Anda di halaman 1dari 6

SURAT SETORAN

PENGEMBALIAN
BELANJA
( SSPB )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN

KPPN SEMARANG II
1 3 4

Nomor
Tangg
al

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR

Lembar ke-1
Untuk

..

1. NPWP Bendahara

2. Nama Bendahara

..

3. A l a m a t

..

1. Kementerian/Lembaga

2. Unit Organisasi /Eselon I

3. Satuan Kerja

4. Fungsi/Sub

..

Fungsi/Program
5. Kegiatan/Sub Kegiatan

..

..

6. L o k a s i

..

MAP & Uraian Penerimaan

..

D Jumlah Setoran
Dengan Huruf

: Rp ..
:

...

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk
pengisian Formulir SSBP pada

Untuk keperluan setoran :

halaman Lembar ini

tanggal
Penyetor

..,

ttd

Diterima
Bank Persepsi/Kan
Tanggal : ..

tt

Nama : ..
Terang


..
1.
3.


..


..


..

Nama :
Terang


www.ogegfiles.com

Formulir SSBP ini dibuat rangkap 4 (empat) dan disampaikan kepada:


Lembar ke-1 untuk Bendahara Pengeluaran
2. Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara
Lembar ke-3 untuk unit Pengelola PNBP Kanwil
4. Lembar ke-4 untuk Bank Persepsi/Giro Pos
melalui KPPN
Persepsi

SURAT SETORAN
PENGEMBALIAN
BELANJA
( SSPB )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN

KPPN MAKASSAR II
1 3 6

Nomor
Tangg
al

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR

Lembar ke-2
Untuk Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara
(KPPN)

..

1. NPWP Bendahara

2. Nama Bendahara

..

3. A l a m a t

..

1. Kementerian/Lembaga

2. Unit Organisasi /Eselon I

3. Satuan Kerja

4. Fungsi/Sub

..

Fungsi/Program
5. Kegiatan/Sub Kegiatan

..

..

6. L o k a s i

..

MAP & Uraian Penerimaan

..

D Jumlah Setoran
Dengan Huruf

: Rp ..
:

...

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk
pengisian Formulir SSBP pada
halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :

.
..

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ..

Tanda : ..
tangan

Nama : ..
Terang

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN

KPPN MAKASSAR II
1 3 6

SURAT SETORAN
PENGEMBALIAN
BELANJA
( SSPB )

Lembar ke-3
Untuk Pengelola PNBP
Kanwil Ditjen
Perbendaharaan

Nomor
Tangg
al
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :

melalui KPPN.

..

1. NPWP Bendahara

2. Nama Bendahara

..

3. A l a m a t

..

1. Kementerian/Lembaga

2. Unit Organisasi /Eselon I

3. Satuan Kerja

4. Fungsi/Sub

..

Fungsi/Program
5. Kegiatan/Sub Kegiatan

..

..

6. L o k a s i

..

MAP & Uraian Penerimaan

..

D Jumlah Setoran
Dengan Huruf

: Rp ..
:

...

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk
pengisian Formulir SSBP pada
halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :

.
..

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ..

Tanda : ..
tangan

Nama : ..
Terang

SURAT SETORAN
PENGEMBALIAN
BELANJA
( SSPB )

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN

KPPN MAKASSAR II
1 3 6

Nomor
Tangg
al

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR :

Lembar ke-4
Untuk
Kantor Penerima
(Bank/Giro Pos Persepsi)

..

1. NPWP Bendahara

2. Nama Bendahara

..

3. A l a m a t

..

1. Kementerian/Lembaga

2. Unit Organisasi /Eselon I

3. Satuan Kerja

4. Fungsi/Sub

Fungsi/Program

..
..

5. Kegiatan/Sub Kegiatan

..

6. L o k a s i

..

MAP & Uraian Penerimaan

..

D Jumlah Setoran
Dengan Huruf

: Rp ..
:

...

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk
pengisian Formulir SSBP pada
halaman Lembar ini

Untuk keperluan setoran :

.
..

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ..

Tanda : ..
tangan

Nama : ..
Terang