ANAMNESIS AUDITIVA

Fecha:________________
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres: __________________________________________________________
Apellidos: __________________________________________________________
Edad: ________________Gnero: M___F___
Acudiente: __________________________________________________________

I.

MOTIVO DE CONSULTA

________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Remitido Por:____________________________________________________________

II.

ANTECEDENTES PERSONALES

Prenatales

Presento amenaza de aborto: ______Mes:______Causa:______________________

Sufri de enfermedades infecciosas durante el embarazo:
Rubola:____Mes _____ Sarampin ____Mes ____ Toxoplasmosis:_____Mes ______
Varicela:____ Mes ______Traumatismo:___Mes _____ Preclancia ___ Mes ______
Tratamiento Rx:___ Ingiri bebidas alcohlicas______ Sustancias alucingenas________
Otros ___________________________________________________________________

Consumo de medicamentos:______Cuales?_________________________________
Perinatales
Duracin

del

embarazo:

termino___Prematuro___Inducido___Parto

normal_____

___Cesrea___
Presentacin al nacer:
Duracin del parto ______

Ceflica ___ Podlica ___ De nalgas ___

Lloro al nacer _______

Peso ____

Talla _____

Presento: Anoxia ___ Hipoxia ___Ictericia ___Cianosis ___Malformacin congnita ___

Complicaciones en el parto:_____:cuales?______________________________________
________________________________________________________________________

Postnatales

Instrumental

Estuvo en incubadora:_____ tiempo_______Causa ______________________________

Enfermedades presentadas: Dificultad visual____Dificultad auditiva_____ Rubola______
Sarampin____Fiebres

altas___Meningitis____Varicela____Paperas____Infecciones

renal____Poliomielitis_____Ha convulsionado____Esquema de vacunacin completo___

Otras: __________________________________________________________________

III.

ANTECEDENTES MEDICO TERAPEUTICOS

Cirugas

Si ___

Hospitalizaciones

No ___
Si ___

Cuales____________________________

No ___

Exmenes complementarios Si ___

Cuales _______________________

No ___

Cuales ____________

Diagnostico: _______________________________________________________

IV.

ANTECEDENTES DE DESARROLLO
Si

No

Lactancia materna

___

___

Artificial

___

___

Mixta

___

___

Succin

___

___
Edad

Aparicin de los primeros dientes

________

Gestos

________

Gritos

________

Balbuceo

________

Primera palabras

________

Primera frase

________
Si

No

Dificultad para pronunciar algunas palabras

___

___

Tartamudez

___

___

Se le entiende lo que dice

___

___

VI: RESULTADOS DE LA OTOSCOPIA

________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
VII. RESULTADO DE LA AUDIOMETRA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________
FIRMA DEL EVALUADOR