FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Pusat.
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RS JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama: Ratna Setia Wati
Nim: 11-2014-115
Pembimbing: dr. Meuthia Laksminingrum, SpKJ
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

: Tn. S
: 1 Januari 1981
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SMA
: Satpam
: Menikah
: Cililin Timur RT/RW 01/03, Cililin, Bandung Barat

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis

: 2 Agustus 2016 pukul 09.00 & 3 Agustus 2016 pukul

10.00

Heteroanamnesis

: 1 Agustus 2016 pukul 17.30

a. Keluhan Utama
Marah-marah sejak 1 minggu SMRS.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
OS datang dibawa oleh petugas RSJ atas permintaan keluarga karena
marah-marah sejak 1 minggu SMRS. OS marah-marah tanpa alasan yang
jelas. Saat marah OS melontarkan kata-kata kasar. Tidak ada perilaku kasar

atau menyerang orang sekitar. Keluarga mengatakan OS juga berbicara

sendiri, tidak jelas apa yang ia katakan.
Menurut keluarga, keluhan tersebut mulai timbul saat OS mulai
bertengkar dengan istrinya. Ia juga selalu menuduh istrinya telah
mendzoliminya dan berselingkuh. OS mengatakan hal tersebut tanpa
menunjukkan bukti nyata. OS juga sering bertengkar dengan ayahnya. Ia
menuduh ayahnya juga telah mendzoliminya.
Selama seminggu terakhir, nafsu makan berkurang. OS juga menjadi
tidak bisa tidur pada malam hari. OS masih tetap bekerja selama 5 hari SMRS.
Namun saat dibawa ke RSJ ia sedang izin bekerja karena tidak enak badan.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya:
1. Gangguan psikiatrik:
Delapan tahun SMRS (tahun 2008), OS pernah mengalami keluhan
yang sama. Keluhan tersebut muncul karena OS merasa kecewa ia tidak
dapat menyelesaikan pendidikan S1 teknik mesinnya dan malah memilih
untuk menikah dan juga gagal mengelola bisnis (toko handphone) yang
diberikan ayahnya. Selain marah-marah, ia juga selalu mengatakan bahwa
ayahnya tidak menyayanginya. Ayahnya selalu pilih kasih terhadap
saudara-saudaranya. Menurut pengakuan ayah OS, justru OS adalah satusatunya anak yang mengenyam pendidikan S1 dan ia berikan modal untuk
bisnis. Ia dibawa ke RS Dustira dan dirawat selama 1 minggu. Sejak
saat itu, OS didiagnosis skizofrenia paranoid. Pulang dengan perbaikan
dan kontrol teratur dan selalu minum obat. Setelah dirawat, OS dapat
kembali bekerja. Pada tahun 2010, ibu OS meninggal. Sejak saat itu, OS
kontrol tidak teratur.
Lima bulan SMRS (Maret 2016), OS kembali dirawat di RSJ Provinsi
Jawa Barat dengan keluhan yang sama. Keluhan tersebut muncul karena
OS bertengkar dengan istrinya hingga mereka pisah rumah. Ia selalu
menuduh istrinya berselingkuh tanpa menunjukkan bukti nyata dan
menjadikan istrinya pelampiasan kemarahannya. Ia dirawat di RSJ Prov
Jawa Barat selama 40 hari. Sepulang dari RSJ, OS mendapatkan obat
pulang Haloperidol 2 x 5 mg, triheksilfenidil 2 x 1 mg dan chlorpromazine
1 x 1 pada malam hari. Karena tidak ada keluarga yang memantau OS
dalam minum obat, maka ia tidak minum obat tersebut secara teratur. Ia
2

