CASO CLINCO
Trabajo presentado en cumplimiento parcial de los requisitos
del Curso de Internado y Supervisin II.
CENTRO DE INTERNADO:
Hospital Nivel I Jorge Voto Bernales Corpancho
Essalud - Lima
SUPERVISOR:
PS. Cesar Augusto Talledo Silva
PRESENTADO POR:
Kelly Evelyn Umpiri Calla
PRESENTACION
servicio de
del esfuerzo,
Para el
diagnostico se
utiliz
la
Clasificacin
Internacional
de
NDICE
PRESENTACION........................................................................................................... 2
NDICE........................................................................................................................... 3
MARCO TEORICO........................................................................................................ 4
ANTECEDENTES HISTRICOS.............................................................................10
DEFINICION DE TERMINOS PSICOLOGICOS.......................................................13
CASO CLNICO........................................................................................................... 15
ANAMNESIS............................................................................................................ 15
EXAMEN MENTAL...................................................................................................21
INFORME PSICOMTRICO....................................................................................23
INFORME PSICOLGICO.......................................................................................27
PROGRAMA DE INTERVENCION.............................................................................30
BIBLIOGRAFA............................................................................................................36
ANEXOS...................................................................................................................... 37
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES HISTRICOS
Conducta
Segn la definicin del diccionario de la Real Academia Espaola. (2000). La
conducta es el conjunto de comportamientos visibles que originamos las
personas; las acciones y reacciones a travs de las cuales interactuamos con
los dems y con el medio ambiente que nos rodea. (p.410)
Daz (2010) La conducta por su relevancia en el mbito educativo y su carcter
modulador de las funciones cerebrales, del procesamiento de la informacin y
de las experiencias, se detecta en factores como: Habilidades y destrezas
adquiridas, valores, normas y actitudes. Estas siempre ocurren en un contexto.
(p.1).
Segn Watson tomado de Muoz (2010) afirma que la conducta siempre se
compone de movimientos musculares y secreciones glandulares, es decir, que
puede interpretarse como un conjunto de procesos fsico-qumicos. A todo
estimulo le sigue una respuesta de modo que entre ambos pueden
establecerse relaciones. (p.5)
Comportamiento
Para Greciano (diciembre, 2001) menciona lo dicho por Watson (1924), segn
la cual la conducta es lo que el organismo hace o dice tanto interna como
externamente. (p.2).
CASO CLNICO
ANAMNESIS
I.
II.
DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres
Edad
: 17 aos
Estado Civil
: Soltera
Fecha de Nacimiento
: 23/12/1998
Grado de instruccin
: Secundaria Completa
Domicilio
Lugar de Procedencia
: Lima
Informantes
: Directo
Fecha de evaluacin
: 15/04/16
Examinador
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente adolescente viene a consulta para apoyo psicolgico debido a que tiene
problemas en casa. Refiere: Desde nia tuve maltrato fsico y psicolgico por
parte de mi padre, pero en la actualidad son de mi hermano. Adems manifiesta
no sentirse contenta consigo misma, y que hace un ao tuvo una fuerte depresin.
As mismo la madre refiere que Rub es una chica Caprichosa, siempre quiere
salirse con su gusto, cuando le ordeno algo no hace caso y no me ayuda en
nada, me pide cosas y no para de exigirme hasta que se las doy.
III.
PROBLEMA ACTUAL
La paciente refiere que desde su niez en casa siempre hubo maltrato familiar
por parte de su pap, que posteriormente ocasiono una fuerte pelea entre su
hermano y su padre, termino en un caos y desorden el rol que se cumpla en la
familia. El hermano empez a tomar la posicin de tener el control de su hogar y
de su familia, el empez a golpear a su mam y a ella.
