FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat.
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RS JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama: Ratna Setia Wati
Nim: 11-2014-115
Pembimbing: dr. Elly Ingkiriwang, SpKJ
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

: Ny. S
: 25 Januari 1985 (31 tahun)
: Perempuan
: Betawi
: Islam
: SMA (tidak tamat)
: Tuna wisma
: Pernah Menikah
: Pasar Senen

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis

: 22 Agustus 2016 pukul 13.00

Heteroanamnesis
:a. Keluhan Utama
WBS dibawa ke panti sosial sejak 1 hari setelah perawatan selama 18 hari di
RSJ dr. Soeharto Heerdjan
b. Riwayat Gangguan Sekarang
WBS dibawa ke panti sosial sejak 1 hari setelah dirawat di RS dr.
Soeharto Heerdjan selama 18 hari. WBS mengaku dibawa ke RSJ oleh petugas
satpol PP saat sedang buang air kecil di tempat umum di kawasan Pasar
Senen. WBS juga menangis di tempat umum tanpa sebab. Menurut pengakuan
1

WBS, ia menangis karena melihat sosok Imam Al Ghazali dan walisongo

(halusinasi visual). WBS mengaku kedua sosok tersebut sering muncul
setelah WBS mengkonsumsi sabu-sabu dan pada saat WBS tidak ada aktivitas
dan hilang saat WBS menggunakan zat tersebut. Sosok tersebut berpesan
kepada WBS agar WBS segera bertobat. Reaksi WBS saat mendengar hal
tersebut hanya bisa menangis. Selain melihat sosok Imam Al Ghazali dan
walisongo, WBS juga mengaku mendengar bisikan-bisikan yang seringkali
terdengar mengejeknya (halusinasi auditorik). Bisikan tersebut terdiri dari
suara laki-laki dan perempuan. Namun pada saat ini, WBS sudah tidak lagi
melihat dan mendengar hal-hal tersebut sejak berobat di RSJ dr. Soeharto
Heerdjan.
WBS selama ini tidak bekerja. Ia tinggal sendiri di kawasan Pasar
Senen.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya:

1. Gangguan psikiatrik:
Pada tahun 2007, WBS pernah dirawat di RS Budi Luhur dibawa oleh
keluarga karena berperilaku tidak wajar pasca penggunaan zat sabu-sabu.
WBS diduga mengalami gangguan psikotik akibat penggunaan zat. WBS
mengaku mengikuti program rehabilitasi selama di RS Budi Luhur.
Pada tahun 2007 WBS kembali dirawat di RS Marzuki Mahdi karena
hal yang sama karena WBS masih tetap menggunakan sabu-sabu.
Pada tahun 2015, WBS juga dirawat di RS Duren Sawit dengan
keluhan yang sama. WBS selanjutnya dirawat di RSJ dr. Soeharto
Heerdjan selama 2x pada tahun 2016 ini. WBS tidak ingat kapan
perawatan yang pertama kali.
Pasca dirawat di RSJ dr. Soeharto Heerdjan, WBS mendapatkan 4 obat
yang diminum pagi dan sore. WBS tidak ingat apa nama obat tersebut.
WBS hanya ingat warna obat tersebut : putih, biru, orange dan kuning
yang diminum pada pagi hari dan biru, orange dan kuning yang diminum
pada sore hari. Obat tersebut WBS serahkan kepada petugas panti.
2. Riwayat gangguan medik sebelumnya
Tidak diketahui
3. Riwayat Penggunaan zat psikoakftif

WBS mengaku mulai menggunakan sabu-sabu sejak tahun 2007.

