Anda di halaman 1dari 3

KLINIK PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

(KPKM) PAMULANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

Imunisasi
TT1

Tg/Bln/Th
Kembali setelah 4 minggu

TT2
Kembali setelah 6 bulan

TT3
Kembali setelah 1 tahun

TT4
Kembali setelah 1tahun

TTD

KLINIK PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT


(KPKM) PAMULANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA


Kartu Imunisasi WUS & Calon Pengantin
Nama Pasien:..

Usia: .th

Nama Suami:..

Usia: .th

Alamat
:...

Tlp/Hp

: ..

KLINIK PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT


(KPKM) PAMULANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA


Nama Pasien:..

Usia: .th

Nama Suami:..

Usia: .th

Alamat
:...

Tlp/Hp

: ..

Imunisasi WUS & Calon Pengantin


Imunisasi

Tg/Bln/Th

TT1

Kembali setelah 4 minggu

TT2

Kembali setelah 6 bulan

TT3

Kembali setelah 1 tahun

TT4

Kembali setelah 1tahun

TTD

Anda mungkin juga menyukai