Karimun, 09 April 2011

Nomor
/ PKM-TBK/2011
Kepada Yth.
Lampiran
: -
Gubernur Provinsi Kepulauan Riau
Perihal
: Laporan Kegiatan Bantuan
C/q. Penggunaan Kuasa Anggaran

Di Tanjung Pinang
Sehubungan dengan bantuan yang bapak berikan untuk kegiatan Puskesmas Tg.Balai
Karimun Jl.Kartini No.41 Telp.0777-21060, 0777- 22368,
sebesar Rp.13.000.000,- ( Tiga
belas juta rupiah ), dengan ini kami sampikan laporan kegiatan bantuan .
Realisasi anggaran :
-
Anggaran diajukan
: Rp. 25.000.000,Bantuan dari Pemerintah KEPRI
: Rp. 13.000.000,Anggaran yang dibiayai sendiri
: Rp. 12.000.000,-
Pengeluaran :
4 lori batu 5/8
4 lori pasir
80 sak semen
10 Keping papan 1x8x16
20 batang kayu 2x1x16
5 kg paku 3 dan 4
: Rp. 1.280.000,: Rp.

880.000,: Rp. 4.320.000,: Rp.
550.000,: Rp.
280.000,: Rp.
70.000,-
2 batang piva paralon 2

: Rp.
100.000,2 lori air
: Rp.
200.000,Upah pekerja
: Rp. 4.320.000,Total
: Rp.12.000.000,Demikianlah laporan kegiatan ini kami sampiakan dan atas bantuan yang bapak berikan
kami ucapkan terima kasih.
.
Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Nomor
Lampira
:-
2011
: Rekomendasi Produksi Pangan
Kepada Yth.
Perihal
/440/PKM/2011
Industri Rumah Tangga
Tg.Balai Karimun, 11 Juli

Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Nama
: SAU HIE
Nama /Merk
Alamat
Tangga
: SUPER BAKERY
: Jl.Kolong Sei.Lakam Kab.Karimun
Jenis Usaha
: Produksi Pangan Industri Rumah
Pada prinsipnya kami tidak keberatan atas pengajuan permohonan SPP-IRT tersebut,
dengan ketentuan pemilik / pengelola Usaha tersebut
harus mematuhi peraturan
perundang-undangan yang berlaku dibidang kesehatan dan dibawah pengawasan

Puskesmas Tg.Balai serta Dinas Kesehatan Kab.Karimun.
Demikian lah di sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Nomor
/ PKM-TBK/2011
Lampira
: -
Kepada Yth.
: Usulan Permintaan tenaga
Perihal
Adimintrasi,
Kabupaten Karimun
Cleaning Servise dan Tenaga
Tg.Balai Karimun,07 Mei 2011
Di -
Loundry.
Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Sehubungan
dengan
kurangnya tenaga
administrasi
di bagian
Tata Usaha
Puskesmas Tanjung Balai Karimun yang sekarang hanya ada 1 (satu) orang,tenaga
cleaning servise 1 (satu) orang,dan tenaga di bagian laundry 1 (satu) orang ,maka
dengan hal tersebut diatas bersama ini kami sampaikan usulan permintaan tenaga
administrasi untuk dibagian Tata Usaha 2 orang ,cleaning servise 2 orang dan di
bagian laundry 1 orang.
Hal tersebut di rasakan sangat penting untuk kelancaran kegiatan Puskesmas
Tg.Balai dan peningkatan pelayanan pada masyarakat.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
/ 440 / VII / PKM / 2011
Nama
: AINI
Nama /Merk
Alamat
: MERAK
: Jl.Sungai Lakam Rt.004/002 Tg.Balai
Jenis Usaha
: SPP-IRT
Karimun
Secara prinsip kami tidak keberatan atas usaha yang didirikan tersebut diatas,
dengan ketentuan pemilik / Pengelola Industri Rumah Tangga harus mematuhi
peraturan perundang-undangan yang berlaku dibidang kesehatan dan dibawah
pengawasan Dinas Kesehatan serta Puskesmas Tanjung Balai Karimun
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tg.Balai Karimun, 29 Juli 2011

Plh.Kepala Puskesmas Tg.Balai
Kabupaten Karimun
M.AZMI
NIP.19651216 198603 1 003
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
/ 440 / VIII / PKM / 2011
Nama
: LIM NGUAN LONG
Nama /Merk
: SEMERU
Jenis Usaha
: SPP-IRT
Secara prinsip kami tidak keberatan atas usaha yang didirikan tersebut diatas,
dengan ketentuan pemilik / Pengelola Industri Rumah Tangga harus mematuhi
peraturan perundang-undangan yang berlaku dibidang kesehatan dan dibawah
pengawasan Dinas Kesehatan serta Puskesmas Tanjung Balai Karimun
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tg.Balai Karimun, 10 Agustus

2011
Plh.Kepala Puskesmas Tg.Balai
Kabupaten Karimun
Tg.Balai
No
Karimun, 13
mo
440/PKM/2011
Juli 2011
:-
Kepada Yth.
La
: Permintaan
Kepala Dinas
mp
sebagai Tim Juri.
Kesehatan
ira
Kabupaten
Karimun
Per
Di -
M.AZMI
NIP.19651216 198603 1 003
ihal
Tg.Balai
Karimun
Dengan hormat,
Sehubungan
akan
diadakannya
senam
bersama dan lomba usila Kecamatan Karimun

maka bersama kami mohon kesediaan nama
yang
tersebut
dibawah
ini
untuk
dapat
menjadi Tim Juri :

N
NAMA
JABATAN
O
1
HARTATI
STAF SEKSI
LANSIA DAN
REMAJA
DINAS
KESEHATAN
KAB.KARIMUN
Demikian lah di sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

2011
Kepada Yth.
Kepala
Dinas
Kesehatan
Kab.Karimun
Cq.Kabid Binkesmas
U.b
Seksi
Pengawas
Obat,
Makanan
dan
Pengobatan
Tradisional
Di
Tanjung Balai
Karimun
Dengan Hormat,
Nama
: LIM NGUAN LONG
Nama / merk
: SEMERU
Alamat
: Jl.Lubuk Semut Rt.003/001
No. Telp./Hp
:081364623658
Jenis Produk
:1. Kue Pia

2. Kek Bolu
3. ..
Dengan ini mengajukan permohonan kepada
Kepala Dinas untuk mendapatkan
Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPP-IRT )Produk di atas.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
Foto Copy KTP 2 Lembar

Pas Foto 3 x 4 Sebanyak 2 Lembar
Foto Copy Sertifikat Halal Produk Dari MUI ( apabila diperlukan )
Contoh Kemasan Produk
Demikian permohonan ini disampaikan, dan selanjutnya saya bersedia untuk

dilakukan pemeriksaan terhadap usaha yang saya kelola.
Atas perhatian dan bimbingannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Pemohon
LIM NGUAN LONG
Nomor
/ 440/ VIII / 2011
Lampira
: -
2011
: Rehab Posyandu
Kepada Yth.
Perihal

Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat masuk dari Dinas Kesehatan nomor : 590/440/08/2011
tentang permintaan data kondisi bangunan Posyandu, dengan ini kami kirimkan
data
posyandu yang akan dibangun di wilayah kerja Puskesmas Tanjung Balai
beserta surat suratnya ( sebagaimana terlampir ).