Tuvo una fuerte depresin hace un ao atrs y teme volver a pasar lo mismo, as
mismo refiere tambin tener problemas con respecto a su identidad sexual,
quiero definir mi sexualidad, me gustan las chicas pero nose. Actualmente
manifiesta sentirse bien en su estado de nimo, an no ha decidido qu carrera
desea estudiar y no se siente segura acerca de su figura quiero mejorar mi
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HISTORIA PERSONAL
Infancia y niez
La paciente define haber sido una nia temerosa, tranquila, respetuosa y
obediente; con respecto al periodo de embarazo de su madre comenta: mi pap
no tena mucho tiempo para mi mam, por eso ella se senta mal. Su concepcin
no fue planificada. Posee poca informacin sobre su desarrollo psicomotor y
psicosomtico, sin embargo refiere que recuerda que de nia tartamudeo hasta
los seis aos y luego hablo normal, constantemente se coma las uas y sus
principales temores eran hacia su padre y a los insectos.
Los recuerdos de su niez estn referidos al maltrato que recibi de su padre, la
mala relacin conyugal que llevaban sus padres (Infidelidades, peleas, violencia
fsica, problemas econmicos), la vulnerabilidad de su mam ante estas
situaciones y la relacin hostil que llevaba con su hermano mayor.
Adolescencia
La evaluada refiere que cuando ella tena 12 aos, su hermano y su pap llegaron
a tener una fuerte discusin que termino en un accidente ya que su hermano
haba insertado un cuchillo en defensa a su padre. Estaban peleando yo estaba
en mi cuarto, como siempre discuten no le tome importancia, ya cuando baje mi
papa segua defendindose pero el piso estaba lleno de sangre, mi mam llamo al
hospital y se llevaron de emergencia a mi pap; despus de eso a mi hermano lo
denunciaron pero mi mam pago para que ya no hagan investigaciones. Refiere
que despus de esa discusin su pap regreso a vivir a su casa pero que tena
constantes miedos porque pensaba que nosotros le podamos hacer algo, se
aisl, ya no nos pegaba, pero ah ya mi hermano se convirti en el hombre de la
casa, l era el que nos golpeaba a m y a mi mam, pero a pesar de todo ella
nunca hizo nada por arreglar esa situacin. Actualmente ya no recibe maltrato en
su hogar. Si mi hermano me pega sabe que puedo denunciarlo.
En el colegio tena amigas y amigos, se llevaba bien con ellos. Estudio en un
colegio donde constantemente la cambiaban de local y menciona haber sido
vctima de bullying, mis compaeros me molestaban porque yo haba subido de
peso y me hice cortar el cabello, me decan hermano, amigo, hombre. Eso hizo
que ella en quinto ao haya dejado de asistir al colegio durante un mes
aproximadamente, pero despus regrese y empec a hacer todas mis tareas y
trabajos para no repetir de ao.
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V.
EDUCACION O ESCOLARIDAD
La paciente refiere que fue al colegio a los 5 aos, no recuerda quien le
acompao, pero que le fue fcil adaptarse, tena amigos y no tena dificultades
para ir.
La educacin primaria la realiz sin problemas escolares, en la secundaria fue
vctima de Bullying; su promedio de notas era un promedio de 14-15. Dentro de
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sus aptitudes estudiantiles tiene como puntos fuertes su rpido aprendizaje por
medios visuales, le agradan las exposiciones, y sus puntos dbiles son que no le
es fcil memorizar, y si algn tema no es de su inters no tiene la intencin de
aprenderlo.
VI.
TRABAJO:
La paciente nunca ha tenido un trabajo, sin embargo refiere que le gustara
trabajar para ya no depender mucho de su mam y comprarse las cosas que le
agradan.
VII.
CAMBIOS DE RESIDENCIA:
La paciente naci en Lima vive en la casa de su pap junto con su hermano, su
mam y a veces su pap se queda en casa. No tuvo cambios de residencia.
VIII.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
Entre los antecedentes de su familia, refiere no saber acerca de las enfermedades
que su padre presente.
Con respecto a su madre menciona que tiene diabetes e hgado graso.
En cuanto a su salud refiere que cuando era nia a la edad de los doce aos le
di tuberculosis, siguiendo un tratamiento de seis meses del cual se recuper sin
consecuencias y posterior a ello le dio anemia severa tena la piel seca, estaba
plida, baje de peso, me senta cansada. Actualmente refiere que tambin le da
la enfermedad pero que no es tan grave y se recupera rpido.
Tuvo un cuadro depresivo a los 15 aos, recibi tratamiento psiquitrico
IX.