kembali kontrol ke poli rawat jalan 1 bulan kemudian (April 2016) tetapi
tidak datang kontrol kembali pada bulan berikutnya. Keluraga mengaku
OS sudah pergi ke RS sendiri untuk kontrol dengan meminjam motor
tetangganya. Namun tidak ada data di rekam medis bahwa OS datang
kontrol.
2. Riwayat gangguan medik sebelumnya
Tidak ada
3. Riwayat Penggunaan zat psikoakftif
OS mengaku mengkonsumi alkohol namun sudah berhenti selama ia
menikah.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perkembangan fisik
OS merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien lahir normal
ditolong oleh dokter. Tidak ada riwayat kejang demam maupun epilepsy.
Riwayat perkembangan fisik sesuai usia.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak : OS anak yang ceria, suka bermain dengan
teman sebayanya. Anak berprestasi di lingkungan sekolah.
b. Masa remaja : OS anak yang aktif bergaul di lingkungan sekolah
maupun masyarakat. Anak yang berprestasi di lingkungan sekolah.
c. Masa dewasa : mulai mudah marah setelah OS menikah dan gagal
dengan bisnis yang OS jalani.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir OS adalah SMA. Ia sempat kuliah S1 teknik mesin
di Unipas namun hanya menyeleseikan sampai semester 7 dan memilih
menikah.
4. Riwayat Pekerjaan
Selesai kuliah, OS bekerja sebagai wiraswasta membuka counter
namun usaha tersebut tidak berjalan lancar. OS kemudian merantau ke
Jakarta dan bekerja sebagai satpam. Tahun 2011 OS kembali ke Bandung
dan bekerja di perusahaan swasta sebagai tenaga outsourcing.
5. Kehidupan beragama
OS beragama Islam. Jika OS merasa berburuk sangka terhadap orang
sekitar, ia mencoba mengalihkannya dengan berdzikir.
6. Kehidupan psikoseksual dan perkawinan
3

OS menikah pada tahun 2005. Kehidupan pernikahnnya OS katakan

kurang harmonis. OS mengaku istrinya selalu mendzoliminya baik melalui
perkataan dan perbuatan. Ia menuduh istrinya berselingkuh. Ia mendengar
bisikan orang-orang mengatakan bahwa istrinya selingkuh. Bisikan
tersebut OS dengar tanpa tahu siapa yang mengatakannya. Menurut
pengakuan istri OS, ia juga sering dituduh suka meminjam uang kepada
orangtua OS, padahal OS lah yang meminta istri melakukan hal tersebut.
Ia berpisah dengan istrinya pada bulan Maret 2016 dan kembali rujuk pada
bulan Juli 2016. Selama berpisah dengan istri, OS sempat berkenalan
dengan wanita lain dan menurut pengakuan istri, wanita tersebut
memanfaatkan OS untuk dimintai uang. Karena alasan tersebut, OS
menanggung hutang.
e. Riwayat Keluarga
Pohon keluarga:

laki-laki;

perempuan;

pasien.

f. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Selama ini OS cenderung menutup diri dari lingkungan sosial. Ia
merasa para tetangganya tidak menyukainya, bahkan OS merasa ada
tetangganya yang mengguna-gunanya sehingga kehidupannya menjadi
berantakan dan keluarganya tidak harmonis. Ia mengatakan tidak memiliki
bukti namun ia merasakan hal-hal ganjal seperti merasa pikirannya ditarik
keluar atau pikirannya disisipi orang lain. Ia merasakan hal demikian karena
sewaktu OS kelas 2 SD, ia merasa meladeni tetangganya yang menantangnya
4

dengan membawa senjata tajam. Sejak saat itu ia merasa tetangganya tidak
menyukainya.
III.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan: OS mengenakan pakaian dari RSJ, kulit sawo matang, gigi
geligi tampak kurang bersih, cara berjalan normal, penampilan sesuai usia.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampat tidak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : tampak duduk melamun di tempat tidur
b. Selama wawancara : tampak sedih
c. Sesudah wawancara : tampak sedih
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara bicara : ragu-ragu
b. Gangguan berbicara : tidak ada
b. Alam perasaan (Emosi)
1. Suasana perasaan (mood): hipotimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus

: lambat

b. Stabilisasi

: stabil

c. Kedalaman

: dangkal

d. Skala diferensiasi

: sempit

e. Keserasian

: serasi

f. Pengendalian impuls

: baik

g. Ekspresi

: sesuai

h. Dramatisasi

: tidak ada

i. Empati

: tidak dapat dinilai

c. Gangguan persepsi
5

a. Halusinasi: auditorik (mendengar bisikan istrinya telah selingkuh)

b. Ilusi: tidak ada
c. Depersonalisasi: tidak ada
d. Derealisasi: tidak ada
d. Sensorium dan kognitif (fungsi intelektual)
1. Taraf pendidikan

