perciin = Euse,PTAME) bose 20x ees Sal Kos Tame” {Stas Cute 7 1T5 smatupog Kav 18 ee can Nesta tsteeooter 2048 Jolanta IDPesaeotseosoned Telus :OF10(085/20Téhun {0 Buln Nor Posen Bp Sotewen He bows Teapon peneasneso et saute > OOS? ‘Name Pemeriksaan Hasil _ Nilai Rujukan Satuan Keterangan wewaToLost Hema Run (08) “one ee er “atest oa teins (Outten “et tak ance (ides “Troost mi ia | Oem “ona sy 490-020 oes te Does nha atone “icy os sono a= “ce me eG Ooms “cre fee ae tr eto spent oo ort ‘earl ome € “tet sto 5000-7000 % “iat mo “sere aoe wna cor cs tata rn rr 2 Lakes Glee Pune So ee Pte agen Dt er clue 2jon FP 0 <1 mgt Seen Pr sagen Oe cote Tt ro <200 gta res id ob Yeoottn anes sae Chott Lick ge <100 ha pt 100-129 Mendekati Optimal 1130-169 Batas tinggi 160-189 Tinggi >= 190 Sangat tingg! CPSTIONOSE CUBIS Hal: 4/9.@ 40-182015 62245 by Yura ‘Has torup angka menggunahan sistom desi dengan separator tit Tanda *menunjan nit datos saul bawan la jen. Tango & menunutsan porerisean ckeyatan of Laboratorium Kink Preca J Kramat Raya 160 Jars Iiterpots'lerhadap hes hanya Sukan le cotter.No. LabyTgl. 1511080018 / 08142015 Jenis Kela ID Pasien| 0158-1406.00892 TolLehirfUmur : 04-10- Nama Pasien : Bpk. Setiawan Heri Wibowo +: 02178830850 Nama Pemeriksaan | Cholesterol HDL. Raslo Chol.Total/Ghol. HDL Trigiserida UreaN Kreatinin ‘Asam Urat IMUNO SEROLOGI HBsAg Anti: HBs Ant HCV # Kesan # URINALISA Urine Rutin Makroskopis + Wama + Kejemninan Kimia + Berat Jeni, +pH + Lekosit Esterase + Nitrit + Albumin + Glukosa TOP i Satuan Keterangan 26° >=40 mold (Cowasa, Konsensus Lisi) 7" <5 zor’ <180 mold Dewasa, Konsensus pid “< 150 Normal 180 - 199 Batas Tinga! 200-499 Tngal 500 Sangat Togo! 7 6-20 gid Usia 18-60 tahun O71 07-12 —— mofdL Lai al, Dowasa TA" <7 mld Lakai, donee Non Reaki Non Reakt Metode:ELFA Non Reaktit Non Reaktif —miUimL. smiUlm sesudah vain NonReakif Non Reaki Melodo: Chertuminescent Disarankan melekukan pemeriksaan uiang ‘AnlbHOV dua bulan kemudian apablia pasien mempunyai risiko terinfoksi virus hepatitis C dalam 6 bulan terakhir. Hasil pemeriksaan_ perlu dikoretasikan dengan kondisi kinis dan pemeriksaan lainnya, Kuning Jemih 1.025 1.003 - 1.035 50 45-80 Nogatif Nogatif we Nogatf Nogatif Negatif _Negatif mg/dL Negatif (Normal) Negatif mg/dl. (Norma) GPSTOONEE TASS Hal: 2/9.@ 10-182015 022450) Ylla ‘asi boripangka menggunakan sstom cesina dengan sepeefor Bk, Tana *menorjusan it tas atau dl bswah lara. Tanda # manunjan pemertsoon cteakan di Laboratorium Kink Proc J Kremat Raya 150 karo Ietorretaatemecap hes hanya datalan olen doktor mins.No. LabyTgl, : 1511080018/ 08112015 Jenis Kela ID Pasien| (0156-1406.00892 TolLahirfmur = 04-10-198 Nama Pasien : Bpk. Setiawan Heri Wibowo Telepon 02178830850 ‘Nama Pemerisaan Has NilalRujkanSatuan _Keterangan + keton Negatf Negaif maid. + Urobinogen Normal Normal <1. mgidL + Bilirubin Negatif — Negattif mg/dl. mh food Neoatif Negatf fi Sedimen Mikroskopis: ~Erirosit Negati ape sLekoat ot pa Singer Negat PK + ptt Gepeng 0-11LPK + Baiten Negat