TEMA 15. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL GLAUCOMA Y DEGENERACION MACULAR.

GLAUCOMA.
Neuropata ptica crnica que tienen un carcter multifactorial. Se caracteriza por una lesin perdida
irreversible del campo visual (perdida de la visin) como consecuencia que se produce una lesin progresiva
del nervio ptico.
En las etapas iniciales es asintomtica.
Es progresiva: se va produciendo un deterioro de manera que un paciente con glaucoma desarrolla ceguera no
recuperable. La nica forma de evitar el progreso de la enfermedad es un diagnostico precoz
Etiopatogenia del glaucoma
La lesin se produce como consecuencia de un aumento de la PIO, aqu juega un papel importante el humor
acuoso:
Se genera en la cmara posterior a partir de las clulas ciliares. Este mantiene el ojo con cierta presin que
facilite la visin, adems aporta nutrientes tanto a la crnea como el cristalino y elimina los productos de
desechos de ambas estructuras (ya que estas no estn irrigadas). El humor acuoso tiene que estar en
constante regeneracin: cada minuto se regenera un 1-2%, eliminndose por tanto de forma paralela.
Cmo se forma? Hay dos sistemas:
El 80% tiene lugar a partir de sistemas enzimticos como por ejemplo la anhidrasa carbnica y un 20% restante
se va a producir por ultrafiltraciones por lo que las diferencias de presin de los vasos y la PIO influye en el
proceso.
Cmo se elimina? Hay dos vas de eliminacin convencionales:
La va mayoritaria es a travs de la malla trabecular: El humor acuoso pasa a travs de la pupila a la cmara
anterior y es drenado a travs de la malla trabecular que se encuentra en el vrtice del ngulo iridocorneal. De
all pasa al canal de Schlemm que drena al sistema circulatorio. Representa el 90% de la eliminacin.
El otro 10% se va a excretar por una va minoritaria: va uveoescleral, el humor es drenado tambin al sistema
circulatorio.
En condiciones normales hay un equilibrio entre la formacin y la eliminacin., mantenindose la PIO dentro
de los valores normales. Cuando hay un exceso de formacin del humor o defecto de eliminacin se produce
un incremento de la PIO.
Clasificacin del glaucoma
Glaucoma de Angulo abierto: (ms comn).
Se caracteriza por una POI elevada lo que va a producir con el tiempo un deterioro del nervio prdida de la
visin perifrica. El ngulo entre la crnea y el iris, que es el que permite la eliminacin a travs de la malla,
est abierta, no est ocluido, de manera que los pacientes con esta patologa, no se produce una adecuada
salida del humor acuoso.
DIFERENCIAR ENTRE PIO ELEVADA Y GLAUCOMA: La presin intraocular elevada es un factor de riesgo pero
solo un 33% de las personas desarrollan glaucoma.
El glaucoma est asociado en la edad pero tambin puede aparecer en gente joven (antes de los 35 aos)=
glaucoma juvenil, de carcter hereditario.
Factores de riesgo: Alta PIO (Valores normales 15-20mmhg puede llegar hasta 80). Edad. Antecedentes
familiares. Raza: 4 veces ms en raza negra y en varones. Patologas: diabetes, hipertensin, miopa.
Objetivo tratamiento: disminuir la PIO para evitar la degeneracin del nervio

Raquel L.
Sandra J.

Glaucoma del ngulo cerrado: (Menos frecuente).

El ngulo del iris con la crnea est totalmente ocluido por lo que hay una imposibilidad fsica de eliminar el
humor acuoso (obstruccin del canal de drenaje). Esto provoca un aumento brusco de la PIO, de manera que
dolor muy intenso en el ojo, produce dao en el nervio ptico= urgencia hospitalaria, hay que intervenir
porque el tratamiento es quirrgico. El paciente puede perder las vistas en pocas horas.
A veces se puede confundir con otras patologas, porque a travs del trigmino se pueden producir dolores
muy fuertes en la nuca, sienes, adems el paciente desarrolla nauseas, vmitos, visin borrosa como
consecuencia de la activacin vagal. Esto puede enmascarar el dolor en el ojo.
Glaucoma con presin normal o baja: Sin PIO elevada, con una presin normal, produce un dao del nervio
ptico. Se produce por problemas en el propio nervio ptico o problemas vasculares que causan una mala
irrigacin de la zona.
Glaucoma congnito: se produce durante el primer ao de vida. Se detecta en los nios porque aparece un
lagrimeo constante, fotofobia y opacidad corneal.
Diagnstico:
Medir la PIO. Valores por encima de 20mmhg hay que tener precaucin.
Se suele hacer una curva diaria para ver si hay oscilaciones en el paciente.
Oftalmoscopia, para ver si hay alteraciones en el nervio ptico
Campimetra para evaluar el campo visual. Nos sirve para diferenciar la PIO del glaucoma.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Dos estrategias:
1. Frmacos que disminuyen la formacin del humor acuoso.
- Antagonistas beta adrenrgicos.
- Agonistas 2.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica.
2. Frmacos que aumentan la eliminacin del humor acuoso
- Agonistas muscarnicos.
- Anlogos de las prostaglandinas.
ANTAGONISTA ADRENERGICOS.
Mecanismo de accin: Inhiben la AC Disminuye el AMPc, este efecto en el epitelio no pigmentado del
cuerpo ciliar, hace que disminuya la formacin del humor acuoso a este nivel y que por tanto disminuya la PIO.
Timolol: 1 gota/12 horas. Es un antagonista no selectivo. Ms usado en teraputica.
Levobunolol: ventajas respecto al timolol: mayor semivida, una gota/da
Carteolol: posee actividad simpaticomimtica intrnseca, es decir, se puede comportar como agonista o
antagonista en funcin de la situacin del paciente, por lo que produce menos reacciones adversas.
Betaxolol: selectivo 1
Efectos adversos locales: consecuencia del vehculo utilizado (cloruro de benzalconio, conservante)
Disminucin de la secrecin lagrimal produciendo sequedad del ojo. Ahora se est formulando en forma de
lgrima y monodosis para evitar el uso del conservante y por tanto evitar los efectos adversos.