: SMA

2. Pengetahuan umum

: cukup

3. Kecerdasan

: cukup

4. Konsentrasi

: kurang

5. Orientasi
a. Waktu

: baik

b. Tempat

: baik

c. Orang

: baik

6. Daya ingat
a. Tingkat
i. Jangka panjang: baik (ingat tanggal lahir)
ii. Jangka pendek: baik (ingat ditangkap oleh petugas RSJ)
iii. Segera: baik (ingat tadi pagi makan apa)
b. Gangguan: tidak ada
7. Pikiran abstraktif : tidak diperiksa
8. Visuospatial

: tidak diperiksa

9. Bakat kreatif

: tidak diperiksa

10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik

e. Proses Pikir
1.

Arus pikir
-

Produktifitas

: autistik

Kontinuitas

: koheren

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
-

Preokupasi dalam pikiran: tidak ada

Waham

: ada (curiga = meyakini bahwa keluarga dan

istrinya berbuat dzolim dan istrinya telah berselingkuh; thought

6

withdrawal = meyakini bahwa pikirannya ditarik keluar; thought

insertion = meyakini bahwa pikirannya dimasuki orang lain)
-

Obsesi

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan

pengaruh:

ada

(merasa

telah

diguna-guna

oleh

tetangganya)
f. Pengendalian Impuls
Baik
g. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial

: baik

b. Uji daya nilai

: baik

c. Daya nilai reabilitas

: baik

h. Tilikan
Derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya)
i. Reliabilitas
Baik
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Internus
1. Keadaan umum

: tak tampak sakit

2. Kesadaran

: compos mentis

3. Tensi

: 120/90

4. Nadi

: 80x/menit

5. Suhu

: 36,7o C

6. Pernapasan

: 20x/menit

7. Bentuk tubuh

: piknikus

8. Sistem kardiovaskular

: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius

: suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki

-/7

10. Sistem gastro-intestinal

: supel, BU (+) normal

11. Sistem musculoskeletal

Tonus

5/5

Udem

5/5

-/-/-

12. Sistem urogenital

: tidak dilakukan

b. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII)
N.I

:
Kanan

Kiri

Subyektif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dengan bahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapangan penglihatan

Normal (+)

Normal (+)

Melihat warna

Normal (+)

Normal (+)

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.III

Kanan

Kiri

Sela mata

1,0 cm

1,0 cm

Normal (+)

Normal (+)

Strabismus

Tidak ada (Normal)

Tidak ada (Normal)

Nystagmus

Tidak ada (Normal)

Tidak ada (Normal)

Exopthalmus

Tidak ada (Normal)

Tidak ada (Normal)

3 mm

3 mm

N.II
Tajam penglihatan

Pergerakan bulbus

Pupil :

Besar
Bentuk

Bulat

Bulat

Reflek terhadap sinar

Positif (Normal)

Positif (Normal)

Melihat kembar

Negatif (Normal)

Negatif (Normal)

Kanan

Kiri

N.IV

Pergerakan mata

Normal

Normal

Normal

Normal

Negatif (Normal)

Negatif (Normal)

N.V

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Normal

Normal

Mengunyah

Normal

Normal

Menggigit

Normal

Normal

Refleks kornea

Normal

Normal

Sensibilitas

Normal

Normal

N.VI

Kanan

Kiri

Pergerakan mata ke lateral

Normal

Normal

Sikap bulbus

Normal

Normal

Negatif (Normal)

Negatif (Normal)

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

Positif (Normal)

Positif (Normal)

Menutup mata

Positif (Normal)

Positif (Normal)

Memperlihatkan gigi

Positif (Normal)

Positif (Normal)

Bersiul

Positif (Normal)

Positif (Normal)

Perasaan lidah bag. muka

Positif (Normal)

Positif (Normal)

Kanan

Kiri

Detik arloji

Positif (Normal)

Positif (Normal)

Suara berisik

Positif (Normal)

Positif (Normal)

Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

(kebawah keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar

Melihat kembar

N.VII

N.VIII

Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Shwabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.IX

Kanan

Kiri

Perasaan lidah bag.