VIDA SEXUAL:
Con respecto a su vida sexual Rubi refiere no haber recibido instruccin sexual en
casa. Sus primeros conocimientos sobre sexo los tuvo cuando ella tena 11 aos,
fue en el colegio, mis compaeros llevaron pornografa y miramos entre cuatro o
cinco compaeros.
Tuvo su menarquia a los 11 aos, refiere haber estado informada de estos
funcin del otro por as decirlo; supongo que yo les daba algo que ellas
necesitaban, no se talvez ms atencin. Menciona tambin que en sus
HABITOS E INTERESES
Rub menciona que sus principales hobbies y actividades actuales son de
escuchar msica y leer. Sigue cursos de ingls, guitarra y oratoria. En su tiempo
libre suele dormir o mirar televisin tiene preferencia por los programas de cocina,
le gustan las pelculas de drama porque reflejan la realidad.
En cuanto a la religin refiere ser catlica.
Con respecto a sus hbitos de sueo, refiere que tiene el sueo tranquilo, y su
apetito es normal.
XI.
HISTORIA FAMILIAR
Rub naci en Lima, es la segunda hija de sus padres.
mentiroso.
La madre Irma tiene 56 aos de edad, es comerciante vende huevos, refiere
tener una muy buena relacin con ella, yo le cuento todo, el carcter de mi
Dinmica familiar:
Rub refiere haber vivido siempre con sus papas, sin embargo el ambiente en el
que vivi siempre fue hostil, tenso y triste debido a que tuvo que presenciar y ser
vctima de constantes maltratos tanto fsicos como psicolgicos por parte de su
padre y su hermano, hacia ella y a su madre, as mismo presencio la infidelidad de
su padre en su propio hogar con la esposa de su to a la que tambin maltrataba.
Refiere que con la nica persona de su familia con la que mantiene comunicacin
es con su mam, Tengo mucha confianza con ella, le cuento todo, y con
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EXAMEN MENTAL
Observacin de Conducta.
Rub durante la primera entrevista se muestra tranquila, tiene un tono de voz
adecuado y entendible se muestra colaboradora en la entrevista, hace
preguntas y muestra congruencia entre sus pensamientos, acciones y
emociones.
2. ORIENTACION:
La persona conoce en qu lugar se encuentra y en qu momento, est
orientado en tiempo, lugar y persona.
3. CONCIENCIA:
Tras la evaluacin la examinada se encuentra en conciencia vigilante, lucida en
estado de plena alerta que corresponde a la persona normal. Es capaz de
mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas
simples que se le formulan.
4. ATENCION:
Es capaz de concentrarse en el tema que se est tratando, responde las
indicaciones consignadas.
5. LENGUAJE:
La examinada comprende y responde con facilidad y coherencia a las
preguntas, no presenta dificultades al expresarse; hay fluidez en el lenguaje.
6. PENSAMIENTO:
El curso y contenido del pensamiento es adecuado, hay organizacin de sus
pensamientos, coherencia del habla; de tal manera que se logra comprender lo
que la paciente desea plantear.
7. AFECTIVIDAD:
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INFORME PSICOMTRICO
DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres
Edad
: 17 aos
Estado Civil
: Soltera
Fecha de Nacimiento
: 23/12/1998
Grado de instruccin
: Secundaria Completa
Domicilio
Lugar de Procedencia
: Lima
Informantes
: Directo
Fecha de evaluacin
Examinador
II
MOTIVO DE CONSULTA
Evaluacin psicomtrica
III
METODOS Y TECNICAS
Observacin, entrevista, evaluacin psicomtrica y proyectiva.
IV
PRUEBAS APLICADAS
Test de Inteligencia No Verbal TONI-2
Inventario Multifsico de Personalidad de Minesota Mmpi Mini-Mult 82
Test de la Figura Humana de Karen Machover
Escala de Autoevaluacin para la Depresin de Zung
Test de Autoestima Juventud - Essalud.