Neyatr LPB + Kistl Negait + Laintain Benang mukosa fia) NON LABORATORIUM Fisik Umum (OH) Terlampir Teeadmi Negative ischemia myocardial response -Kesegaran jasmani: Averege Aciomet Dalam batas ora Rontgen Thorak Cor dan Puimo alam betas ronal ——remenksa cr 8 COTS Hal: 9/9 @ 10-192018 62248 y Yul asl berupe ana menggunakan sistem desial dengan separator ‘Tana © menanjuston nl tas auc bash ll uke. da menunutten parerxseancksaton di boratarur Kink Proie J. Kromet aya 180 Jakarta Irtrprotaa terhedap hes hanya datasan le coterRins.Pengirim Elnusa, PT (AME) Alamat Grahja Elnusa Lt 7 JI TB Simatupang Kav 1B Jakarta Selatan No.LabTgl. : 1511080018/ 084112015 ID Pasien 0156-1406.00992 Nama Pasien : Bpk. Setiawan Herl Wibowo Division Jabatan Nama Pemeriksaan RIWAYAT MEDIS Saluran nafes Diphteria Sinusitis Bronchitis Batuk darah TBC Radang paru Asthma Sesak nafas Ginjal dan saluran kemih Sulit buang air kecil Radang Saluren kemin, Ponyakit ginjal Keneing batu Inskontinensia urin Jaringan sarat Radang selaput otek Gegar otak Polio ‘AyanlEpitepsi Strokeflumpuh ‘Sakit kepala Saluran comma Typus ‘Muntah dareh ‘Sulit buang air besar ‘Sakit lambungimaag Penyakit kuning Penyakit kandung empedu Gangguan menelan Hasil Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Dokter Jenis Kelamin TolLahirumur Telepon Departemen NPK sl Patimura No. 3 Padang Telp : 075+38795.812786, Fax: 075138795 Penanggung Jawab : Prof, Dr-Rismawali Yaswir, Sp.PK(K) Laki-Laki 04-10-1985 / 29 Tahun 10 Bulan 02178830850 copsminioas 10808 Hat: 9/71.@ 14172015 817-58No.LabTgl. : 4511080018/ 08-142015, 'DPasien _: 0156-1406.00002 Nama Pasien : Bpk. Setiawan Her bowo Inskontinensia alvi KulivKelamin Cacar air Jamu kulit Penyakit kelamin Jantung ‘Serangan jantung Nyeri dada Rasa berdebar Tekanan darah tinggi Pembuluh darah ‘AmbeieniWesir Varises Kelenjar Penyakit gondok/Thyroid endl dan Tulang Radang sendi / Rheumatik Penyakitlainnya Alergi makanan Makanan Alergi obat Obat Tetanus Pingsan Pelupa Sulit konsentrast Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran ‘Sakit pinggang Tumor ganasiKanker Penyakitjiwa TBC Kult ‘TBC tulang dan tainnya Campak Malaria Diabetes CGangguan tidur Pemnah dirawat di rumah sakit Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak J Patimura No. 38 Padang Telp : 0751-98795 812786 Fax : 075438795 Penanggung Jawab Prof, Dr-Rismawati Yaswir, Sp.PK(K) Jenis Kelamin : Laki-Laki TolLahir/Umur :04-10-1985/29 Tahun 10 Bulan Telepon 02178830850 capsnooozs-c10805, Hal: 2011 @ trt20t5 8:17.58No.LabTgl : 1511080018/ 08-142015 ID Pasien 0186-1406. 