Demikian hal ini kami sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Plh.Kepala Puskesmas
Tg.Balai
Kabupaten Karimun
M.AZMI
NIP.19651216 198603 1 003
POSYANDU YANG AKAN DIBANGUN & DIREHAB

DI KECAMATAN KARIMUN
NO
1.
NAMA
POSYANDU
PARIT I
Nomor
Lampira
2.
MAWAR
n PUTIH
Perihal
3.
TELETUBIES
LOKASI POSYANDU
: 440 /
Rt.04 Rw.01 Parit

/ P2101030101
: 1 ( satu )berkas
KETERANGAN
Bangun Baru
2011
STATUS TANAH
Hibah
Kepada Yth.
Rt.04 Rw.14
Telaga Riau
: Rekomendasi
Pengobatan
Tradisional
Rt.03 Rw.05 Telaga Harapan
Surat pernyataan dari yang menggarap tanah

BangunDinas
Baru Kesehatan
Rt.04 Rw.14 sejak tahuk 1999 bapak Jupri
Kepala
dengan 2 orang saksi
Kabupaten Karimun
Di
Bangun
Baru
Hibah
Tg.Balai Karimun
4.
MELATI
Rt.01-05 Rw.02 Teluk Air
Bangun Baru
Hibab
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tanjung Balai Karimun dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
: ALAMSYAH AKP
Nama Praktek
: ALAM AKP
Jenis Praktek
Alamat
: Pengobatan Akupuntur
: Kp.Tengah Rt.002/002 Kel.Lubuk Semut
Tempat / Tgl.Lahir
: Pidie / 17 Agustus 1969
Kec.Karimun
Kab.Karimun
Dengan hormat,
Pada prinsipnya kami tidak keberatan atas pengajuan permohonan Pengobatan Tradisional
( Pengobatan Akupuntur ) tersebut
dengan ketentuan pemilik / pengelola tempat praktek tersebut harus mematuhi peraturan perundang-undangan nomor : 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan dan wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dibidang kesehatan.
Demikianlah di sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai Karimun, 11 November
Nomor
: 440/
/P2101030101
Lampira
Kepada Yth.
: Sosialisasi Imunisasi
Kepala Sekolah MAHA BODHI
Perihal
2011
Kecamatan Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pencapaian target Bias Tahap satu belum maksimal yaitu sekitar 25% (Untuk Maha Bodhi) maka dari itu , perlu kiranya di
adakan pertemuan antara Dinas Kesehatan dengan Pihak Sekolah dan Orang Tua Siswa ( Kelas I,II,Dan III) Di harapkan dengan pertemuan ini
dapat memberikan solusi,pengertian tentang Imunisasi secara menyeluruh kepada Orang tua Siswa. Sehingga pada pelaksanaan BIAS ke Dua
dapat meningkatkan target sesuai dengan ketentuan yaitu 90%.
Adapun kegiatan ini akan di laksanakan pada :
Tanggal
Jam
/Hari
: Rabu,16 November 2011

: 10.00 s/d 12.00
Demikian pemberitahuan ini dibuat, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Tg.balai

Kabupaten Karimun
dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
LAMPIRAN. 1
Jadwal Penilaian Lomba Sekolah Sehat Tingkat SD/SMP/SMA Kecamatan Karimun Tahun 2011
Hari / Tanggal
Selasa, 20 September 2011
Nama Sekolah
SMPN Satap Tulang
SMPN 03 Karimun
Rabu, 21 September 2011
Kamis, 22 September 2011
Jumat, 23 September 2011
Sabtu, 24 September 2011
SDN 05 Karimun (Parit)

SDN 10 Parit
SDN 08 Tulang
SDN 012 Sungai Sikop
SDN 013 Teluk Air
SDN 011 Lembaga
SDS 017 Darul Jannah
SDS 016 Muhammadiyah
SDN 03 Karimun
SMPN 2 Karimun
SD Mahabodhi
SMP Mahabodhi
SMA Mahabodhi
SDN 02 Karimun
SDN 01 Karimun
SDN 04 Karimun
SDN 06 Karimun
SDN 07 Lubuk Semut
SD Darul Mukmin
SD Santo Yusuf
SMP Santo Yusuf
SMA Santo Yusuf
SD Avicenna
SD Nurul Huda
SD Vidya Sasana
SMP Vidya Sasana
SMK Vidya Sasana
SMK Yaspika
Mts Yaspika
MA Yaspika
SMPN 1 Karimun
SMAN 2 Karimun
SMP Muhammadiyah
Tg.Balai Karimun, 28 September

Nomor
/ 2011 / 862.1
2011
Lampiran
: -
Kepada Yth.
Perihal
: Teguran
Bendahara Penerimaan Pembantu

Puskesmas Tg.Balai Kab. Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Menindaklanjuti pokok-pokok hasil pemeriksaan Inspektorat Daerah kabupaten Karimun di Puskesmas tanjung Balai yang disampaikan pada tanggal 27 September 2011, maka dengan ini kami
sampikan teguran kepada :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan
:
:
:
:
EVI DARMITA
19860705 200803 2 003
Pengatur / II.c
Bendahara Penerimaan Pembantu
Agar segera memungut penerimaan retribusi dari Puskesmas Pembantu ( Pustu ) di Parit, Poli Bersalin Desa
Sei.Lakam, Lubuk Semut dan Teluk Air sebagai Objek Retribusi.
( Polindes) / Pos Kesehatan Desa ( Poskesdes ) di Parit, Tulang, Tanjung Balai,
Demikian teguran ini disampaikan untuk dilaksanakan sesegera mungkin.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Nomor
/ 2011 / 862.1
Lampiran
: -
Kepada Yth.
Perihal
: Teguran
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Di -
Tg.Balai Karimun
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan
:
:
:
:
NOFRIANI
19681124 198811 2 010
Penata Muda Tk.I / III.b
Agar segera :
1. Menyetorkan pajak pajak pusat yang belum dipungut dan kurang setor ke Kas Negara sejumlah Rp.3.281.671 ( tiga juta dua ratus delapan puluh satu ribu enam ratus tujuh puluh satu
rupiah ) ;
2. Menyetorkan Pajak Daerah yang belum dipungut ke Kas Daerah sejumlah Rp.799.545,- ( tujuh ratus sembilan puluh sembilan ribu lima ratus empat puluh lima rupiah);
3. Menyetorkan selisih yang terdapat pada faktur belanja makan minum kegiatan pasien dengan buku dapur sejumlah Rp.346.250,- ( tiga ratus empat puluh enam ribu dua ratus lima puluh
rupiah );
4. Melengkapi bukti bukti pengeluaran yang tidak dilengkapi dengan bukti pendukung yang lengkap dan sah serta lebih teliti dan cermat dalam pengelolaan keuangan.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Nomor
/ 2011 / 862.1
Lampiran
: -
Kepada Yth.
Perihal
: Teguran
Pengelola Barang
Di -
Tg.Balai Karimun
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan
:
:
:
:
SRI AFRIYANTI
19850410 201001 2 001
Pengatur Muda / II.a
Pengelola Barang
Agar segera mengerjakan penatausahaan barang yang ada di lingkungan Puskesmas Tanjung Balai sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan yaitu :
1. Buku Inventaris Barang belum dimutakhirkan;
2. Kartu Inventaris Ruangan ( KIR ) belum dimutakhirkan.
Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Nomor
/ PKM / IX / 2011
Lampiran
: -
Kepada Yth.
Perihal
: Permohonan Pemeriksaan Lapangan Untuk PJK3
Kepala Dinas Tenaga Kerja
Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Berdasarkan Pasal 8 ayat (2) Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI Nomor : 04 Tahun 1995 tentang Persyaratan Permohonan Penunjukan Jasa K3 di Bidang Jasa
Pemeriksaan / Pengujian dan atau Pelayanan Kesehatan Kerja.
Untuk hal tersebut diatas, Kami dari Puskesmas Tg.Balai akan mengajukan permohonan sebagai Puskesmas yang ditunjuk oleh Kemenakertrans RI sebagai tempat Pemeriksaan Kesehatan
Tenaga Kerja di Kabupaten Karimun dan untuk melengkapi persyaratan sesuai dengan ketentuan diatas, Pemeriksaan Administrasi dan Lapangan dilakukan oleh Tim Penilai dari Pengawas
Ketenagakerjaan Dinas Tenaga Kerja Kab.Karimun dan dapat dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ).
Demikian hal ini disampaikan, kelengkapan dokumen sesuai dengan persyaratan Kemenakertrans RI