Selain sabu-sabu, WBS juga menggunakan pil ecstasy. Dampak yang WBS
rasakan setelah menggunakan sabu-sabu dikatakan ia merasa bersemangat
sedangkan setelah menggunakan ecstasy, WBS merasa ingin terus
berjoged. Sejak tahun 2007, WBS terus menggunkan kedua zat tersebut
meskipun telah mengikuti program rehabilitasi di RS. Pil ecstasy WBS
gunakan sampai tahun 2013. WBS terakhir kali menggunakan sabu-sabu
pada hari raya Idul Fitri kemarin.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

2007

2015

2016

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik
WBS anak kedua dari tiga bersaudara. Lahir normal ditolong bidan.
Tidak ada riwayat kejang, epilepsy.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak : WBS anak yang ceria, suka bermain dengan
teman sebayanya.
b. Masa remaja : WBS anak yang aktif bergaul di lingkungan sekolah
maupun masyarakat.
c. Masa dewasa : WBS mudah bergaul dengan teman-temannya.
3. Riwayat pendidikan
WBS berhenti sekolah sejak kelas 1 SMK pada tahun 2007. Ia
mengaku memilih berhenti sekolah karena pengaruh teman-teman dan
mantan pacarnya.
4. Riwayat Pekerjaan
Belum diketahui
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam, mengaku sholat 5 waktu.
6. Kehidupan psikoseksual dan perkawinan
3

WBS menikah pada tahun 2008 kemudian bercerai pada tahun 2013.
WBS mengaku kehidupan pernikahannya tidak harmonis. Tidak ada
kecocokan di antara ia dan suaminya. WBS mengaku berharap bisa
dibimbing oleh suaminya kearah yang lebih baik namun apa yang ia
harapkan tidak sesuai dengan kenyataan. WBS belum dikaruniai anak dari
pernikahannya tersebut.
Sejak tahun 2007, WBS mengaku beberapa kali mengalami pelecehan
seksual oleh ayah kandungnya. Karena hal tersebut, WBS enggan kembali
pulang ke rumah orangtuanya.
e. Riwayat Keluarga
Pohon keluarga:

laki-laki;

perempuan;

WBS

f. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Tidak diketahui
III.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan: WBS tampak sesuai usianya, posturnya gemuk, berbadan
gemuk, warna kulit sawo matang. Rambut hitam panjang, berantakan,
kurang bersih, kuku tidak terawat. Kontak verbal cukup, kontak visual
baik.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampat tidak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : WBS tampak duduk di dalam barak bersama
anggota panti lainnya.
4

b. Selama wawancara : WBS duduk diam dan tenang sambil bercerita

dengan semangat terkadang menangis ketika menceritakan
keinginan WBS bertobat.
c. Sesudah wawancara : WBS kembali duduk berbaur bersama
anggota panti lainnya.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara bicara : spontan, jelas, lancar
b. Gangguan berbicara : tidak ada
b. Alam perasaan (Emosi)
1. Suasana perasaan (mood): eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus

: cepat

b. Stabilisasi

: stabil

c. Kedalaman

: dalam

d. Skala diferensiasi

: luas

e. Keserasian

: serasi

f. Pengendalian impuls

: baik

g. Ekspresi

: sesuai

h. Dramatisasi

: tidak ada

i. Empati

: belum dinilai

c. Gangguan persepsi
a. Halusinasi: visual (melihat Imam Al Ghazali dan walisongo), auditorik
(mendengar suara-suara yang mengejeknya)
b. Ilusi: tidak ada
c. Depersonalisasi: tidak ada
d. Derealisasi: tidak ada
d. Sensorium dan kognitif (fungsi intelektual)
1. Taraf pendidikan

: SMK

2. Pengetahuan umum

: cukup
5

3. Kecerdasan

: cukup

4. Konsentrasi

: cukup

5. Orientasi
a. Waktu

: baik

b. Tempat

: baik

c. Orang

: baik

6. Daya ingat
a. Tingkat
i. Jangka panjang: baik (ingat tanggal lahir)
ii. Jangka pendek: baik (ingat menu sarapan tadi pagi)
iii. Segera: baik (dapat mengulang deretan angka yang
pemeriksa sebutkan)
b. Gangguan: tidak ada
7. Pikiran abstraktif : baik
8. Visuospatial

: baik

9. Bakat kreatif

: tidak diperiksa

10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik

e. Proses Pikir
1.

