PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

PPK - BLUD PUSKESMAS TEBAS

Jalan Kesehatan No. 033 Telp (0562) 371023
TEBAS 79461

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : .
Lampira
:--n
Perihal : Pesanan Barang

Kepada,
Yth. Toko "Arjuna"
Jln. Raya Tebas

Melalui surat pesanan ini kami memesan ATK untuk Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Tebas
dalam rangka Program Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Kegiatan Upaya Kesehatan Penunja
Puskesmas Tebas dengan perincian sebagai berikut :
NO

NAMA BARANG

JUMLAH

SATUAN

Kertas HVS

Rim

Tinta Printer

Set

Amplop Polos Panjang

Kotak

File Box

Buah

Binder Clip

Lusin

Isi Staples

Dus

Bantal Stempel Uk Besar

Buah

Staples SDI No. 10

Buah

Alat Pelubang Kertas

Buah

10

Buah

11

Set

Demikian surat pesanan ini kami buat dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tebas,

2013

Pemimpin PPK - BLUD / Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas Tebas

drg.Gusmadi, MPH
NIP. 19700803 200212 1 009

BAS

meliharaan Puskesmas Tebas

atan Upaya Kesehatan Penunjang

SATUAN
3
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1

nya diucapkan terima kasih.

2013

/ Kuasa Pengguna Anggaran

smas Tebas

smadi, MPH

803 200212 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN DAERAH TINGKAT II
SAMBAS

PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Telp (0562) 371023
TEBAS 79461
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 059/BA-BLUD/PKM/T/III/2016

Sera
h
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas,
Terim
kami masing - masing :
a
Bara
1. Nama
: Suhaili
ng
NIP
: 19640511 198603 1 018
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk. I / III B
Alamat
: Puskesmas Tebas
2.

Nama

: Jayadi

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jl. Raya Tebas

Telah diserah terimakan dari Pihak II kepada Pihak I berupa Bahan Habis Pakai untuk Program
Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tebas, ses
nomor : 058/PB-BLUD/PKM/T/III/2016

tanggal

23 Maret 2016

dengan perincian sebagai berikut :

NO

NAMA BARANG

SATUAN

JUMLAH

HARGA SAT

Buah

147

Rp

Pasang

147

Rp

8000

Under Pad

1000

Hanscoon steril

Kasa Steril

Kotak

98

Rp

8000

Bethadin 15 ml

Botol

49

Rp

8000

Bayclin 200 ml

Botol

49

Rp

6000

Umbilical Klem

Buah

49

Rp

6000

JUMLAH

Barang - barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Yang Menerima
Penyimpan Barang Puskesmas
( PIHAK I )

SUHAILI
NIP. 19640511 198603 1 018

Pejabat Teknis Puskesmas Tebas

ZULKIBLI
NIP. 19810613 200312 1 005

SAMBAS
N

BAS

62) 371023

BARANG

( Pihak I )

( Pihak II )

akai untuk Program

Puskesmas Tebas, sesuai dengan surat pesanan barang

HARGA SATUAN

JUMLAH HARGA

10000

Rp

1,470,000

8000

Rp

1,176,000

8000

Rp

784,000

8000

Rp

392,000

6000

Rp

294,000

6000

Rp

294,000

Rp

4,410,000.00

unakan sebagaimana mestinya.

Tebas

005

Yang Menyerahkan
( PIHAK II )

JAYADI
Apotek SEHAT

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN DAERAH TINGKAT II
SAMBAS

PUSKESMAS TEBAS

Jalan Kesehatan No. 033 Telp (0562) 371023

TEBAS 79461

SURAT PESANAN BARANG

Nomor
: 058/PB-BLUD/PKM/T/III/2016
Lampiran : - - Perihal
: Pesanan Barang

Kepada,
Yth. Apotek Sehat
Di
Jl. Raya Tebas

Melalui surat pesanan ini kami memesan Bahan Habis Pakai

dalam rangka Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan
di Puskesmas Tebas dengan perincian sebagai berikut :
NO

NAMA

SATUAN

JUMLAH

Buah

147

Pasang

147

Under Pad

Hanscoon steril

Kasa Steril

Kotak

98

Bethadin 15 ml

Botol

49

Bayclin 200 ml

Botol

49

Umbilical Klem

Buah

49

Demikian surat pesanan ini kami buat dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tebas, 23 Maret 2016

Kepala Puskesmas Tebas /

Kuasa Pengguna Angaran

Joniardi
NIP. 19670618 198801 1 001

Kode Rekening

:1.02.1.02.01.16.37.5.2.2.25.01

TANDA - PENERIMAAN
Telah Menerima Uang dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Uang Sebanyak

: EMPAT JUTA EMPAT RATUS SEPULUH RIBU RUPIAH

Untuk Keperluan

Biaya Bahan Habis Pakai untuk Program Upaya Kesehatan Masyarakat

12

Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas Tebas sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor
Tanggal 23 Maret 2016

: 058/PB-BLUD/PKM/T/III/2016

12

dengan daftar perincian terlampir.

500,000
6,000,000

Tebas,
Yang Menerima
Nip. 140182974

Terbilang Rp.

4,410,000.00

NIP. 19721219 199803 2 004

JAYADI
Harap jangan ada coretan

Setuju Dibayar
Kepala Puskesmas Tebas /
Kuasa Pengguna Anggaran

Dibukukan :

Lunas Dibayar,
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Tebas

Tanggal
Nomor

Joniardi

Rika Nursanti

NIP. 19670618 198801 1 001

NIP. 19780131 200502 2 001

Lembar

Bahan bakar

750

ltr
x
JUMLAH

Rp

Rp

200

4,500

Rp

Rp
Rp.

3,375,000
3,375,000

Fauzi Larantini
Nip. 140182974

3,600,000.00
\

HARFIAN, SE
NIP. 19870404 200902 1 002