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
( terlampir ).Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tembusan disampaikan :
Kepada Yth.
1. Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI
Direktorat Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan
Di
Tempat
Nomor
/ PKM / IX / 2011
Lampiran
: -
Kepada Yth.
Perihal
: Permohonan Pemeriksaan
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI
Lapangan Untuk PJK3
Direktorat Jenderal Pembinaan Pengawasan

Ketenagakerjaan
Di Tempat
Sehubungan dengan wilayah kami di Kabupaten Karimun memiliki Perusahaan yang menyerap banyak Tenaga kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan penunjukan Jasa PJK3 di
bidang jasa Pemeriksaan / Pengujian dan Pelayanan Kesehatan Kerja sebagai tempat pemeriksaan kesehatan kerja di Kabupaten Karimun dan untuk melengkapi persyaratan tersebut kami lampirkan
Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) dan Dokter yang mempunyai Sertifikat HIPERKES.
Demikian hal ini disampaikan agar dapat dimaklumi . Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tembusan disampaikan :
Kepada Yth.
1. Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI
Direktorat Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan
Di
Tempat
Tg.Balai Karimun, 04 Oktober 2011

Nomor
/ PKM / X / 2011
Lampiran
: -
Direktur Pengawasan
Perihal
: Permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa
Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Kesehatan Tenaga Kerja
Kepada Yth.
Di JAKARTA

Nama
Tempat/TglLahir
Jenis Kelamin
Alamat rumah
Alamat Praktek
S.T.R
S.I.P
Pekerjaan
sebagai
:
:
:
:
:
:
:
Dr.LUSIANA SIHOMBING
Dumai / 22 Nopember 1983
Perempuan
Taman Mutiara Karimun Gg. Teratai No.29 Sei.Raya Meral Karimun
Puskesmas Tanjung Balai Kab.Karimun
12 2 1 100 1 08 096988
57 / 446 / DK-DU / XII / 2010
Dokter pada
: Puskesmas Tanjung Balai Karimun
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenga Kerja, sesuai dengan PermenaKer No.02 tahun 1980.
Bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Surat Penunjukan dari Puskesmas Tg.Balai

Surat Pernyataan
Salinan Surat Keterangan telah Training Hiperkes
Salinan Ijazah Dokter
Salinan Surat Tanda Registrasi
Salinan Surat Izin Praktek
Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar
Demikian hal ini disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pemohon
SURAT PENUNJUKAN DOKTER PEMERIKSA

KESEHATAN TENAGA KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami atas nama Pimpinan Puskesmas Tg.Balai Kab.Karimun dengan ini menunjuk :
Nama
Tempat/TglLahir
Jenis Kelamin
Alamat rumah
Alamat Praktek
S.T.R
Izin Praktek
Pekerjaan
sebagai
:
:
:
:
:
:
:
Perempuan
12 2 1 100 1 08 096988
57 / 446 / DK-DU / XII / 2010
Dokter pada
Menjadi Dokter Pemeriksa kesehatan Tenaga Kerja di :

Instansi
Alamat
: Puskesmas Tanjung Balai Kabupaten Karimun

: Jl.kartini No.41 Tanjung Balai Kabupaten Karimun
Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum
Tanjung Balai Karimun, 04 Oktober 2011

Pimpinan Puskesmas Tanjung Balai
Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

Nama
Tempat/TglLahir
Jenis Kelamin
Alamat rumah
Alamat Praktek
S.T.R
Izin Praktek
Pekerjaan
sebagai
:
:
:
:
:
:
:
Jakarta / 22 Februari 1982
Laki-laki
Kp.Sidorejo Rt.004 Rw.003 Lubuk Semut
Puskesmas Tanjung Balai karimun
No 3111100107082249
No 51 / 446 / DK-DU / XII / 2010
Dokter pada

Instansi
Alamat


Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

Nama
Tempat/TglLahir
Jenis Kelamin
Alamat rumah
Alamat Praktek
S.T.R
Izin Praktek
Pekerjaan
sebagai
:
:
:
:
:
:
:
Dr.ANDI NUGRAHA SENDJAJA

Ciamis / 24 Juni 1982
Laki-laki
Jl.Griya Sidorejo Indah I No.02 Tg.Balai Karimun
Puskesmas Tanjung Balai karimun
No 3111100106065507
No 14 / 466 / dk-du / V / 2010
Dokter pada

Instansi
Alamat


Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
SURAT - PERNYATAAN
Nama
Tempat/TglLahir
Jenis Kelamin
Alamat rumah
Alamat Praktek
S.T.R
S.I.P
Pekerjaan
sebagai
:
:
:
:
:
:
:
Perempuan
12 2 1 100 1 08 096988
57 / 446 / DK-DU / XII / 2010
Dokter pada
Menyatakan dengan sebenarnya akan memenuhi semua Ketentuan Peraturan Perundang-undangan bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta sanggup dan bersedia mengikuti petunjuk lebih
lanjut dari Direktur Jenderal Binwasnaker.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Yang membuat pernyataan
Nomor
/ PKM / V / 2014
Tg.Balai Karimun, 13 Mei 2014
Lampiran
: -
Kepada Yth.
Perihal
: Teguran Ke - I
Sdr. DENY SYAH PUTRA SAMOSIR

Di Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 53 Tahun 2010 tentang Kedisiplinan Kerja dan menindaklanjuti Teguran Lisan ke II perihal pelanggaran kedisplinan yang telah beberapa kali dilakukan
maka kami dari pihak Puskesmas Tanjung Balai Kab.Karimun memberi teguran Ke I kepada saudara :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan
Dengan alasan sebagai berikut :
:
:
:
:
DENY SYAH PUTRA SAMOSIR