Raquel L.
Sandra J.

Efectos adversos sistmicos (se reducen ocluyendo el conducto nasolagrimal durante la instilacin para que no
se produzca transvase del frmaco a circulacin sistmica): cardiovasculares, pulmonares y a nivel de SNC.

AGONISTAS 2.
Mecanismo de accin: inhiben AC en el epitelio cuerpo ciliar menor produccin de humor acuoso. Adems
favorecen la salida del humor por la va uveoescleral.
Clonidina. No se utiliza debido a sus numerosos efectos sistmicos. Se utilizan sus derivados sintticos:
Apraclonidina: pierde efectividad tras tratamientos continuados. Se utiliza para controlar picos tensionales
tras ciruga o laser.
Brimonidina: presenta mayor lipofilia, atraviesa mejor la barrera conjuntiva, necesitando menores dosis para
conseguir el mimo efecto (RAM menores). Adems aumenta la produccin BDNF actuando como
neuroprotector de neuronas ganglionares. Se utiliza en el tratamiento del glaucoma y para controlar los picos
tensionales.
Efectos adversos locales: conjuntivitis alrgica, dermatitis palpebral, visin borrosa y dilatacin pupilar.
Efectos adversos sistmicos: sequedad de boca o nariz porque produce vasoconstriccin

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA.

Mecanismo de accin: Inhiben la isoforma II de la anhidrasa carbnica, es la isoforma ocular, disminuyendo la
formacin del humor acuoso (retencin de agua y la mayor acumulacin de lquido).
Acetazolamida. Por va sistmica da lugar a muchas reacciones adversas.
Efectos adversos sistmicos: Parestesias y Fatiga, depresin, clculos renales, nuseas y diarrea.
Precaucin: a altas dosis y en pacientes diabticos o con insuficiencia heptica puede producir acidosis
metablica
Por tanto se han diseado anlogos pero por va tpica, con pocos efectos sistmicos pero s a nivel local:
Dorzolamida
Brinzolamida (+ lipfila)
Efectos adversos locales: Picor, quemazn y visin borrosa.

AGONISTAS MUSCARINICOS.
Mecanismo de accin: potentes miticos que aumenta el drenaje del humor acuoso. Adems producen
ciclopejia: contraccin del msculo ciliar y del iris, lo que favorece el drenaje del humor acuoso por lo que en
estadios iniciales podran ser tiles en el tratamiento del glaucoma de ngulo estrecho.
Pilocarpina: efectividad de 6 horas por lo que hay que administrar hasta 4 veces al da.
Efectos adversos locales: Visin borrosa, miopizacin (en jvenes principalmente), mala visin nocturna por
eso no son frmacos de eleccin.
Efectos adversos sistmicos: Vmitos, nuseas, diarrea consecuencia de ser agonistas muscarnicos.

ANLOGOS DE LAS PROSTAGLANDINAS.

Son los ms usados junto con los antagonistas .

Raquel L.
Sandra J.

Mecanismo de accin: Son profrmacos que liberan PGF2, que se une a su receptor, favoreciendo el drenaje
uveoescleral, lo que es suficiente como para reducir las PIO.
Latanoprost
Unoprostona

Travoprost
Bimatoprost

Efectos adversos locales:

Hiperpigmentacin del iris y piel periocular (tras 6-12 meses de tratamiento y disminuye con su suspensin),
crecimiento de las pestaas (45% de pacientes), picor ocular.
El problema es la aplicacin del tratamiento, los pacientes no saben utilizarlo correctamente.
Tratamiento Combinado
Antagonista -adrenrgico + inhibidor de la anhidrasa carbnica.
Antagonista -adrenrgico + anlogo de las prostaglandinas.
Antagonista -adrenrgico + agonista 2 adrenrgico.