Escala de Estrs - Essalud
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RESULTADOS CUANTITATIVOS:
Puntaje Directo
Percentil
Puntaje CI
21
26
90
Escala de
Depresin
de Zung
Puntaje Total
ndice EAMD
43
54
Escala de
Estrs
Escala de
Autoestima
Juventud
Promedio
Con Desorden
Emocional
Puntaje Total
Estrs
53
leve
Puntaje Total
Autoestima Baja
9
Escala L
Mini - Mult
82
Categora:
48
Escala F
78
Escala K
34
Escalas
Puntuaciones Altas
Esquizofrenia
88
80
79
75
Desviacin psicoptica
Paranoia
Psicastenia
VI
RESULTADOS CUALITATIVOS
Tras medir inteligencia se obtiene que en la evaluada la capacidad para la
resolucin de problemas es media-promedio, logrando como resultado un CI
de 90, lo que indica que presenta un desarrollo intelectual adecuado para su
edad, tiene un conocimiento general de conceptos bsicos y la capacidad de
15
PSICASTENIA (7):
responsabilidad
autocrtica.
El
perfeccionamiento,
Preocupacin
por
los
el
orden,
problemas
la
ms
VII
RESUMEN:
Del resultado de las pruebas evaluadas se puede observar que en la actualidad
la paciente:
16
cabeza.
La autoestima de la evaluada es baja, no tiene una adecuada valoracin
de s misma que involucra reas personales, familiares y sociales, hay
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INFORME PSICOLGICO
I.
DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres : Asto Salvador Mara Luisa Rubi
Edad
: 17 aos
Estado Civil
: Soltera
Fecha de Nacimiento : 23/12/1998
Grado de instruccin : Secundaria Completa
Domicilio
: Calle Ro Vilcanota 172. Coop. 27 de Abril - Ate
Lugar de Procedencia : Lima
Informantes
: Madre - Directo
Fecha de evaluacin : Junio 2016
Examinador
: Interna de Psicologa Kelly Evelyn Umpiri Calla
II.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente adolescente refiere: Desde nia tuve maltrato fsico y psicolgico por
parte de mi padre, pero en la actualidad son de mi hermano. Adems manifiesta
no sentirse contenta consigo misma, y que hace un ao tuvo un cuadro
depresivo.
As mismo la madre refiere que Rub es una chica Caprichosa, siempre quiere
salirse con su gusto, cuando le ordeno algo no hace caso y no me ayuda en
nada, me pide cosas y no para de exigirme hasta que se las doy.
III.
OBSERVACIONES GENERALES
Descripcin Fsica:
Rub es de tez triguea, tiene el pelo corto y de color rubio; su estatura es de
1.58 aproximadamente, de contextura delgada, fsicamente aparenta su
edad cronolgica, tiene la marcha normal. Lleva una vestimenta de estilo
varonil: zapatillas, jean, polo, camisa. Hay buen alio y aseo personal.
Observacin de Conducta:
Rub tiene un tono de voz adecuado y entendible se muestra colaboradora,
receptiva y amable, hay expresividad congruente entre sus pensamientos,
acciones y emociones.
IV.
V.
RESULTADOS
En la examinada, no hay alteraciones en sus funciones mentales.
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DIAGNOSTICO NOSOGRFICO:
F92.0 Trastornos disocial depresivo
F66.0 Trastorno de la maduracin sexual
Z60.1 Situaciones familiares atpicas
VII.
DIAGNSTICO MULTIAXIAL:
Eje I:
Trastorno Clnico:
Trastornos disociales y de las emociones mixtos F92.0
Trastorno de la maduracin sexual F64.8
Situaciones familiares atpicas Z60.1
Eje 2:
Trastornos de la Personalidad
Eje 3: Enfermedad Mdica: Anemia (D50.0)
Eje 4:
Problemas Psicosociales: Problemas relativos al grupo primario de
Eje 5:
VIII.
apoyo
Evaluacin de la Actividad Global: 70 (actual)
PRONOSTICO
Favorable
19
IX.
RECOMENDACIONES
Se recomienda seguir un programa de ayuda con personal especializado en el
rea, para que la paciente realice una terapia que incluyen tcnicas cognitivas de
cambio del contenido del pensamiento, tcnicas conductuales, tcnicas de
relajacin, y tcnicas de psicoeducacin, para cambiar los comportamientos de
la paciente. El tratamiento debe de estar dirigido directamente para aumentar y
fortalecer su autoestima.
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BIBLIOGRAFA
de
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