19681206 200502 1 001
Pengatur Tk. I / II.b
Asisten Apoteker
1. Ketidak hadiran saudara pada tanggal 09 Mei 2014 s/d 12 Mei 2014
2. Melalaikan pekerjaan sewaktu bertugas
3. Melanggar disiplin kerja
Demikianlah surat teguran ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun di Tanjung Balai Karimun
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Karimun di Tg. Balai Karimun
3. Arsip.
Tg.Balai Karimun, 21 Oktober 2011
Nomor
/ 440/ X / 2011
Kepada Yth.
Lampiran
: -
____________________________
Perihal
:Himbauan
Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Wabah Kasus Luar Biasa ( KLB ) Demam berdarah Dengue ( DBD )di Pulau Buru dan peningkatan curah hujan, maka bersama ini Kepala Puskesmas Tanjung Balai
Karimun melalui Seksi kesehatan lingkungan Puskesmas Tanjung Balai Karimun menghimbau kepada seluruh lapisan masyarakat khususnya pada Kecamatan Karimun agar dapat mengantisipasi
terjadinya wabah Demam Berdarah Dengue ( DBD ) di Kecamatan Karimun dengan melaksanakan kegiatan :
1. Memelihara Kebersihan Lingkungan
2. Mengadakan Gotong Royong secara berkala
3. Melakukan Gerakan 3 M ( Menguras, Menutup dan Mengubur )
Diharapkan kepada setiap Lurah dan Kepala Desa agar dapat mengkoordinasikan RW / RT untuk dapat melaksanakan hal-hal tersebut diatas dan selanjutnya diteruskan kepada seluruh lapisan
masyarakat di lingkungannya masing-masing.
Demikian himbauan ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan.Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Karimun di Tanjung Balai Karimun
2. Kepala Dinas Kebersihan, Pertamanan dan Pemakamam Kab.Karimun di Tg.Balai Karimun
3. Camat Karimun

Nomor
: 800 /
/ P2101030101
Kepada Yth.
Lampiran
:-
Perihal
: Rekomendasi Izin Asisten Apoteker
Prov.Kepulauan Riau.
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Sehubungan dengan persyaratan pengurusan surat izin Asisten Apoteker, maka dengan ini kami menyatakan tidak berkeberatan apabila yang tersebut dibawah ini :
Nama
: ITA YUSNIATI
NIP
: 19620410 198703 2 008
Pangkat / Gol
Jabatan
: Penata / III.c
: Asisten Apoteker
Unit Kerja
Untuk mem
Demikian lah di sampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
BUKTI PENGIRIMAN LIMBAH

Nomor : 440 /
/ P2101030101
Pada hari ini Rabu , tanggal 09 November 2011 kami krimkan limbah medis sebagai berikut :
No
1.
Jenis
Spuit, Pot sputum bekas dan ampul
Volume
1 m cubic
Ket
bekas
Dan selanjutnya untuk dimusnahkan di incinerator RSUD Kab.Karimun
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dimaklumi.
Penerima

Kabupaten Karimun
_______________________
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

Nomor
: 440 /
/ P2101030101
Lampiran
:-
______________________________
Perihal
: Permohonan Kerjasama
Di -
Medical Check Up Bagi Tenaga Kerja
Kepada Yth.
TEMPAT
Sehubungan dengan Surat Keputusan Penunjukan ( SKP ) Dokter pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
Nomor : B.1225 / PPK-PNK3 / KK/ X/ 2011 yang telah diterbitkan oleh Kementerian
Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI, maka dengan ini Puskesmas Tanjung Balai Karimun mengajukan permohonan kerjasama pada Perusahaan yang Bapak pimpin dalam bidang Pemeriksaan
Kesehatan Tenaga Kerja ( Medical Check Up ).
Adapaun jenis pemeriksaan yang dilakukan sebagai berikut :
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Pemeriksaan Rontgent
3. Pemeriksaan ECG
4. Pemeriksaan Fisik
Demikianlah surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
An.Kepala Puskesmas Tg.Balai

Kabupaten Karimun
M.AZMI
NIP.19651216 198603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Karimun di Tanjung Balai Karimun

Nomor
: 800 /
Lampiran
:-
/ P2101030101
Kepada Yth.
Perihal
: Rekomendasi Pembuatan Surat Tanda Registrasi

Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK).
Prov.Kepulauan Riau.
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Sehubungan dengan persyaratan pengurusan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK ), maka dengan ini kami menyatakan tidak berkeberatan apabila yang tersebut dibawah ini :
Nama
: ITA YUSNIATI
NIP
: 19620410 198703 2 008
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Kerja
: Penata / III.c
: Asisten Apoteker
Untuk mengajukan permohonan guna mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK).
Demikianlah di sampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

Kepada Yth.
Perihal
: Permohonan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK).
Provinsi Kepulauan Riau.

Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ITA YUSNIATI
Tempat / Tgl.Lahir
: Tg.Pinang / 10 April 1962
Jenis Kelamin
Alamat
Tahun Kelulusan
: Perempuan
: Jl.Lubuk Semut Tg.Balai Karimun
: 1985
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
( STRTTK ).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Foto copy Ijazah Asisten Apoteker

Foto copy Surat UIzin Asisten Apoteker
Foto copy KTP
Pas photo 4x 6 : 2 lembar
Pas photo 3 x 4 : 2 lembar
Pas photo 2 x 3 : 2 lembar
Surat keterangan sehat dan tidak buta warna
Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian
Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
ITA YUSNIATI
Tg.Balai Karimun, 30 Nopember 2015

Lampiran
: 1 berkas
Kepada Yth.
Perihal
: Permohonan Peningkatan Status Tenaga Honor
BUPATI KARIMUN
Lokal menjadi Honor Kontrak.
c/q : U.P Sekretaris Daerah Kabupaten

Karimun
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NETTY TAMBA
Tempat / Tgl.Lahir
: Ledong / 16 Nopember l 1983
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan Terakhir
: D III Kebidanan
Agama
Alamat
: Kristen Protestan
: Baran Satu RT 005 RW 003 Kel. Baran Kec. Meral Kab. Karimun
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat dari Honor Lokal menjadi Honor Kontrak di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karimun.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Foto copy Ijazah

Foto copy Transkip Nilai
Foto copy STR
Foto copy KTP
Foto copy KK
Foto copy SPT ( Surat Perintah Tugas ).
Biodata
Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
NETTY TAMBA

Nomor
/800/II/2011
Lampira
:-
Kepada Yth.
Perihal
Bakti
Kabupaten Karimun

MARBUN
Dengan hormat,
2011
Di Tg.Balai Karimun
Berdasarkan Berdasarkan SK Bupati Karimun Nomor : 18 A / SK DINKES / VI / 2008 tentang Penempatan bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap
( PTT ) Daerah dilingkungan Pemerintahan Kabupaten Karimun An.Ernawati Marbun Nr.PTT 32.4.048.6774 dan penempatannya pada Puskesmas
Tanjung Balai kriteria biasa, maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. SK pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap atas nama yang bersangkutan TMT
01 Juni 2008.
2. Selama menjalankan tugasnya di Puskesmas Tanjung Balai, yang bersangkutan telah menunjukkan kinerja yang baik
3. Selanjutnya sehubungan dengan pengajuan kembali yang bersangkutan menjadi Bidan PTT di Puskesmas Tanjung Balai Karimun kriteria
biasa, pada prinsipnya kami menyetujui perpanjangan tersebut dan pertimbangan selanjutnya kami serahkan kepada Kepala Bagian
Urusan Kepegawaian Kabupaten Karimun .