00992 Nama Pasien : Bpk. Setiawan Heri Wibowo Nama Pemeriksaan Pemah di operasi Pemah mengalami kecelakaan Keluhan saat ini Kebiasaan Minuman Alkoho! Merokok Mulai merokok pada usia Olah raga CObat-obatan yang sering digunakan ‘Atergi terhadap RIWAYAT VAKSINASI Hepatitis A Hepatitis B Typhoid Bcc Palio PT Campak Tetanus Jain RIWAYAT PAJANAN PADA PEKERJAAN Kebisingan ‘Suhu panas Suhu ci Radiasi bukan pengion (gel mikro infra red, dl) Rasiasi pengion (sinar X, Gamma, dl) Getaran lokal Geteran seluruh tubuh Ketinggian Lain-ain KIMIA Debu anorganik (mis.debu silka, batubara, dl) Debu organi Kapas Tekstil Gandum ‘Asap Jenis Kelamin TalLehir(Umur Telepon Tidak Ya Sbighar Ya Ya Ya Tidak Tahu Tidak Tidak Tidak Tidak tahu Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Jl Patimura No. 3A Padang Telp : 075+38795,812785, Fax: 075438795 Penanggung Jawab Prof, DrRismewall Yaswir, Sp.PK(K) Lak-Laki 04-10-1985 /29 Tahun 10 Bulan 02178830850 ciPsrnni2s-o1080 Hols 9/ 18 @ 142018 61758,No.Lab/Tgl. : 1511080018/ 08-142015 1D Pasion (0156-1408.00902 Nama Pasien : Bpk. Setiawan Heri Wibowo Nama Pemerikeaan Bahan kimia berbahaya Logam berat (Timah Hitam, Air Raksa, dl) Pelarut organik (Benzene, Alkil, Toluen, dl) Irian agam (Air keras, Asam Sulfat) Irtan basa (Amoniak, Soda api) airan pembersih (Amonia, Klor, Kaporit) Pestisida Uap logam (Mangan, Seng) Lain-ain BIOLOGI BakteriVirus/Jamur/Parasit Darahv/eairan tubuh lain Nyamuk/seranggallain-ain Limbah (kotoran manusia/hewan) Lain-fain PSIKOLOGIS Beban Kerja tidak sesuel dg wktuéjml pekerjaan Pekerjaan tdk sesuai dg pengetahuan&keterampilan Ketidak jelasan tugas Hambatan jenjang karir Bekerja gliran (shit) Konfik dengan teman sokerja Konflik dalam kelueroa Lain-ain ERGONOMIS Gerakan berulang dengan tangan ‘Angkatfangkut berat Duduk lama > 4 jem terus menerus Berdiri lama > 4 jam terus menerus, Posis! tubub tidak ergonomis, Pencahayaan Bekerja dgn layarimonitor 4 janvlebin dalam sehari Lain-ai PEMERIKSAAN FISIK ‘Tanda Vital Nadi Hasil Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Jl Patimura No. 3A Padang Telp : 0751-98795,812786 Fax: 075438795 Penanggung Jawab Prof, Dr-Rismawati Yeswir, Sp.PK(K) Jenis Kelamin : Laki-Laki TolLahirUmur : 04-10-1985/29 Tahun 10 Bulan Telepon 02178830850 76 x/Menit coPsToaie2s- 010808 Hala @ a4 tt2005 8756No. Lab/Tgl. : 1811080018/ 08172015, ID Pasien (0158-1406.00992 Nama Pasien : Bpk. Setiawan Heri Wibowo Nama Pemerikeaan 'si rama Pernafasan rama Tekanan darah (duduk) Sistoti Diastolik Suhu tubuh Status gizi Tinggi badan Berat badan ir Lingkar perut Bentuk badan Tingkat kesadaran Compus Mentis Kualitas Kontak Kult dan kuku ‘ult Solaput lencir Kulu Lait Kepala Tulang Kult kepala Rambut Bentuk wajah Lain-ain Mata Persepsi warna Kelopak mata Kanan Kiri Koniunativa Kanan ini Kesegarisan/Gerak bola mata Kanan ‘Cukup Toratur 46 »/Menit Teratur 110 mmHg 64 mmHg 356°C 475 cm 91.6 Kg 30.0 Kgim* 99 cm Atletkus Ya Balk Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Simetris Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Jl Patimura No, 3A Padang Telp : 075198795,812786 Fax: 075438795 Penenggung Jawab Prof. Dr-Rismawati Yaswir, Sp.PK(K) Jenis Kelamin = Laki-Laki Tol.Lahir/Umur : 04-10-1085 /29 Tahun 10Bulan Telepon 02178830850 caPsT9g026 070808 Hal8/11@ H12016 8766No.Lab/Tgl. :1811080018/ 08-11-2015 ID Pasien| (0158-1408.00982 Nama Pasien : Bpk. Setiawan Heri Wibowo Nama Pemeriksaan Kini Sitera Kanan Kirt Lensa mata Kanan Ki Visus Jauh Mata Kanan