KLINIK PRATAMA RIDHA RAHMA FARMA

JLN.HAVIDZ ABDUL JALIL NO.36C

----------------------------------------------------------------------

KLINIK PRATAMA RIDHA RAHMA FARMA

JLN.HAVIDZ ABDUL JALIL NO.36C
----------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Klinik Pratama Ridha Rahma
Farma telah melakukan pemeriksaan pada :
NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT
HPHT
TP

:
:
:
:
:
:

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Klinik Pratama Ridha Rahma
Farma telah melakukan pemeriksaan pada :
NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT
HPHT
TP

Menerangkan bahwa pasien yang bersangkutan :

1. Saat ini dalam keaadaan sehat
2. Saat ini hamil

Bukittinggi, ..........................20....

dr.

:
:
:
:
:
:

Menerangkan bahwa pasien yang bersangkutan :

1. Saat ini dalam keaadaan sehat
2. Saat ini hamil

Bukittinggi, ..........................20....

dr.