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

Nomor
/800/II/2011
Lampira
:-
Kepada Yth.
Perihal
Bakti
Kabupaten Karimun

MARBUN
2011
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Berdasarkan Berdasarkan SK Bupati Karimun Nomor : 18 A / SK DINKES / VI / 2008 tentang Penempatan bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap
( PTT ) Daerah dilingkungan Pemerintahan Kabupaten Karimun An.Ernawati Marbun Nr.PTT 32.4.048.6774 dan penempatannya pada Puskesmas
Tanjung Balai kriteria biasa, maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. SK pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap atas nama yang bersangkutan TMT
01 Juni 2008.
2. Selama menjalankan tugasnya di Puskesmas Tanjung Balai, yang bersangkutan telah menunjukkan kinerja yang baik
3. Selanjutnya sehubungan dengan pengajuan kembali yang bersangkutan menjadi Bidan PTT di Puskesmas Tanjung Balai Karimun criteria
biasa, pada prinsipnya kami menyetujui perpanjangan tersebut dan pertimbangan selanjutnya kami serahkan kepada Kepala Bagian
Urusan Kepegawaian Kabupaten Karimun .

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

Nomor
: 800 /
/ P21030101
Lampiran
:-
Perihal
: Rekomendasi Perpanjangan Kontrak Kerja
Kabupaten Karimun
Tenaga Keamanan Puskesmas Tg.Balai

An. DESRINALDI
Kepada Yth.
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Berdasarkan Kontrak Kerja nomor : 814 / KP / 909 tanggal 30 Desember 2009 tentang pengangkatan Honorer Kontrak Tenaga Keamanan pada Puskesmas Tanjung Balai Karimun atas nama
DESRINALDI , maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kontrak kerja Tenaga Keamanan atas nama yang bersangkutan TMT 01 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011.
2. Selama menjalankan tugasnya di Puskesmas Tanjung Balai, yang bersangkutan telah menunjukkan kinerja yang baik.
3. Selanjutnya sehubungan dengan pengajuan kembali yang bersangkutan menjadi Tenaga Honorer Kontrak di Puskesmas Tanjung Balai Karimun criteria biasa, pada prinsipnya kami menyetujui
perpanjangan tersebut dan pertimbangan selanjutnya kami serahkan kepada Kepala Bagian Urusan Kepegawaian Kabupaten Karimun .

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

Nomor
: 440 /
/ P2101030101
Desember 2011
Lampiran
:-
K epada Yth,
Perihal
:Permohonan sarana TPS
Kepala Badan Kebersihan
( Tempat Pembuangan
Kabupaten Karimun
sementara )
Di Tanjung Balai
Karimun
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan hanya ada satu buah tempat sampah dari Badan lingkungan hidup kebersihan dan pertamanan Kabupaten Karimun untuk Puskesmas
Tanjung Balai sebagai tempat pengumpul sampah Sebelum sampah dari Puskesmas Tanjung Balai di ambil oleh Truk sampah setiap hari
Kami mohon bantuan dua buah tempat sampah lagi dari Badan lingkungan hidup kebersihan dan pertamanan Kabupaten Karimun untuk Puskesmas Tanjung
Balai, hal ini karena semakin banyaknya sampah yang di sebabkan oleh :
1. Meningkatnya jumlah kunjungan pasien yang berobat.
2. Semakin meningkatnya kunjungan keluarga pasien yang berobat
3. Semakin banyaknya belanja dapur untuk keperluan perawatan dan kamar bersalin
Demikian surat permohonan ini kami buat semoga Bapak Kepala Badan lingkungan hidup kebersihan dan pertamanan dapat mengabulkan nya.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Kepada Yth :
1.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun di Tanjung Balai Karimun
Nomor
: 440 /
/ P2101030101
Lampiran
:-
K epada Yth,
Perihal
: Usulan Pengurus / Penyimpan Barang
Sekretariat Daerah Kabupaten Karimun
Tahun Anggaran 2014
Tanjung Balai Karimun, 16 Desember 2013
Cq.Kepala Bagian Perlengkapan Kab. Karimun

Sehubungan dengan berakhirnya tahun anggaran 2013 dan dimulainya Tahun Anggaran 2014 maka dengan ini kami usulkan nama pengurus / penyimpan barang adalah sebagai berikut :
PEJABAT LAMA
PEJABAT BARU
NO
JABATAN
1.
Pengurus / Penyimpan Barang
BUNGA SARIMA EVITA
BUNGA SARIMA EVITA SILALAHI
SILALAHI
NIP.19760530 201001 2 003
NIP.19760530 201001 2 003
Demikian hal ini disampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tanjung Balai Karimun, 14 Desember 2011

Nomor
: 954 /
/ P2101030101
K epada Yth,
Lampiran
:-
Perihal
: Usulan nama nama Kuasa Pengguna
Kabupaten Karimun
Anggaran, Bendahara dll
Dengan ini kami mengusulkan nama nama Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara dan lain lain untuk Puskesmas Tg.Balai Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut :
NIP
PANGKAT / GOL
JABATAN
NO
NAMA
1.
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
19740124 200604 1 010
Penata / III.c
2.
NOFRIANY
19681124 198802 2 010
3.
TRI MURTI
19671024 198811 2 001
PPTK
4.
HERLISWATI
19760302 200901 2 003
Pengatur / II.c
Pembantu P P T K
5.
EVI DARMITA
19850705 200803 2 003
Pengatur / II.c
Bendahara Penerima Pembantu
6.
SRI AFRIYANTI
19850410 201001 2 001
Pengatur Muda / II.a
Demikian surat usulan ini disampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Barang

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
DELIMA SIAHAAN
19630602 198410 2 012
Penata Tk.I / III.d
Bidan
Puskesmas Tg.Balai K
Alamat
: Jl.Telaga Tujuh Rt.001 / 005 Tg.Balai Karimun
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan kartu ASKES dengan nomor ASKES : 0000022679921.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan
DELIMA SIAHAAN
NIP. 19630602 198410 2 012
Tg.Balai Karimun , 22 Desember 2011

K epada Yth,
Bapak Direktur RSUD
Kabupaten Karimun
Di Tempat
Dengan hormat,
Menanggapi pemberitahuan dari Pimpinan Puskesmas Tanjung Balai Karimun mengenai pertukaran kerja Dokter di RSUD Kab.Karimun dan Puskesmas Tanjung Balai Karimun, maka saya :
Nama
NR.PTT
: Dr.LUSIANA SIHOMBING
: 041602.1.03.097
Unit Kerja
: Puskesmas Tg.Balai
Dengan ini memohon kepada Bapak Direktur RSUD Kab.Karimun untuk sekiranya menempatkan saya sebagai Dokter di RSUD Kab.Karimun yang Bapak pimpin.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
NR.PTT.041602.1.03.097
Tg.Balai Karimun , 30 Nopember 2015

K epada Yth,
BUPATI KARIMUN
U.P. Sekretaris Daerah Kabupaten Karimun
Di Tempat
Dengan hormat,
Menanggapi pemberitahuan dari Pimpinan Puskesmas Tanjung Balai Karimun mengenai pertukaran kerja Dokter di RSUD Kab.Karimun dan Puskesmas Tanjung Balai Karimun, maka saya :
Nama
NR.PTT
: Dr.LUSIANA SIHOMBING
: 041602.1.03.097
Unit Kerja
: Puskesmas Tg.Balai
Dengan ini memohon kepada Bapak Direktur RSUD Kab.Karimun untuk sekiranya menempatkan saya sebagai Dokter di RSUD Kab.Karimun yang Bapak pimpin.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
NR.PTT.041602.1.03.097
SURAT PERMOHONAN PINJAMAN