Visus Jauh Mata Kirt Visus Dekat Mata Kanan Visus Dekat Mata Kini Lain-tain THT Telinga Daun telinga Kenan Kiri Lang telinga Kanan Kir Serumen Kanan Kirt ‘Membran timpani Kanan Kiri Kesan pendengaran Kanan Kirt Lain-ain Hidung Meatus nasi Septum nasi Konkha nasal yeti Ketuk sinus maksilaris, Laintain Hasil Normal Normal Normal Tidak kerun Tidak keruh Normal 66 Normal ens Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Tidak ada Tidak ada Intak Intak Normal Normal Normal Nommal Normal Normal Normal Nosmal J Patimura No. 34 Padang Telp : 0751-98795,812786 Fax : 075+38795 Ponanggung Jawab Prof. Dr.Rismawati Yaswir, Sp.PK(K) Laki-Laki TolLahirlUmur : 04-10-1986 /29 Tahun 10 Bulan 02178830850 copsTocos 01080 Holso/11@ 142018 8788No. Lab/Tgl. :1544080018/ 08411-2015 ID Pasien| 0198-1406.00992 Nama Pasien : Bpk. Setiawan Heri Wibowo Nama Pemeriksaan Tenggorokan Pharynx Tonsil Kanen Kiri Palatum Lain-tain Mutat Bibir dan Gusi Lain-ain Leher Gerakan leher Kelenjar thyroid Pulsasi carotis Tekanan vena juguiaris Trachea Lain-ain Dada Bentuk Mammae Lain-ain Paru-paru dan jantung Palpasi Porkusi Kanan Kiri IKtus kordls| Bates jentung Auskultasi Bunyi nafas Kanan Kirt Bunyinafas tambahan Kanan Kiri Bunyi jantung Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal simetis Normal Normal ‘Sonor ‘Sonor Normal Normal Ve Vesikuiar Tidak ada Tidak ada Normal J Patimura No. 3A Padang Telp : 0751-08795.612786 Fax : 075438795 Ponanggung Jawab : Prof. Dr.Rismawati Yaswir, Sp.PK(K) Jenis Kelamin = Laki-Laki TolLahir/Umur :04-10-1986/29 Tahun 10.Bulan Telepon 02178830850 ciPsTionn26.010808 Hels 7/11 @ THR2OIS 81786No. Lab/Tgl. = 1511080018/ 08-142015, ID Pasien| (0156-1408.00982 Nama Pasien : Bpk. Setiawan Heri Wibowo Nama Pemeriksaan ‘Abdomen, Genitalia, dan Perianal Inspeksi Perkusi Auskultasibising usus Heti Limpa Ginjat Kanan Kitt Kenan Kiri Kandung kemih Anus/Rektum/Perianal Genitalia eks Prostat Punggung dan Ekstrimitas Vertobra : Nyeri Tekan Spasme Ekstromitas atas Bentuk dan Simetrisitas Kanan Bentuk dan Simestisitas Kit Gerakan Kanan Kiri Kekuatan Kanan Kiri Tulang Kanan Kirt Sensbbiltas Kanan Kini \Vaskular Kanan \Vaskular Kirt Ekstremilas bawah Bentuk dan Simetrisitas Kenan Hasil Normal Timpani Normal Normal Normal Normal Negatit Negatif Negatif Negatif Normal Normal Normal Normal Tidak ada Tidak ada Normal Normal Normal Normal Norra Normal Normal Normal Baik Bak Normal Normal Normal J Patimura No. 3A, Padang Telp: 075198795,812786 Fax: 075438795 Penanggung Jawab Prof. Dr.Rismawati Yaswir, Sp.PK(K) Jenis Kelamin : Laki-Laki TglLahir/Umur :04-10-1986/29 Tahun 10 Bulan Telepon 02178830850 ‘cPsTan026-010808 hal-o/11@ te r20%8 BA786JJ Patimura No. 3A, Padang Telp: 0751-98795 812786 Fax:: 075438795 Ponanggung Jawab : Prof. Dr.Rismawati Yaswir, Sp.PK(K) No, Lab/Tgl. : 1514080018/ 08112015 Jenis Kelamin = Laki-Laki ID Pasien (0156-1408.00982 TolLahirfUmur : 04-10-1985 /29 Tahun 10 Bulan Nama Pasien : Bpk. Setiawan Heri Wibowo Telepon 02178830850 Bontuk dan Simetrisitas Kiri Gerakan