Anda di halaman 1dari 2

FormulirPermohonanVisauntukmasukJepang

1.NamaKeluarga(sebagaimanadicantumkandipaspor)

20.BandaratempatmasukdiJepang

2.Namakecil(sebagaimanadicantumkandipaspor)

21.Namakapal/Pesawatterbang

3.Namalain(termasuknamanamapanggilan)

22. Nama dan alamat hotel atau orang tempat


tinggaldiJepang

4.Tanggallahir

23.Tanggal dan lamanya masa tinggal di Jepang


sebelumnya

5.Tempatlahir
6.JenisKelamin:

24.Alamattinggalsaatini(jikaadalebihdarisatu
mohonagarditulissemua)

7.Statusperkawinan:Belummenikah/Menikah/Janda
dudamati/Cerai

25.Profesi/pekerjaandanjabatansaatini

8.Kebangsaan

26.Namadanalamattempatkerja

9.Kebangsaansebelumnya

10.NomorKTP

11.Jenispaspor:Diplomatik/Dinas/Biasa/Lainlain

12.No.Paspor

13.Tempatpengeluaranpaspor

14.Tanggalpengeluaranpaspor

15.Kantoryangmengesahkan

16.Tanggalberakhirnyapaspor

17.MaksudkunjungankeJepang
18.LamanyamasatinggaldiJepang
19.TanggaltibadiJepang

27.Profesi/pekerjaanpasangan(atauorangtua,apabila
pemohonmasihsendiri)
28.Penjamin atau referensi di Jepang (mohon berikan
detailpenjaminatauorangyangdikunjungidiJepang)
Nama/No.Tel/Alamat/Tanggallahir/JenisKelamin/Hubu
ngandenganpemohon/Profesi,pekerjaandanjabatan/K
ebangsaandanstatuskeimigrasian

29.PengundangdiJepang(mohonditulissamadengandi
atasapabilapengundangdanpenjaminsama)
Nama/No.Tel/Alamat/Tanggallahir/JenisKelamin/Hubu
ngandenganpemohon/Profesi,pekerjaandanjabatan/K
ebangsaandanstatuskeimigrasian
30.Catatan/halhalkhusus,jikaada
31.Apakahandapernah:

Dihukumatassatukejahatanataumelanggar
disuatunegara?
Dihukumpenjaraselama1tahunataulebihdi
suatunegara?
DideportasiataudikeluarkandariJepangatau
suatunegarakarenamelebihimasatinggal
ataumelanggarhukumatauregulasi?
Dihukumdandipenjaraataspelanggaran
Narkobadisuatunegaraberkaitandengan
narkotika,mariyuana,opium,obatperangsang
ataubahanpsikotropika?
Terlibatdalamprostitusipadatingkatlanjut
ataumemperlakukanprostitusiterhadap
oranglainataupenyediaantempatprostitusi

ataukegiatanlainyangberhubunganlangsung
denganprostitusi?
Melakukanpelanggaransecaraperseorangan
ataumenghasutataumembantuoranglain
melakukanpelanggaran?
**Mohondiisitandarumputyesapabilaandapernah
dihukum,walaupunhukumantersebutditangguhkan.
ApabilaandamenjawabYesterhadapsalahsatu
pertanyaantersebutdiatas,mohonberikanperincian
yangrelevan.
32.Saya,denganinimenyatakanbahwapernyataandi
atasadalahbenar.Sayamengertibahwastatus
keimigrasiandanmasatinggalyangdiberikanditentukan
olehotorisasiimigrasiJepangpadasaatkedatangan.Saya
mengertibahwakepemilikanVisatidakmenjaminbisa
masukJepangpadasaatkedatanganapabilamemang
tidakdikehendaki.
33.Tanggalpermohonan/tandatanganpemohon
*pengisianbagianintidakbisadiwakilkan.
34.Informasiperseoranganyangterangkumdalam
aplikasiinisebagaimanajugainformasitambahanyang
diperlukanuntukpengajuanvisa(dalamhalinimengacu
kepadaRetainedPersonalInformation)akanditangani
secaratepatsesuaidengantheActdalamperlindungan
informasiperseorangandiselenggarakanoleh
AdministrativeOrgans(Actno.582003,yaitutheAct)
RetainedPersonalInformationhanyaakandigunakan
untuktujuanmemprosespengajuanvisadanuntuk
keperluanperpanjanganterteradalamartikel8theAct.