Belakang

Normal

Normal

Sensibilitas

Normal

Normal

Pharynx

Normal

Normal

N.X

Kanan

Kiri

Arcus pharnyx

Normal

Normal

Bicara

Normal

Normal

Menelan

Normal

Normal

Nadi

Reguler (Normal)

Reguler (Normal)

N.XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Normal

Normal

Memalingkan kepala

Normal

Normal

N.XII

Kanan

Kiri

Pergerakan lidah

Normal

Normal

Negatif (Normal)

Negatif (Normal)

Normal

Normal

Tremor lidah
Artikulasi

2. Gejala rangsang meningeal : negatif

3. Mata

: konjungktiva anemis tidak ada, sklera ikterik

tidak ada.

4. Pupil

: isokor, diameter 3 mm,

5. Oftalmoscopy

: tidak dilakukan.
10

V.

6. Motorik

: tidak ada hambatan gerak.

7. Sensibilitas

: tidak dilakukan

8. Sistem saraf vegetatif

: dalam batas normal.

9. Fungsi luhur

: dalam batas normal.

10. Gangguan khusus

: tidak ada.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Yang dianjurkan: Hematologi (Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit)

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

OS datang dibawa ke RSJ dengan keluhan marah-marah sejak 1 minggu
SMRS. Keluhan mulai timbul saat OS mulai bertengkar dengan istrinya. Selalu
curiga terhadap istri dan ayahnya. Nafsu makan berkurang, tidur kurang.
Delapan tahun SMRS pernah dirawat dengan diagnosa skizofrenia paranoid.
Kontrol teratur selama 2 tahun. Setelah itu tidak kontrol. Lima bulan SMRS
dirawat di RSJ karena marah-marah. Dirawat selama 40 hari. Baru kontrol sekali
kemudian tidak kontrol lagi.
Ditemukan adanya halusinasi auditorik, waham curiga, thought withdrawal
dan thought insertion.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa:
a. Terdapat halusinasi auditorik
b. Terdapat waham curiga, thought withdrawal, thought insertion
2. Gangguan mental non organik:
a. Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan kesadaran,
b. Tidak

ditemukan

gangguan

orientasi,

ganguan

memori

dan

ketergantungan NAPZA
c. Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan
kejiwaannya
Working Diagnosis:
F20.0 Skrizofrenia Paranoid
11

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia yaitu adanya thought

withdrawal dan insertion; halusinasi auditorik dan sebagai tambahan kriteria
skizofrenia paranoid berupa halusinasi dan waham tersebut menonjol
Diagnosis differential:
F22.0 Gangguan Waham
Dasar diagnosis : memenuhi kriteria waham sebagai satu-satunya gejala yang
menonjol dan telah menetap sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya, dan
waham bersifat khas pribadi. Diagnosis ini dapat disingkirkan karena adanya
halusinasi auditorik dan adanya riwayat gejala-gejala skizofrenia.
Aksis II: tidak ada diagnosis
Aksis III: belum ada diagnosis
Aksis IV: stressor belum dapat ditentukan
Aksis V: GAF 50-41
VIII.

Evaluasi Multiaksial
Aksis I: WD: F20.0 Skizofrenia Paranoid
DD: F2.0 Gangguan Waham
Aksis II: tidak ada diagnosis
Aksis III: belum ada diagnosis
Aksis IV: masalah dengan primary support group (keluarga)
Aksis V: GAF 50-41

IX.

PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad funtionam

: dubia ad bonam
12

Ad sanationam
X.

: dubia ad malam

DAFTAR PROBLEM
Oranobiologi

: tidak ada

Psikiatrik

: halusinasi auditorik, waham curiga, thought withdrawal,

thought insertion.
Sosial/keluarga
XI.