Nama
Pekerjaan
Alamat
: ANTON KURNIAWAN
: Honor Puskesmas Tg. Balai
: Kp. Harapan Tebing Karimun
Dengan ini saya mengajukan pinjaman uang sebesar Rp 2.400.000,- (Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah). Dipotong dari gaji saya selama enam
bulan, yaitu sebesar Rp 400.000,- ( Empat Ratus Ribu Rupiah ) perbulannya, dan dibayar terhitung mulai bulan Februari 2013.
Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Kasubbag Tata Usaha

Kabupaten Karimun
Pemohon
1. R W 001 :
...
ANTON KURNIAWAN
M.AZMI
NIP.19651216 198603 1 003
Mengetahui :
Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai Karimun, 02 April 2013

Nomor
Lampiran
Hal
: 440 /
/ PKM / 2013
: 1 lembar
: Data Realisasi
Kepada :
Yth. Camat Karimun
Tanjung Balai Karimun
Di
Tempat
Menindaklanjuti Surat dari Camat Karimun Kabupaten Karimun Nomor : 220/138/187/KRM, Tanggal 28 Maret 2013, Perihal Permintaan Data Distribusi
kartu Jamkesmas. Dengan ini kami lampirkan data Realisasi Pendistribusian Kartu Jamkesmas Per 01 April 2013.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala puskesmas Tg. Balai
Kabupaten Karimun
dr.H. ADE KISTIAWAN

NIP. 19740124 200604 1 010
Perihal
: Pemberitahuan
Tg.Balai Karimun, 27 Juli

2013
Kepada Yth.
Kepala Ruangan
Di PUSKESMAS
TG.BALAI
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Rehab Bangunan Puskesmas Tg. Balai kami mohon untuk Kepala Ruangan Kebidanan dan Perawatan untuk
dapat mengatur staffnya untuk bekerja di Ruangan :
Untuk Perawatan bisa mengisi ke Ruangan Poli Umum dan UGD.

Untuk Kebidanan bisa mengisi ke Ruangan KIA / KB.
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan , atas perhatian dan kerjasama diucapkan terimakasih.
Kasubbag.Tata Usaha
Puskesmas Tg.Balai Kab.
Karimun
M. A Z M I
NIP.19651216 198603 1
003
Nomor
Lampiran
Hal
: 440 /
/ PKM / 2013
:: Hasil Penilaian Desa Kelurahan
Desa Siaga.
Tg.Balai Karimun,15 Agustus 2013

Kepada Yth :
Kabupaten Karimun
Di -
Tempat
Menindaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun Nomor :
/DK/440/VI/2013, Tanggal
Juni 2013, Perihal Penilaian Desa/
Kelurahan Siaga Aktif. Dengan ini kami kirimkan Hasil Penilaian Desa Siaga aktif Tingkat Kecamatan yang di wakili oleh Desa Selat Mendaun
Kecamatan Tanjung Balai Kabupaten Karimun.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala puskesmas Tg. Balai

Kabupaten Karimun
dr.H. ADE KRISTIAWAN

NIP. 19740124 200604 1 010

Kepada Yth :
Pimpinan PT. PLN
Rayon Tg.Balai Karimun
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama surat ini saya datang menghadap kepada Bapak Pimpinan PT. PLN Rayon Tg. Balai Karimun, ingin menyampaikan bahwa posisi Travo dan Kabel Tegangan
Tinggi di lokasi Ruko Balai Garden Blok A2 No.15 sangat dekat dan membahayakan, terutama dampak yang ditimbulkan buat Kami yang tinggal di lokasi tersebut.
Untuk itu pada kesempatan ini saya datang melaporkan hal tersebut kepada Bapak agar sudi kiranya untuk menindaklanjuti langkah langkah terbaik untuk mengambil
solusi demi kebaikan kita bersama.
Besar haparan saya agar kiranya Bapak dapat memberikan dan menindaklanjuti masalah tersebut.
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan Terima Kasih.
Hormat Saya,
( drg. PANDE SIREGAR )
Nomor
Lampiran
Hal
: 800 /
/ P2101030101
: 1 lembar
: Pengiriman Tenaga Bantuan
Perawat dan Bidan
Tg.Balai Karimun,10 September 2013

Kepada Yth :
Kabupaten Karimun
Di -
Tem
pat
Menindaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun Nomor :
800/664/DINKES, Tanggal 05 September 2013, Perihal Permohonan Bantuan Tenaga.
Bersama ini kami dari Puskesmas Tanjung Balai mengirimkan tenaga sebagai berikut :
NO
N AMA
BAGIAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
FITRIA SAMJAYA
RESTU HARYANI
MIFTACHUL KOMARIYA
LAFNURSO H
PUTI HALIMUN
ELSITA LISNAWATY
ERVINA
HELEN KRISTETI
ANDRIG ARYANI
AIDA MADIARIANY
FITRIANI br HARAHAP
MARYATI
Perawatan
Perawatan
Perawatan
Perawatan
Perawatan
Perawatan
Perawatan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Demikian disampaikan, diucapkan terimakasih.

Kabupaten Karimun

NIP. 19740124 200604 2 010
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Setda Kabupaten Karimun
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Karimun
3. Kepala Inspektorat Daerah Kabupaten Karimun
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun

5. Pertinggal
Perihal
Permohonan Pindah Tugas
Tanjung Balai Karimun, 11 Maret

2014
K epada Yth,
Kepala Puskesmas Kundur Barat
Kabupaten karimun
Di Kundur Barat
Dengan Hormat,
Nama
: ERNAWATI MARBUN
NrPTT
: 32.4.048.6774
Jabatan
: Bidan Desa Tanjung Balai Kota
Unit Kerja
Alamat
: Bukit Senang Tg.Balai Kota Kab.Karimun
Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari Puskesmas Tg.Balai Karimun Poskeskel Tanjung Balai Kota ke Unit Kerja Puskesmas Kundur Barat
Poskeskel Sawang dengan alasan :
Mendampingi suami yang brtugas di Kantor UPP (Unit Penyelengara Pelabuhan) Kelas II Tg Batu
Demikian surat permohonan ini saya buat , mohon kiranya Bapak dapat mempertimbangkan permohonan saya ini.
Atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Pemohon
ERNAWATI MARBUN
NRPTT : 32.4.048.6774
Nomor
Lampiran
: 440 /P2101030101/
Perihal
:-
Kepala Fakultas Kesehatan Masyarakat
: Pemberitahuan Selesai Penelitian
Universitas Sumatra Utara
An.AGUSTINA SIANIPAR
/ XII/2013
Kepada Yth.
Di Tempat
Menindaklanjuti surat masuk dari Universitas Sumatra Utara Fakultas Kesehatan Masyarakat Nomor : 09622 / UN5.2.1.1.10 / KRK / 2013 tanggal 29 November 2013 tentang Permohonan Izin
Penelitian atas nama :
No
Nama
1.
Agustina Sianipar
NIM
Peminatan
111021012
Epidemiologi
Bahwa nama yang tersebut diatas telah selesai melaksanakan Penelitian KARAKTERISTIK PENDERITA HIPERTENSI DENGAN KOMPLIKASI YANG DI RAWAT INAP DI PUSKESMAS TANJUNG
BALAI KARIMUN TAHUN 2011- 2012. .Terhitung mulai tanggal 05 Desember 2013 s.d 16 Desember 2013.
Demikian surat pemberitahuan ini di sampaikan , atas perhatian diucapkan terimakasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai Karimun, 10 Maret

Nomor
: 800/
/P2101030101/III/2014
2014
Lampira
: 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
: Rekomendasi Penerimaan Tenaga
Perihal
PTT
Kabupaten Karimun
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan pindah tugas 10 Maret 2014 yang diajukan oleh yang tersebut dibawah ini :
Nama
: RIANITA ELIZABETH MANALU
NrPTT
: 32.4.028478
Jabatan
Unit Kerja
: Bidan PTT
: Puskesmas Kundur Barat
Alamat
: Poskeskel Sawang
Disampaikan hal hal sebagai berikut :

1. Sdri. RIANITA ELIZABETH MANALU,
Bidan PTT pada Puksesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun Prov.Kepulauan Riau mengajukan
permohonan pindah tugas ke lingkungan Puskesmas Tanjung Balai Karimun.