Arus pikir
-

Produktifitas

: autistik

Kontinuitas

: koheren

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
-

Preokupasi dalam pikiran: tidak ada

Waham

: tidak ada

Obsesi

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh: tidak ada

f. Pengendalian Impuls
Baik
g. Daya Nilai
6

a. Daya nilai sosial

: baik

b. Uji daya nilai

: baik

c. Daya nilai reabilitas

: baik

h. Tilikan
Tilikan derajat 5 (menyadari penyakitnya dan faktor yang berhubungan
dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya)
i. Reliabilitas
Baik
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Internus
1. Keadaan umum

: tak tampak sakit

2. Kesadaran

: compos mentis

3. Tensi

: 120/90

4. Nadi

: 80x/menit

5. Suhu

: 36,7o C

6. Pernapasan

: 20x/menit

7. Sistem kardiovaskular

: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

8. Sistem respiratorius

: suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki

-/9. Sistem gastro-intestinal

: supel, BU (+) normal

10. Sistem musculoskeletal

Tonus

5/5

Udem

5/5
11. Sistem urogenital

-/-/-

: dalam batas normal

b. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII)

: dalam batas normal

2. Gejala rangsang meningeal : negatif

3. Mata

: konjungktiva anemis tidak ada, sklera ikterik

tidak ada.
7

V.

4. Pupil

: isokor, diameter 3 mm,

5. Oftalmoscopy

: tidak dilakukan.

6. Motorik

: tidak ada hambatan gerak.

7. Sensibilitas

: dalam batas normal.

8. Sistem saraf vegetatif

: dalam batas normal.

9. Fungsi luhur

: dalam batas normal.

10. Gangguan khusus

: tidak ada.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS Ny. S, 31 tahun dibawa ke panti sosial pasca perawatan di RSJ dr.
Soeharto Heerdjan dengan keluhan menangis tanpa sebab. WBS mengaku melihat
sosok Imam Al Ghazali dan walisongo yang menyuruhnya bertobat dan
mendengar bisikan yang mengejeknya. WBS telah menggunakan sabu-sabu sejak
tahun 2007 hingga sekarang dan ecstasy sejak tahun 2007 hingga tahun 2013.
Pemeriksaan status mental ditemukan adanya gangguan persepsi berupa
halusinasi visual dan auditorik.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa:
a. Terdapat gejala kejiwaan berupa halusinasi visual dan auditorik
b. Tidak terdapat distress
c. Terdapat hendaya
2. Gangguan mental organik:
a. Terdapat faktor organik spesifik berupa penggunaan zat
Working Diagnosis:
F1x.5 Gangguan Psikotik Akibat Penggunaan Zat (sabu-sabu)
Dasar diagnosis : memenuhi kriteria gangguan psikotik berupa 1) gangguan
psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah penggunaan zat psikoaktif
8

(biasanya dalam waktu 48 jam), bukan manifestasi dari keadaan putus zat
dengan delirium.
Diagnosis differential:
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Dasar diagnosis : memenuhi kriteria umum skizofrenia dan memenuhi kriteria
tambahan sebagai skizofrenia paranoid berupa gejala halusinasi auditorik yang
menonjol; gejala-gejala tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan. Namun diagnosis tersebut dapat disingkirkan karena ditemukan
adanya faktor organic spesifik yang diduga berhubungan dengan sindrom
mental yang WBS alami.
Aksis II: tidak ada diagnosis
Aksis III: belum ada diagnosis
Aksis IV: stressor keluarga, perkawinan dan sosial
Aksis V: GAF 90 81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian yang biasa)
VIII.

Evaluasi Multiaksial
Aksis I: WD: F 1x.5 Gangguan psikotik
DD: F 20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II: tidak ada diagnosis
Aksis III: belum ada diagnosis
Aksis IV: stressor keluarga, perkawinan dan sosial
Aksis V: GAF 90 81

IX.

PROGNOSIS
9

X.

XI.

Ad vitam

: bonam

Ad funtionam

: bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

DAFTAR PROBLEM
Orgnobiologi

: penggunaan zat

Psikiatrik

: halusinasi auditorik, halusinasi visual

Sosial/keluarga

: masalah keluarga, perkawinan dan sosial

TERAPI
R/ Haloperidol tab 1,5 mg No. CX
S 3 dd tab I
------------------------------------------------(paraf)
Pro : Ny. S
Usia : 31 tahun
Psikoterapi:

Cognitive Behavioral Therapy

10