GLAUCOMA DE NGULO ESTRECHO.

Diagnstico: PIO elevado, debido a la obstruccin en la salida del humor, superficie del ojo turbia y
deslustrada, iris descolorido, ojo con apariencia dura, difcil visualizar el fondo del ojo con el ostalmoscopio.
Tratamiento: quirrgico y de urgencia se le practica una iridotomia es decir una abertura que facilite la salida
al humor acuoso, al mismo tiempo hay que disminuir la PIO y aliviar el dolor

DEGENERACION MACULAR ASOCIADA A LA EDAD.

La mcula es una capa amarillenta que se encuentra en el fondo del ojo, en la parte de la retina. Su funcin es
transformar la luz y las imgenes en seales elctricas, que se envan como mensajes al SNC.
En esta patologa se produce una alteracin degenerativa de la mcula con destruccin de la visin central y
fina. Por tanto se produce una deformacin de imgenes, reduccin del tamao de los objetos y las lneas
rectas se suelen ver como onduladas.
Asociada a la edad, se manifiesta a partir de los 50-60 aos. Es la principal causa de ceguera legal: perdida de
agudeza visual cuando es inferior al 10%.
Etiopatogenia
Diferentes teoras. Se ha visto que se produce un dao en los vasos sanguneos que irrigan la macula. Muchas
veces se generan nuevos vasos, acompaado de una extravasacin de lquido en la macula prdida de la
agudeza visual.
Tipos:
Forma precoz: no suelen aparecer sintomatologa. Se caracteriza porque se depositan lpidos y lipoprotenas
en forma de drusas. A mayor acumulacin de drusas; mayor prdida de la agudeza visual. (Importante el
diagnostico precoz)
Forma tarda:
- Forma atrfica o seca, la ms frecuente. Comienzo lento. Tambin se producen el depsito de drusas.
- Forma exudativa o hmeda. De peor pronstico. Tiene una evolucin mucho ms rpida.
Se estn desarrollando nuevos frmacos pero no son efectivos.

Raquel L.
Sandra J.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
No existe tratamiento curativo. Se trata de intentar controlar en la medida de lo posible la evolucin de la
enfermedad. Por eso son fundamentales las revisiones oftalmolgicas peridicas para su deteccin (estudio
del fondo de ojo).
Tratamiento de las formas secas: forma preventiva.
Administracin de un cctel de antioxidantes por va oral: preparados con vitaminas A, E, C, carotenoides,
vitamina b6, glutatin. Esto no mejora la enfermedad pero al menos detiene su progresin.
Tratamiento de las formas hmedas:
Se produce por la formacin de neovasos sanguneos, extravasacin de lquido deterioro de la macula,
se desplaza Prdida de la visin central.

I.

Destruccin con lser de los neovasos coroideos formados. La utilizacin del lser solo se aplica en un 1015% de los pacientes porque el lser tambin va a causar la destruccin zonas adyacentes de la macula. A
veces es peor el remedio que la enfermedad.
Por eso hoy en da se administra un frmaco que es fotosensible: verteprofina por va intravenosa, se
formula en forma de liposomas. Este se une a las clulas que estn en constante mitosis (clulas de los
nuevos vasos) cuando el frmaco ya est unido a los nuevos vasos, vamos a estimularlo con un agente foto
radicante. Entonces genera radicales libres a nivel local. Esos radicales libres van a destruir los vasos
formados.

II.

Frmacos anti VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular. Est implicado en la formacin de
nuevos vasos y en la angiognesis. 3 frmacos que neutralizan las VEGF, administrados por va intravitrea:
Pegaptanib sdico: Oligonucletido modificado y pegilado = cadena lateral de polietilenglicol (as la
vida media es mayor) que se une especficamente al VEGF165 que se ha visto que es el responsable de
la rotura de la barrera hematoretiniana y responsable de la formacin de neovasos a nivel ocular
inhibe la angiognesis.
Ranibizumab o fragmento Fab: Anticuerpo monoclonal humanizado recombinante frente al VEGF de
tipo A humano este factor de crecimiento tienen 3 isoformas: 110,121 y 165 (mayor espectro que el
anterior). Tiene alta afinidad por las 3 inhibe la angiognesis.
Bevacizumab: Anticuerpo monoclonal humanizado que se une a todas las isoformas del VEGF.
Disminuye la angiognesis y el aumento de la permeabilidad vascular caracterstica de esta patologa.
Inconveniente: coste; son tratamientos muy caros con una utilidad limitada.

En formas resistentes se intenta utilizar ambos tipos de terapia: anti VEGF + verteporfina, as el xito
teraputico ser mayor.

Raquel L.
Sandra J.