2. Adapun alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan pindah tugas adalah karena Jauh dari Orang Tua.
3. Sehubungan dengan hal tersebut, kami sampaikan bahwa pada dasarnya Puskesmas Tg.Balai Karimun tidak berkeberatan apabila yang
bersangkutan pindah tugas ke lingkungan Puskesmas Tanjung Balai Karimun dan pertimbangan selanjutnya kami serahkan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun .
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dimaklumi dan digunakan sebagai bahan pertimbangan., atas perhatiannya
terima kasih.
diucapkan
Kepala Puskesmas Tanjung

Balai
Kabupaten Karimun
dr.H.ADE KRISTIAWAN
Penata / III.c
NIP.19740124 200604 1 010
Tg.Balai Karimun, 11 Maret

Nomor
: 440/P2101030101/
Lampira
:-
Kepada Yth.
: Permintaan ALKES untuk
Perihal
Pemeriksaan
Kabupaten Karimun
Calon Jemaah Haji.
/III/2014
2014
Di Tg.Balai Karimun
Nomor
: 440/ P2101030101/
/ III / 2015
Lampiran : Perihal : Usulan Pengadaan Sarana & Prasarana
Gedung Perawatan Baru Tahun 2016.
Tg. Balai Karimun, 24 Maret 2015

Kepada Yth :
Kabupaten Karimun
Di
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kegiatan Renovasi Gedung Perawatan dan Penunjang Teknis Medis tahun 2015 di Puskesmas Tg. Balai Karimun yang dilaksanakan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Karimun, maka perlu kami usulkan pengadaan Sarana dan Prasarana Gedung tersebut karena menyakut pelayanan kesehatan langsung kepada
masyarakat Kabupaten Karimun.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Genset Perkantoran
Tempat Tidur Pasien
Kasur Pasien
Bantal Pasien
Giling Pasien
AC Total
a. Kamar Perawatan Keas III
b. Ruang Jaga Perawat
c. Ruang Pertemuan
d. Raung Staff
7. Kipas Angin Total
a. Loundry
b. Dapur
c. Poli TB Paru
8. Meja Kerja Staff
9. Kursi Keerja Staff
10. Kusri Ruang Pertemuan
1 buah
18 buah
18 buah
18 buah
18 buah
7 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
10 buah
100 buah
Demikian Surat Usulan ini disampaikan , atas perhatian dan kerjasama diucapkan terimakasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
1. Kepala BAPEDA
3. Arsip.
Kepada Yth:
Kab.Karimun di Tanjung Balai Karimun
Tg.Balai Karimun,
/ PKM-TBK/2015
Agustus 2015
Nomor
: 440 /
Kepada Yth.
Lampiran
: -
Kepala Desa Tulang Kec. Karimun
Perihal
: Pemberitahuan
Kabupaten Karimun
Sehubungan dengan terbatasnya Tenaga Dokter di Puskesmas Tanjung Balai Kab. Karimun maka dengan ini kami beritahukan bahwa nama yang tersebut dibawah
ini :
Nama
: dr. CRISTHA EVLYN
NR.PTT
: 041602.1.03.158
Pangkat / Gol
: Dokter Umum Desa Tulang
Unit Kerja
Bertugas di Puskesmas Tanjung Balai selama tiga hari setiap minggunya ( Senin, Rabu, Jumat ).
Demikianlah hal ini disampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui :

Kabupaten Karimun
1. Ketua RW
______________________
2. Ketua RT
______________________
dr.H. ADE KRISTIAWAN

NIP.19740124 200604 1 010

Nomor
:/
/ P2101030101
Kepada Yth.
Lampiran
:-
Perihal
: Permohonan Penggantian Dokter PTT
C/q.Sekretariat Daerah Kabupaten Karimun

Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Nama
NR.PTT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
041602.1.03.068
Dokter Umum ( PTT )
Puskesmas Tg.Balai
Maka dengan ini kami mohon kepada Bapak Bupati Kab.Karimun untuk dapat mencari pengganti Tenaga Dokter tersebut dikarenakan Puskesmas Tg.Balai Karimun masih kekurangan Dokter
.Mengingat Puskesmas Tg.Balai merupakan Puskesmas Rawat Inap yang mempunyai Shift Jaga ( 3 Shift ) yaitu pagi, sore dan malam.
Demikianlah surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Nomor
: 440/ P2101030101/
/ IV / 2016
Lampiran : Perihal : Usulan Perubahan Status Kepegawaian
An. YOSI HARDINA, Amd. AK
Tg. Balai Karimun, 27 April 2016

Kepada Yth :
Kabupaten Karimun
Di

Nama
: M. A Z M I
NIP
: 19651216 198603 1 013
Pangkat/Gol
: Penata / III.c
Jabatan
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja
Dengan ini menyatakan
:
Nama
: YOSI HARDINA, Amd. AK
NIP
: 19860502 201001 2 016
Pangkat/Gol
: Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan
: Fungsional Umum
Unit Kerja
Bahwa nama tersebut diatas sudah menjalankan tugas sebagai Analis Pranata Laboratorium di Puskesmas Tanjung Balai sejak tanggal 22 Juli 2014 sampai dengan
sekarang. Maka dengan ini Kami mengajukan Perubahan Status Kepegawaian dari Fungsional Umum menjadi Fungsional Tertentu.
Demikianlah Surat Usulan ini disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kasubbag.Tata Usaha
M. A Z M I
NIP.19651216 198603 1 013
04 Mei 2016
Nomor
: 440/
/ PKM-TBK/V/ 2016
Lampira
: -
: Permohonan Surat Pengantar Kesehatan
Perihal
Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun

Di
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Sekretaris Daerah Kabupaten Karimun nomor : 821.1/BKD.02-Setda/115.5/IV/2016 tanggal 28 April 2016
perihal Pemberitahuan Usul/Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil, yang nama salah satu kelengkapan
persyaratan tersebut adalah Surat Keterangan Sehat dari Dokter Penguji Tersendiri/ Tim Penguji Kesehatan.
Brrkenaan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk dapat mengeluarkan surat pengantar untuk cek kesehatan guna
memenuhi persyaratan menjadi Pegawai Negeri Sipil
Adapun nama Pegawai Negeri Sipil adalah sebagai berikut :
N
NAMA
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan
19810426 201212
Capeg/ II.a
Perawat
O
1.
ERVINA
2 001
Demikian disampaikan , atas perhatian dan kerjasama saudara diucapkan terima kasih.
An. Kepala Puskesmas

Tg.Balai
Kabbag. Tata Usaha
M. A Z M I
NIP.19651216 198603 1 013
Tanjung Balai Karimun, 16 Juni 2016