: masalah keluraga

TERAPI
R/ Haloperidol tab 5 mg No. CX
S 2 dd tab 1
R/ Triheksilfenidil tab 2 mg No. CX
S 2 dd tab I

Psikoterapi:

Pelatihan ketrampilan kelompok

Terapi beriorientasi keluarga

Terapi kelompok

LAMPIRAN
WAWANCARA PASIEN

Keterangan :
P : Pasien
C : Koas
13

Selasa, 2 Agustus 2016 pukul 09.00

C : Assalamualaykum Pak. Selamat pagi. Bagaimana perasaannya hari ini ?
P : Waalaykumussalam dok. Alhamdulillah baik.
C : Sudah lebih tenang Pak ? Masih marah-marah ?
P : Alhamdulillah sudah tenang.
C : Bapak, apakah bapak ingat alasan Bapak dibawa kesini ?
P : Saya dipaksa. Dijemput petugas dari RSJ ketika saya sedang menonton TV dengan anak
dan istri saya di rumah.
C : Siapa yang meminta petugas RSJ menjemput Bapak ?
P : Saya nggak mau suudzon dok
C : Bukan suudzon Pak, hanya mengira-ngira kemungkinan siapa, karena petugas RSJ
menjemput pasti ada instruksi.
P : Mungkin ayah saya dok
C : Kira-kira kenapa ayah Bapak ingin membawa Bapak kesini Pak ?
P : Itu saya juga tidak tahu dok. Emosi saya memang labil saat ada masalah.
C : Apakah Bapak marah-marah dengan keluarga ?
P : Tidak
C : Apakah Bapak sedang ada masalah dengan keluarga yang membuat emosi Bapak labil ?
P : Saya memang ada masalah dengan istri. Sifatnya privasi dok karena ini aib.
C : Apakah Bapak bersedia menceritakannya ?
P : Tidak dok. Maaf, ini aib.
Rabu, 3 Agustus 2016 pukul 10.00
C : Pagi Pak. Bagaimana keadaan hari ini ?
P : Alhamdulillah sudah lebih tenang dok
C : Bagaimana perasaan Bapak ?
P : Saya ingin pulang dok. Saya punya tanggungan anak dan istri yang harus saya nafkahi.
Kalau bisa saya rawat jalan saja.
C : Baik Pak. Mungkin nanti bisa disampaikan ke dr. Meuthia. Menurut ayah Bapak, Bapak
sedang ada masalah dengan keluarga Bapak. Apakah Bapak bersedia bercerita ?
P : Keluarga saya itu selalu mendzolimi saya dok.
C : Bagaimana bentuk kedzolimannya Pak ?
P : Bisa dari perkataan maupun perbuatan dok (waham curiga)
14

C : Apakah yang Bapak maksud keluarga yang dzolim itu orangtua dan istri ?
P : Iya.
C : Bagaimana dengan lingkungan sekitar Pak ? Tetangga ?
P : Saya rasa tetangga saya tidak menyukai saya dok. Saya duga penyebabnya sewaktu saya
kecil, saya pernah ditantang tetangga saya dengan membawa senjata tajam. Saya
meladeninya tapi dia malah tidak keluar dok. Sejak saat itu saya rasa tetangga mulai tidak
menyukai saya.
C : Apakah Bapak merasa pernah ada yang berniat jahat terhadap Bapak ?
P : Mungkin saya diguna-guna dok.
C : Apakah ada buktinya Pak ?
P : Kalau bukti nyata saya tidak ada dok. Tapi saya merasa pikiran saya seperti ditarik keluar
terkadang dok (thought withdrawal). Terkadang juga seperti dimasuki sesuatu yang
kemudian mengendalikan saya (thought insertion). Maka dari itu kehidupan saya menjadi
hancur. Baik pekerjaan maupun rumah tangga.
C : Apakah Bapak juga pernah mendengar bisikan yang mengatakan sesuatu tapi Bapak tidak
dapat melihat orang tersebut ?
P : Iya dok. Saya merasa ada yang mengatakan istri saya berbuat sesuatu tapi saya belum
akan bercerita karena saya belum ada bukti (halusinasi auditorik).

15