Kanan Normal Ki Normal Kekuatan Kanan Normal Kini Normal Tulang Kanan Normal Kitt Normal Sensibiltas Kanan Baik Kin Baik. Vaskular Kanan Normal Vaskular Kiri Normal Lain-ain Normal ‘Syaraf/Fungsi Luhur Daya ingat Balk OFlentasi Waktu Baik Orang Balk Tempat Baik sikap Kooperatif Kesan syaraf otak Normal Fungsi sensorik Normal Kanan Normal Kiri Normal Fungsi otonom Kanan Normal Kiri Normal Gerakan abnormal Tidak Kanan Tidak Kiri Tidak Refleksi fisiologis patela Kanan Nonmal Kiri Notmal Refleksi Biseps dan Triceps Kanan Normal Refleksi Biseps dan Triceps Kiri Normal ipstea02s- 010808 Hol:9/11.@ ei2016 8766Jt Patimura No. 3A Padang Telp: 0751-08795,812786 Fax: 075438795 Ponanggung Jawab : Prof. Dr.Rismawati Yeswir, Sp.PK(K) No, Lab/Tgl. 1544080018 / 08-11-2015 Jenis Kelamin : Laki-Laki ID Pasien 0158-1408, 00962 Tol.LahirWUmur :04-10-1986/29 Tahun 10 Bulan Nama Pasien : Bpk. Setiawan Heri Wibowo Telepon +: 02178830850 Refleksi patologis babinsky Kanan Normal itt Normal Kelenjar Getah Bening Loher Normal ‘Submandibula Normal Keltiak Normal Inguinal Normal PEMERIKSAAN GIGI ee 6 1 @©OQ00008 GOOOGOOe: ‘@O@O00080 QQOOGCOSO: ee ey ee KARANG GI! = — IMPAKSIMIDAKTUMBUN = (5 GIGIHILANG = PERAWATANSAL.AKAR = /\f\ CARIES = ¢ TUMPATAN @ ssaner = 4 ici PALsU Pp LAINLAIN ie ciPsTagie2s 010008 Hol: 10/9 @ 1442018 8756Jenis Kelamin TolLahiUmur Telepon 1511080018 / 08112015 +: 0188-1406,00992 Bpk. Setiawan Heri Wibowo No, Labial ID Pasien Nama Pasien KESIMPULAN : 1. Sindrom metabot ~ Lingkar pinggeng 99 cm ~Tigiserida 207 mga. = Cholesterol HDL. 26 mg/dL 2. Kelainan refiaksi 3. Hiperurisemia SARAN = “4.2. Konsultasi ke dokter "3, Diet rendah purin dan konsultasi ke dokter Jk Patimura No. 38 Padang Telp : 075+98795,812785 Fax : 075438795 Penanggung Jawab : Prof, DrRismawati Yaswir, Sp.PK(K) Laki-Lani 0410-1985/ 29 Tahun 10 Bulan 02178830850 ——Femerksa ciPsTion026.010808 Ha 11/11@ 1H1+2018 84756is LABORATORWUM KLINK sot HASIL TREADMILL cnse-vonoome2 — 2Tann fon NAMA PASIEN 5 “yext0000%8 ; 5 pn eetianan He bows NO. LAB 2 tua PreauE) PENGIRIM Ginn ATS Smog a ‘prety ina Jka Stan Dy, Maseu Selim (K) ies LAMA LATIHAN : 10480! TARGET 356 MAX HIR> 7 162%) RESPON “KELUHAN 0: “TD y w/ ho “HR : 69! Ap Ol, AMS Tare ECG Sy Ayre Lup ayo rms Vien KESIMPULAN \. Negev indus wage Cereal Payers Dr, Muhamnjad Syukri, SpJP nterventiohal CardiotogistPa (ot56-1406.00902 207Tanan 10 Bulan Client Name: TN, SETIAWAN HERT' WIBOWS f: 0000386 _ Up'tbu Feb Anan Jat Slaton (Alara 0 Hearina Level in Decibels (4B) Comte betas, Poten fl eral. (ei i signature: Erect = ate: L/L cow De is teat, Sp.THT- KL : 1 OKKI M2013, Suderso PadangLABORATORIUM KLINIK Phodia: HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI «J Patimura No. 3A. Padang Telp : 0751-98795, 812786 Fax: 0781-38795 Ponanggung Jewab : Dr. Masrul Salim, M.Kes. (0150-406.00092 28 Tetun 10 Bulan Notas ; 1511080018 Dokter pk Setawan Her Wibowo Nama: Eis, PTCAMED Pemerksaan or 17 4178 Seratupang Kav 1B ‘oka Selatan Umut: srul Sati K) KOS Tanggal Pomperiksa : Ni.