Nomor
Lampiran
Perihal
/ PKM-Balai/VI/ 2016
:
: : Rekomendasi Pindah Tugas An. SITI
FATIMAH
K epada Yth,
C/q.Sekretariat Daerah Kabupaten
Karimun
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan pindah tugas tanggal 01 Juni 2016 yang diajukan Sdri. SITI FATIMAH, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Sdri. SITI FATIMAH, Apoteker ( Honor Kontrak ) Puskesmas Tg.Balai Kabupaten Karimun Prov.Kepulauan Riau mengajukan permohonan pindah ke
lingkungan RSUD Karimun Kabupaten Karimun.
2. Adapun alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan pindah tugas adalah karena ingin penyegaran suasana kerja.
3. Yang bersangkutan ingin memperluas pengetahuan dalam bidang kefarmasian.
4. Yang besangkutan telah mengabdi dan bertugas sebagai honor kontrak di Puskesmas Tg. Balai selama 5,5 tahun.
5. Sehubungan dengan hal tersebut, kami sampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.Karimun bahwa pada dasarnya Puskesmas Tg.Balai tidak berkeberatan
apabila yang bersangkutan pindah tugas kelingkungan RSUD Karimun Kab. Karimun
Demikianlah surat rekomendasi pindah ini dibuat untuk dapat dimaklumi dan digunakan sebagai bahan pertimbangan.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP. 19740124 200604 1 010
Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Karimun di Tanjung Balai Karimun
2. Arsip.
Tg.Balai Karimun, 28 Juli 2016

Nomor
: 440/
/ P2101030101/VII/2016
Kepada Yth.
Lampiran : -
Kepala Dinas Perhubungan
Perihal
Kabupaten Karimun
: Pemberitahuan Penutupan Jalan
Di Tg.Balai Karimun
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya acara Ulang Tahun BPJS ke-47 yang akan dilaksanakan di Puskesmas Tanjung Balai Kabupaten Karimun pada :
Hari
: Jumat
Tanggal
: 29 Juli 2016
Waktu
: 07.00 Wib s/d 09.00 Wib
dengan ini kami memberitahukan kepada Bapak bahwa kami pihak Puskesmas akan menutup sementara jalan yang berada di depan halaman Puskesmas Tg. Balai Kab.
Karimun.
Demikian surat ini kami sampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kabupaten Karimun
Dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010
Tanjung Balai Karimun, 10 Agustus

Nomor
: 440 /
/ P2101030101/VIII/2016
Lampiran : Perihal
: Peminjaman perangkap Tikus
2016
Kepada Yth,
Kepala KKP Kabupaten Karimun
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan banyaknya tikus yang berkeliaran di area Puskesmas Tanjung Balai dan sekitarnya, dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk kirannya dapat
meminjamkan Alat Perangkap Tikus sebanyak 5 (lima) buah.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
An. Kepala Puskesmas Tanjung Balai

Kasubbag Tata Usaha
M. A z m i
NIP.19651216 198603 1 013
Tg.Balai Karimun, 29 Agustus 2016

Nomor
: 440/
/P2101030101/VIII/2016
Kepada Yth.
Lampiran :
LURAH SUNGAI LAKAM BARAT
Perihal
Di -
: Pemberitahuan
TEMPAT
Dengan hormat,
Dalam Upaya Meningkatkan pencapaian Pengembangan Kelurahan Siaga Aktif, salah satu kegaitan yang harus dilaksanakan adalah Musyawarah Masyarakat
Kelurahan untuk menjaring Aspirasi masyarakat berdasarkan kegiatan Survey Mawas Diri dalam menyelesaikan masalah-masalah kesehatan yang ada.
Serangkaian kegiatan Musyawarah Masyarakat Kelurahan :
1.
2.
3.
4.
Sambutan oleh Lurah untuk menjelaskan maksud dan tujuan kegiatan musyawarah
Perkenalan Peserta Musyawarah Masyarakat Kelurahan ( MC )
Penyajian Data Kesehatan di RW 002 Kelurahan Sungai Lakam Barat Yang meliputi data KIA/ KB (Sosialisasi P4K), Gizi, Penyakit Menular/ PTM.
Saran Dan Masukan dari Peserta.
5. Rangkuman Hasil Musyawarah.

6. Penutup
Sehubungan dengan kegiatan Musyawarah Masyarakat Kelurahan Kami mohon agar Bapak dapat mengundang Ketua RW 002 beserta Ketua RT, Tokoh MAsyarakat,
Tokoh Agama, PKK, Karang Taruna, Kader Posyandu, Ibu Hamil.
Demikian pemberitahuan ini dibuat, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Tg.balai

Kabupaten Karimun
dr.H.ADE KRISTIAWAN
NIP.19740124 200604 1 010

Surat Menyurat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Menyurat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tg.

Balai Karimun, 12 Maret 2014

: Permohonan mengikuti izin belajar

Kepala Dinas Kesehatan

Universitas Gajah Mada

: Kompleks Perumahan Dinas Puskesmas Buru

Lae simobi / 11 Oktober 1969

Photo copy SK CPNS

SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN TIDAK MUTASI KELUAR

: Kompleks Perumahan Dinas Puskesmas Buru

Lae simobi / 11 Oktober 1969

Buru Karimun, 29 November 2011

Tg.Balai Karimun, 07 September 2016

: Permohonan mengikuti izin belajar

DIV Bidan Pendidik Program B

Kepala Puskesmas Tanjung Balai

Universitas Batam T.A 2016/2017

: YULIANA SARI, Amd. Keb

: Kompleks Griya Praja Blok F No. 1 Kec. Tebing

Alai / 31Juli 1977

Photo copy SK CPNS

SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN TIDAK MUTASI KELUAR

Lae simobi / 11 Oktober 1969

: Kompleks Perumahan Dinas Puskesmas Buru

Buru Karimun, 29 November 2011

SURAT PENYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

: 19820105 200502 1 005

: Staff Puskesmas Durai

Durai.23 Agustus 2010

NIP , 19820105 200502 1 005

Tanjung Balai Karimun, 04

Rekomendasi Pindah Tugas

An.ELLI.Z NIP.19760315 200604 2

Kepala Dinas Kesehatan

permohonan pindah ke lingkungan Puskesmas Meral Kabupaten Karimun.

Kepala Puskesmas Tg.Balai

: Rekomendasi Pindah Tugas

Tanjung Balai Karimun, 14

An.Rianita Elizabeth Manalu, AmKeb

Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Puskesmas Tg.Balai

dr. H. ADE KRISTIAWAN

: Persetujuan Pindah Tugas An.GUNAWAN

Tg. Balai Karimun, 15 Juni 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Persetujuan Menerima Pindah Tugas PNS an. GUNAWAN MULIARJA

bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

Kepala Puskesmas Tg.Balai

dr. H. ADE KRISTIAWAN

: Rekomendasi Pindah Tugas An.Yuyun

/ P2101030101 /II/ 2016

Tanjung Balai Karimun,

Tri Puspita, AmKeb NrPTT.

Kepala Dinas Kesehatan

Puskesmas Tanjung Balai kabupaten Karimun ( Poskeskel Tanjung Balai Kota )

Kepala Puskesmas Tg.Balai

dr. H. ADE KRISTIAWAN

Permohonan perpanjangan Kontrak Kerja

Tg.Balai Karimun, 01 Desember

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Tg.Balai